四川省樂(lè)山市人民醫(yī)院中醫(yī)研究室主任 余國(guó)俊
李X X,男,36歲,1985年11月25日初診。
患者3,5年前曾反復(fù)感冒2個(gè)月,感冒愈后遺留鼻塞,未曾重視,僅用麻黃素、滴鼻凈等滴鼻。初滴時(shí)鼻塞尚可暫通,久滴則漸漸乏效,且嗅覺(jué)有所減退。近2年來(lái)曾長(zhǎng)期服用鼻炎丸,間斷服用蒼耳子散、溫肺止流丹、通竅活血湯等湯劑。每更換一方,初服幾劑時(shí),似有小效,但久久服之,卻無(wú)顯效,幾乎失去治療信心?淘\:天暖時(shí)鼻塞較輕而呈交替性(左通右塞,或右通左塞;夜臥則臥側(cè)鼻塞),天寒時(shí)鼻塞加重而呈持續(xù)性;經(jīng)常感冒,感冒則鼻流大量白色或淺黃色粘涕;嗅覺(jué)遲鈍,難辨香臭。納可,大小便正常,舌脈亦無(wú)明顯異常。五官科檢查:鼻粘膜腫脹,雙下鼻甲腫大,鼻腔存留有較多淺黃色粘涕。西醫(yī)診斷:慢性單純性鼻炎;中醫(yī)診斷:鼻窒。處方:辛夷花54g,微火烘脆,軋為細(xì)末,每次用溫開(kāi)水吞服6g,日3次,連服3日,停用其他藥物。
二診(12月5日):服藥2次,鼻腔稍感通暢,服完后已基本通暢,且能辨香臭。但停藥才3天,鼻腔又感堵塞,難辨香臭矣。處方:補(bǔ)中益氣湯合玉屏風(fēng)散、干金葦莖湯加廣木香、辛夷花。f1411.cn/Article/黃芪30g,黨參15g,白術(shù)12g,炙甘草5g,升麻6g,柴胡6g,陳皮10g,廣木香30g,防風(fēng)10g,辛夷花10g(烘脆軋細(xì)吞服),桃仁10g,冬瓜仁30g,苡仁30g,葦莖30g,大棗12g,生姜6g。連服20劑,感冒照服不誤。
三診(1986年3月12日):上方服6劑后鼻腔漸漸通暢,服完20劑后則完全通暢,嗅覺(jué)較為靈敏。服藥期間正值隆冬,竟未罹感冒。近來(lái)氣候乍暖還寒,最難將息,偶有輕微鼻塞。處方:黃芪100g,當(dāng)歸50g,丹參50g,菟絲子100g,廣巴戟100g,辛夷花50g,麝香5g。諸藥除麝香外,均以微火烘脆,軋為細(xì)末,再入麝香,充分?jǐn)噭颍A瓶密閉,每次用溫開(kāi)水吞服10g,日3次,感冒停藥。服畢鼻腔通暢,嗅覺(jué)靈敏如常人。經(jīng)五官科復(fù)查,鼻腔內(nèi)未見(jiàn)異常。隨訪1年未復(fù)發(fā)。
【學(xué)員甲】慢性單純性鼻炎,中醫(yī)稱為“鼻窒”,雖然是慢性鼻炎中病情最輕的一種,但也纏綿難愈,且易發(fā)展為肥厚性或萎縮性鼻炎,治療更為棘手。不少慢性鼻炎患者單用內(nèi)服藥不易見(jiàn)效,更難收到遠(yuǎn)期療效,因而十分苦惱。本例鼻塞、嗅覺(jué)遲鈍3年之久,服過(guò)不少套方套藥乏效,老師主用補(bǔ)中益氣湯溫補(bǔ)脾肺,終用補(bǔ)氣活血、溫腎通竅方藥取得了遠(yuǎn)期療效。方藥平淡無(wú)奇,而療效確切,值得進(jìn)一步驗(yàn)證和推廣。
【學(xué)員乙】治鼻塞必用通竅藥物,目前常用的鼻炎丸、蒼耳子散等就含有通竅藥。本例既已用之乏效,但老師首診時(shí)還獨(dú)用辛夷花通竅,當(dāng)時(shí)我就想過(guò)可能要重蹈覆轍,事實(shí)果真如此!
【老師】首診時(shí)獨(dú)用辛夷花散劑的目的,只不過(guò)是為了取得暫通鼻竅的速效而已,豈敢奢望其拔除病根!大家知道,鼻窒的基本病機(jī)不外兩條,一是本虛,即脾肺腎虛,清陽(yáng)不升;二是標(biāo)實(shí),即濁邪凝滯鼻竅。運(yùn)用內(nèi)治法治療本病,無(wú)論選用何方,均須以開(kāi)竅通塞藥為向?qū)В侥苤边_(dá)病所而奏效。所以開(kāi)竅通塞藥的恰當(dāng)運(yùn)用,實(shí)為一大關(guān)鍵。實(shí)踐證明,通鼻塞的藥物中,辛夷花最負(fù)盛名。但如入煎劑,其有效成分破壞較多;入丸劑,其有效成分又不易發(fā)揮作用。惟在散劑中有效成分保存最多,且易發(fā)揮藥效。我過(guò)去曾試驗(yàn):取辛夷花1000g,微火烘脆,軋為細(xì)末,先后分予10位慢性鼻炎患者,囑其每次用溫開(kāi)水吞服6g,日3次,并停用其他藥物(包括滴鼻藥)。后隨訪,10人均在3日內(nèi)見(jiàn)效。最快者僅服1次,鼻腔即感通暢,但不久均反復(fù)?芍_(kāi)竅通塞之藥,難以治其病本。但我治療慢性鼻炎,首診時(shí)仍喜用辛夷花散劑,取其速效,增強(qiáng)患者繼續(xù)服用標(biāo)本同治方藥的信心。如果首診時(shí)就標(biāo)本同治,服數(shù)劑鼻塞依舊,有的患者便不愿堅(jiān)持長(zhǎng)期服藥了。
【學(xué)員乙】二診時(shí)確實(shí)是標(biāo)本同治,但是治本用補(bǔ)中益氣湯仍有點(diǎn)令人費(fèi)解.因?yàn)榛颊卟o(wú)短氣乏力、食少懶言等中氣虛弱的癥狀。
【老f1411.cn/kuaiji/師】這個(gè)問(wèn)題提得好,涉及到補(bǔ)中益氣湯的運(yùn)用范圍,所以我首先要反問(wèn)一句,難道患者必須具備短氣乏力、食少懶言等全身性癥狀才可以使用補(bǔ)中益氣湯嗎?李東垣《脾胃論》一書中專列有一節(jié),叫做“脾胃虛則九竅不通論”,其中引用《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》說(shuō),“脾不及,則令人九竅不通”;又引用《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》說(shuō),“……九竅不通利,腸胃之所生也”。李氏還即此闡發(fā)說(shuō): “脾胃既為陰火所乘,谷氣閉塞而下流,即清氣不升,九竅為之不利……”。鼻為九竅之一,長(zhǎng)期鼻塞,嗅覺(jué)遲鈍,追究其病之本,當(dāng)然要首責(zé)脾胃虛弱,而致清陽(yáng)不升,濁陰不降了。我們還可以回憶一下導(dǎo)師江爾遜老中醫(yī)運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯化裁治療前陰、后陰二竅的許多病證,如長(zhǎng)期遺尿、尿血、尿蛋白經(jīng)久不消失、淋證、崩漏、便血、便秘、泄瀉、痔瘡等等,療效頗佳,其中不少患者并不具備或不完全具備短氣乏力、食少懶言等全身性癥狀。我過(guò)去也不大理解,便請(qǐng)教他說(shuō),“你選用補(bǔ)中益氣湯的依據(jù)是什么”?他不假思索地回答,‘中氣不足,溲便為之變’一語(yǔ),思過(guò)半矣”!我那時(shí)頓覺(jué)耳目一新,不禁自言自語(yǔ)道“經(jīng)言‘知其要者,—言而終,不知其要,流散無(wú)窮’,真不我欺也”!
【實(shí)習(xí)生甲】二診方在補(bǔ)中益氣湯的基礎(chǔ)上,還合用了治療肺癰的干金葦莖湯,這也不大好理解。
【老師】鼻為肺竅,肺系中的痰濁上壅鼻竅,久之阻塞經(jīng)脈。千金葦莖湯中的冬瓜仁、苡仁祛痰降濁,葦莖清宜肺氣,桃仁活血通絡(luò),故可借用。此方合入補(bǔ)中益氣湯,便是攻補(bǔ)兼施,標(biāo)本同治了。
【實(shí)習(xí)生乙】我還注意到方中廣木香的用量,這是一味常用的行氣藥,常用10g以下,為什么方中重用到30g呢?
【老師】廣木香輕用可以行氣,重用則可以補(bǔ)氣。當(dāng)然,這是一個(gè)有爭(zhēng)議的問(wèn)題。本例重用廣木香,一是取其補(bǔ)氣作用,以增強(qiáng)補(bǔ)中益氣湯的補(bǔ)益之力;二是取其通竅作用(本品辛溫芳香且質(zhì)潤(rùn)多脂,其通竅作用較為綿長(zhǎng)),以助干金葦莖湯、辛夷花通暢鼻竅。需要申明的是,我重用廣木香補(bǔ)氣,不僅有臨床經(jīng)驗(yàn)可資佐證,而且有文獻(xiàn)依據(jù)。如《本草綱目》引用王好古論廣木香的功效說(shuō),“本草云:主氣劣,氣不足,補(bǔ)也;通壅氣,導(dǎo)一切氣,破也。安胎,健脾胃,補(bǔ)也;除痃癖瘤塊,破也”。又引用汪機(jī)論廣木香的功效說(shuō),“與補(bǔ)藥為佐則補(bǔ),與泄藥為君則泄也”。我在臨床中初步觀察到,使用補(bǔ)中益氣湯時(shí)重加廣木香一味,其療效比單用原方好,希望大家進(jìn)一步驗(yàn)證和探索。