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普通外科學(xué):第一節(jié) 結(jié)腸癌

一、病理(一)大體形態(tài)分型(圖2-87)1.腫塊型結(jié)腸癌 2.浸潤型結(jié)腸癌 3.潰瘍型結(jié)腸癌圖2-87 結(jié)腸腫瘤大體型態(tài)分型1.腫塊型(菜花型、軟癌) 腫瘤向腸腔內(nèi)生長、瘤體較大,呈半球狀或球狀隆起,易潰爛出血并繼發(fā)感染、壞死。該型多數(shù)分化較高,侵潤性小,生長較慢,好…

一、病理

(一)大體形態(tài)分型(圖2-87)

1.腫塊型結(jié)腸癌 2.浸潤型結(jié)腸癌 3.潰瘍型結(jié)腸癌

圖2-87 結(jié)腸腫瘤大體型態(tài)分型

1.腫塊型(菜花型、軟癌) 腫瘤向腸腔內(nèi)生長、瘤體較大,呈半球狀或球狀隆起,易潰爛出血并繼發(fā)感染、壞死。該型多數(shù)分化較高,侵潤性小,生長較慢,好發(fā)于右半結(jié)腸。

2.侵潤型(縮窄型、硬癌) 腫瘤環(huán)繞腸壁侵潤,有顯著的纖維組織反應(yīng),沿粘膜下生長,質(zhì)地較硬,易引起腸腔狹窄和梗阻。該型細(xì)胞分化程度較低,惡性程度高,出現(xiàn)轉(zhuǎn)移早。好發(fā)右半結(jié)腸以遠(yuǎn)的大腸。

3.潰瘍型 腫瘤向腸壁深層生長并向腸壁外侵潤,早期即可出現(xiàn)潰瘍,邊緣隆起,底部深陷,易發(fā)生出血、感染,并易穿透腸壁。細(xì)胞分化程度低,轉(zhuǎn)移早。是結(jié)腸癌中最常見的類型,好發(fā)于左半結(jié)腸、直腸。

(二)組織學(xué)分型

1.腺癌 大多數(shù)結(jié)腸癌是腺癌,約占四分之三,腺癌細(xì)胞可辨認(rèn),排列成腺管狀或腺泡狀,按其分化程度可分為三級,Ⅲ級分化最差,細(xì)胞排列為片狀或索條狀。

2.粘液癌 癌細(xì)胞分泌粘液,在細(xì)胞內(nèi)可將細(xì)胞核擠到一邊(狀似戒指,有稱作印戒細(xì)胞癌),在細(xì)胞外可見間質(zhì)內(nèi)有粘液以及纖維組織反應(yīng),癌細(xì)胞在片狀粘液中似小島狀。分化低,予后較腺癌差。

3.未分化癌 癌細(xì)胞小,形狀與排列不規(guī)則,易侵入小血管及淋巴管,侵潤明顯。分化很低,予后最差。

(三)臨床分期

Ⅰ期(Dukes A期):癌局限于腸壁內(nèi)

A0期:癌局限于粘膜

A1期:癌局限于粘膜下層

A2期:癌侵及腸壁肌層未穿透漿膜

Ⅱ期(Dukes B期):癌侵潤至腸壁外

Ⅲ期(Dukes C期):伴有淋巴腺轉(zhuǎn)移

C1期:近處淋巴轉(zhuǎn)移(腸旁)

C2期:遠(yuǎn)處淋巴轉(zhuǎn)移(系膜)

Ⅳ期(Dukes D期):已有遠(yuǎn)臟轉(zhuǎn)移

(四)擴(kuò)散轉(zhuǎn)移

1.大腸癌擴(kuò)散的特點(diǎn) 一般沿腸管橫軸呈環(huán)狀侵潤,并向腸壁深層發(fā)展,沿縱軸上下擴(kuò)散較慢,且累及腸段一般不超過10公分。癌侵及漿膜后,常與周圍組織、鄰近臟器及腹膜粘連。

2.結(jié)腸癌的淋巴轉(zhuǎn)移 淋巴轉(zhuǎn)移一般依下列順序由近而遠(yuǎn)擴(kuò)散,但也有不依順序的跨越轉(zhuǎn)移。

(1)結(jié)腸淋巴結(jié) 位腸壁脂肪垂內(nèi)。

(2)結(jié)腸旁淋巴結(jié) 位鄰近結(jié)腸壁的系膜內(nèi)。

(3)系膜血管淋巴結(jié) 位結(jié)腸系膜中部的血管旁,也叫中間淋巴結(jié)組。

(4)系膜根部淋巴結(jié) 位結(jié)腸系膜根部。

癌腫侵入腸壁肌層后淋巴轉(zhuǎn)移的機(jī)率增多,如漿膜下淋巴管受侵,則淋巴轉(zhuǎn)移機(jī)會(huì)更大。

3.血行轉(zhuǎn)移 一般癌細(xì)胞或癌栓子沿門靜脈系統(tǒng)先達(dá)肝臟,后到肺、腦、骨等其它組織臟器。血行轉(zhuǎn)移一般是癌腫侵犯至毛細(xì)血管小靜脈內(nèi),但也有由于體檢時(shí)按壓瘤塊、手術(shù)時(shí)擠壓瘤體所致,甚至梗阻時(shí)的強(qiáng)烈蠕動(dòng)皆可促使癌細(xì)胞進(jìn)入血行。

4.侵潤與種植 癌腫可直接侵潤周圍組織與臟器。癌細(xì)胞脫落在腸腔內(nèi),可種植到別處粘膜上,脫落在腹腔內(nèi),可種植在腹膜上,轉(zhuǎn)移灶呈結(jié)節(jié)狀或粟粒狀,白色或灰白色,質(zhì)硬。播散全腹腔者,可引起癌性腹膜炎,出現(xiàn)腹水等。

二、臨床表現(xiàn)

(一)早期癥狀

最早期可有腹脹、不適、消化不良樣癥狀,而后出現(xiàn)排便習(xí)慣的改變,如便次增多,腹瀉便秘,便前腹痛。稍后即可有粘液便或粘液膿性血便。

(二)中毒癥狀 由于腫瘤潰爛失血和毒素吸收,?蓪(dǎo)致病人出現(xiàn)貧血、低熱、乏力、消瘦、浮腫等表現(xiàn),其中尤以貧血、消瘦為著。

(三)腸梗阻表現(xiàn) 為不全性或完全性低位腸梗阻癥狀,如腹脹,腹痛(脹痛或絞痛),便秘或便閉。體檢可見腹隆、腸型、局部有壓痛,并可聞及亢強(qiáng)的腸鳴音。

(四)腹部包塊 為瘤體或與網(wǎng)膜、周圍組織侵潤粘結(jié)的腫塊,質(zhì)硬,形體不規(guī)則,有的可隨腸管有一定的活動(dòng)度,晚期時(shí)腫瘤侵潤較甚,腫塊可固定。

(五)晚期表現(xiàn) 有黃疸、腹水、浮腫等肝轉(zhuǎn)移征象,以及惡病質(zhì),直腸前凹腫塊,鎖骨上淋巴結(jié)腫大等腫瘤遠(yuǎn)處擴(kuò)散轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)。

左半與右半結(jié)腸癌腫,由于二者在生理、解剖及病理方面的差異,其臨床特點(diǎn)也表現(xiàn)不同。

右半結(jié)腸癌 右半結(jié)腸腸腔較寬大,糞便在此較稀,結(jié)腸血運(yùn)及淋巴豐富,吸收能力強(qiáng),癌腫多為軟癌,易潰爛、壞死致出血感染,故臨床表現(xiàn)以中毒癥狀為主。但在病情加重時(shí)也可出現(xiàn)腸梗阻表現(xiàn)。

左半結(jié)腸癌 左f1411.cn/yaoshi/半結(jié)腸腸腔相對狹小,糞便至此已粘稠成形,且該部多為侵潤型癌,腸腔常為環(huán)狀狹窄,故臨床上較早出現(xiàn)腸梗阻癥狀,有的甚至可出現(xiàn)急性梗阻。中毒癥狀表現(xiàn)輕,出現(xiàn)晚。

三、診斷

結(jié)腸癌的早期癥狀多不為病人注意,就醫(yī)時(shí)也常以“痢疾”、“腸炎”等病處理,一旦出現(xiàn)中毒癥狀或梗阻癥狀以及觸及腹塊時(shí)已非早期,因此,如果病人出現(xiàn)貧血、消瘦、大便潛血陽性以及前述早期癥狀時(shí),需作進(jìn)一步檢查。

(一)X線檢查 包括全消化道鋇餐檢查及鋇灌腸檢查。對結(jié)腸腫瘤病人以后者為宜。其病變征象最初可出現(xiàn)腸壁僵硬、粘膜破壞,隨之可見恒定的充盈缺損、腸管腔狹窄等。對較小病灶的發(fā)現(xiàn)還可腸腔注氣作鋇氣雙重對比造影檢查效果更佳。

對有結(jié)腸梗阻癥狀的病人,不宜做全消化道鋇餐檢查,因鋇劑在結(jié)腸內(nèi)干結(jié)后排出困難,可加重梗阻。

(二)結(jié)腸鏡檢查

乙狀結(jié)腸鏡 直筒式,最長30公分,檢查方便,可直視下活檢,適合乙狀結(jié)腸以下的病變。

纖維結(jié)腸鏡 長120~180公分,可以彎曲,可以觀察全結(jié)腸,能作電切,電凝及活檢,可發(fā)現(xiàn)早期病變。當(dāng)前述檢查難以確診時(shí)可作此項(xiàng)檢查。

(三)B型超聲掃描、CT掃描檢查 均不能直接診斷結(jié)腸癌,但對癌腫的部位,大小以及與周圍組織的關(guān)系,淋巴及肝轉(zhuǎn)移的判定有一定價(jià)值。

(四)血清癌胚抗原(CEA) 對結(jié)腸癌無特異性,其陽性率不肯定。值高時(shí)常與腫瘤增大有關(guān),結(jié)腸腫瘤徹底切除后月余可恢復(fù)到正常值,復(fù)發(fā)前數(shù)周可以升高故對判定預(yù)后意義較大。

四、鑒別診斷

(一)結(jié)腸良性腫物 病程較長,癥狀較輕,X線表現(xiàn)為局部充盈缺損,形態(tài)規(guī)則,表面光滑,邊緣銳利,腸腔不狹窄,未受累的結(jié)腸袋完整。

(二)結(jié)腸炎性疾患(包括結(jié)核、血吸蟲病肉芽腫、潰瘍性結(jié)腸炎、痢疾等) 腸道炎癥性病變病史方面各有其特點(diǎn),大便鏡檢都可能有其特殊發(fā)現(xiàn),如蟲卵、吞噬細(xì)胞等,痢疾可培養(yǎng)出致病菌。X線檢查病變受累腸管較長,而癌腫一般很少超過10公分。腸鏡檢查及病理組織學(xué)檢查也不同,可進(jìn)一步確診。

(三)其它 結(jié)腸痙攣:X線檢查為小段腸腔狹窄,為可復(fù)性。闌尾膿腫;有腹部包塊,但X線檢查包塊位腸外,病人有闌尾炎病史。

五、治療

手術(shù)切除仍然是目前的主要治療方法,并可輔以化療,免疫治療、中藥以及其它支持治療。

(一)手術(shù)治療

1.術(shù)前準(zhǔn)備 除常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備外,結(jié)腸手術(shù)必須要做好腸道準(zhǔn)備包括①清潔腸道:手術(shù)前二天進(jìn)少渣或無渣飲食;術(shù)前1~2天服緩瀉劑,若有便秘或不全腸梗阻者酌情提前幾天用藥;清潔灌腸,根據(jù)有無排便困難可于術(shù)前一日或數(shù)日進(jìn)行。②腸道消毒:殺滅腸道內(nèi)致病菌,尤其是常見的厭氧菌如脆弱擬桿菌等,以及革蘭氏陰性需氧桿菌。其藥物前者主要是應(yīng)用甲硝唑(滅滴靈),后者可用磺胺類藥物,新霉素、紅霉素、卡那霉素等。腸道準(zhǔn)備充分,可減少術(shù)中污染,減少感染有利愈合。

目前國內(nèi)外一些醫(yī)院有采取全腸道灌洗方法作腸道準(zhǔn)備,方法是由胃管滴注或口服特殊配制的灌洗液(含一定濃度的電解質(zhì)及腸道消毒劑,保持一定的滲壓),用量4~8升,蹲坐于排便裝置上?赏瑫r(shí)達(dá)腸道清潔和消毒的目的。

2.手術(shù)方法

(1)右半結(jié)腸切除術(shù)(圖2-88)適用于盲腸、升結(jié)腸及結(jié)腸肝曲部的癌腫。切除范圍:回腸末端15~20公分、盲腸、升結(jié)腸及橫結(jié)腸的右半,連同所屬系膜及淋巴結(jié)。肝曲的癌腫尚需切除橫結(jié)腸大部及胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈組的淋巴結(jié)。切除后作回、結(jié)腸端端吻合或端側(cè)吻合(縫閉結(jié)腸斷端)。

右半結(jié)腸癌切除術(shù)保留結(jié)腸中動(dòng)脈 右半結(jié)腸癌切除術(shù)切除結(jié)腸中動(dòng)脈

圖2-88 右半結(jié)腸癌切除術(shù)

(2)左半結(jié)腸切除術(shù)(圖2-89) 適用于降結(jié)腸、結(jié)腸脾曲部癌腫。切除范圍:橫結(jié)腸左半、降結(jié)腸、部分或全部乙狀結(jié)腸,連同所屬系膜及淋巴結(jié)。切除后結(jié)腸與結(jié)腸或結(jié)腸與直腸端端吻合。

圖2-89 左半結(jié)腸癌切除術(shù)

(3)橫結(jié)腸切除術(shù)(圖2-90) 適用于橫結(jié)腸癌腫。切除范圍:橫結(jié)腸及其肝曲、脾曲。切除后作升、降結(jié)腸端端吻合。若吻合張力過大,可加做右半結(jié)腸切除,作回、結(jié)腸吻合。

圖2-90 橫結(jié)腸癌切除術(shù)

(4)乙狀結(jié)腸癌腫的根治切除(圖2-91) 根據(jù)癌腫的具體部位,除切除乙狀結(jié)腸外,或做降結(jié)腸切除或部分直腸切除。作結(jié)腸結(jié)腸或結(jié)腸直腸吻合。

圖2-91 乙狀結(jié)腸癌切除術(shù)

(5)伴有腸梗阻病人的手術(shù)原則 術(shù)前作腸道準(zhǔn)備后如腸內(nèi)容物明顯減少,病人情況允許,可作一期切除吻合,但術(shù)中要采取保護(hù)措施,盡量減少污染。如腸道充盈,病人情況差,可先作腫瘤近側(cè)的結(jié)腸造口術(shù),待病人情況好轉(zhuǎn)后再行二期根治性切除術(shù)。

(6)不能作根治術(shù)的手術(shù)原則 腫瘤局部侵潤廣泛,或與周圍組織、臟器固定不能切除時(shí),若腸管已梗阻或不久可能梗阻,可用腫瘤遠(yuǎn)側(cè)與近側(cè)的短路手術(shù),也可作結(jié)腸造口術(shù)。如果有遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移而局部腫瘤尚允許切除時(shí),可用局部姑息切除,以解除梗阻、慢性失血、感染中毒等癥狀。

3.術(shù)中注意事項(xiàng)

(1)開腹后探查腫瘤時(shí)宜輕,勿擠壓。

(2)切除時(shí)首先阻斷腫瘤系膜根部血管,防止擠壓血行轉(zhuǎn)移。并由系膜根向腸管游離。

(3)在擬切斷腸管處用布帶阻斷腸管,減少癌細(xì)胞腸管內(nèi)種植轉(zhuǎn)移。有人主張?jiān)谧钄嗄c管內(nèi)注入抗癌藥物,常用5-氟脲嘧啶30毫克/每公斤體重,加生理鹽水50毫升稀釋,保留30分鐘后分離腸管。

(4)與周圍組織粘連時(shí)能切除時(shí)盡量一并切除。

(5)關(guān)腹前要充分的沖洗腹腔,減少癌細(xì)胞種植與腹腔感染。

(二)藥物治療

1.化學(xué)藥物治療 手術(shù)后的病人化療一般一年~一年半內(nèi)可使用2~3個(gè)療程,常用藥物主要是5-氟脲嘧啶(5-FU),也可聯(lián)合應(yīng)用絲裂霉素、環(huán)磷酰胺等,5-FU每個(gè)療程總量可用7~10克?煽诜蜢o脈給藥,最好加入葡萄糖液中滴注,每次250毫克,每日或隔日一次。如果反應(yīng)較大如惡心、食欲減退、無力、白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)下降等,可減少每次用量,或加大間隔期。骨髓抑制明顯時(shí)可及時(shí)停藥?诜ㄎ改c道反應(yīng)比靜脈給藥大,但骨髓抑制反應(yīng)輕。

用藥期間必須注意支持治療,并用減少副作用的藥物。

癌腫未能切除的病人行化療,有一定減輕癥狀控制腫瘤生長的作用,但效果較差,維持時(shí)間短,如病人一般情況差時(shí),副作用顯著,反而加重病情,不宜應(yīng)用。

2.免疫治療 可以提高病人抗腫瘤的能力,近年來發(fā)展很快,諸如干擾素、白細(xì)胞介素、轉(zhuǎn)移因子、腫瘤壞死因子等,已逐漸廣泛應(yīng)用,不但可以提高病人的免疫能力、而且可以配合化療的進(jìn)行。

3.中藥治療 可改善癥狀,增強(qiáng)機(jī)體的抗病能力,減少放療、化療的副作用,有的中藥有直接的抗癌作用,如白花蛇舌草、半枝蓮、山慈姑、龍葵等。用藥時(shí)可辨證、辨病兼顧,加入清熱解毒、活血攻堅(jiān)、滋陰養(yǎng)血、除痰散結(jié)、調(diào)補(bǔ)脾胃等方面的藥物。

六、預(yù)f1411.cn/jianyan/

結(jié)腸癌予后較好,根治術(shù)后總五年存活率可達(dá)50%以上,若為早期病人五年存活率可達(dá)到80%以上,而晚期只有30%左右。

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