免疫學(xué)和免疫學(xué)檢驗:第二節(jié)　皮膚試驗

皮膚試驗（skintest)簡稱皮試，是在皮膚的體內(nèi)免疫學(xué)試驗。當(dāng)試驗抗原進入致敏者皮膚時，皮膚中結(jié)合有IgE的肥大細胞或致敏T細胞就會與試驗抗原結(jié)合，引發(fā)即刻型或遲發(fā)型的皮膚超敏反應(yīng)。試驗抗原也可從注射部位進入微血管，與循環(huán)中的相應(yīng)抗體結(jié)合，形成的免疫復(fù)合物可在局部沉積，激活補體引起炎癥。所以皮膚試驗主要用于檢測型和型變態(tài)反應(yīng)，有時也用于檢測Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)。

一、試驗準(zhǔn)備

首先應(yīng)當(dāng)制備試驗用抗原，如有合格商品可直接購買�？梢宰鳛樽儜�(yīng)原的物質(zhì)種類繁多，例如動物皮毛、家禽羽毛、鴿糞、昆蟲、螨類、真菌、花粉、雜草、物理粉塵和各種食品等都可能成為變應(yīng)原。

不同抗原的制備方法不同，但一般包括以下幾個步驟：①收集原料；②粉碎與勻漿；③脫脂與提�。虎苓^濾與分離；⑤分裝保存。分裝保存之前應(yīng)對提取產(chǎn)物進行鑒定。首先必須經(jīng)過無菌試驗、急性毒性試驗和熱原檢查，保證提取產(chǎn)物無明顯的毒副作用；還要測定產(chǎn)物的蛋白含量，用凱氏定氮法或磷鎢酸沉淀法標(biāo)定出總氮單位或蛋白氮單位。

變應(yīng)原的范圍很廣，難以做得完全，所以查找變應(yīng)原需依靠患者的病史和醫(yī)師的經(jīng)驗以將可疑范圍縮小,學(xué)樣成功的機會就大得多。一般醫(yī)院和衛(wèi)生所都能做藥物過敏試驗，多在注射室完成；防疫部位在一些免疫接種之前有時也要做皮膚試敏；其余的均在變態(tài)反應(yīng)科或檢驗科的專門實驗室。實驗室應(yīng)有專人負責(zé)，除具備各種專用試驗器材之外，還應(yīng)備有意外搶救的藥品及設(shè)施。

試驗部位應(yīng)清洗干凈，嚴(yán)格消毒，以免皮膚的不潔物引起非特異性反應(yīng)或感染。當(dāng)皮膚患濕疹、感染、皮炎或外傷時不宜進行皮膚試驗。正在或近日服用免疫抑制劑或抗組胺藥物者也不宜進行皮膚試驗。

二、試驗類型及方法

皮膚試驗的最常用部位是前臂曲側(cè)，因此處皮膚較為光滑細膩，而且便于試驗操作和結(jié)果觀察。按正規(guī)作法，左右兩臂一側(cè)作試驗，另一側(cè)作對照。需要時也可選用上臂或背部皮膚。具體試驗方法可分為皮內(nèi)試驗（intracutaneoustest)、挑刺試驗（pricktest)和斑貼試驗（patchtest)。

1．皮內(nèi)試驗將試驗抗原與對照液各0.0～20.03ml用皮試針頭分別注入皮內(nèi)（不是皮下)，使局部產(chǎn)生一個圓形小丘。當(dāng)同時試驗多種抗原時，相互間至少間隔4cm，以免強烈反應(yīng)時互相混淆結(jié)果。

皮內(nèi)試驗的敏感性比其他皮膚試驗高，所用抗原應(yīng)適當(dāng)稀釋，以免出現(xiàn)嚴(yán)重反應(yīng)；當(dāng)高可疑性抗原出現(xiàn)陰性結(jié)果時，應(yīng)逐漸加大抗原濃度進行重復(fù)試驗。

皮內(nèi)試驗是最常用的皮膚試驗，應(yīng)用范圍也很廣，幾乎各類抗原及各型反應(yīng)都可用皮內(nèi)試驗進行測定，只是不同類型的反應(yīng)觀察結(jié)果的時間和判定結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)不所不同。

2．挑刺試驗也稱點刺試驗或刺痕試驗。將試驗抗原與對照液分別滴于試驗部位皮膚上，用針尖透過液滴或在皮膚上輕輕地挑刺一下，以刺破皮膚但以不出血為度；1min后拭（吸)去抗原溶液。同時試驗多腫抗原時，千萬注意不要將不同的抗原液交叉混合，以免出現(xiàn)假陽性。

挑刺試驗主要用于型變態(tài)反應(yīng)，該法雖比皮內(nèi)試驗法敏感性稍低，但假陽性較少，與臨床及其他試驗的相關(guān)性較強。

劃痕試驗（scratchtest)是挑刺試驗的一個變型，用三棱針或注射器針頭在皮膚劃一條或多條約1cm長的創(chuàng)痕。因為劃痕的輕重與長短難于掌握一致，故不常用。

3．斑貼試驗將試驗抗原直接貼敷于皮膚表面的方法。試驗抗原為軟膏時可直接涂沫在皮膚上；如為固體物時可用蒸餾水混合或浸濕后涂敷于皮膚上；如為水溶液則浸濕紗布后敷貼于皮膚上。所用抗原濃度以不刺激皮膚為原則，涂敷范圍以0.5～1cm為宜。涂敷后蓋以油紙或玻璃紙，用紗布或繃帶固定；如有明顯不適感可隨時打開查看，并進行適當(dāng)處理。

斑貼試驗主要是檢測Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)，敏感程度雖然不太高，但假陽性較少，結(jié)果的可信度大。

三、結(jié)果判定及分析

1．Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)在抗原刺激后20～30min內(nèi)觀察結(jié)果。挑刺試驗的陽性反應(yīng)以紅暈為主，皮內(nèi)試驗的陽性反應(yīng)則以風(fēng)團為主，判定標(biāo)準(zhǔn)f1411.cn/yishi/見表24-2。

表24-2 速發(fā)型皮膚試驗的結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)

2．Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)在接觸抗原后48～72h內(nèi)觀察結(jié)果。皮內(nèi)試驗的陽性結(jié)果以紅腫和硬結(jié)為主，斑貼試驗的陽性結(jié)果以紅腫和水皰為主。判定標(biāo)準(zhǔn)見表24-3。

表24-3 遲發(fā)型皮膚反應(yīng)試驗的結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)

有時候，機體對某變應(yīng)原可能同時存在多種類型的反應(yīng)。例如在做青霉素皮內(nèi)試驗時，30min內(nèi)觀察呈陰性反應(yīng)，但在5～8h可能會出現(xiàn)Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)，反應(yīng)的外觀現(xiàn)象介于Ⅰ型與Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)之間；甚至還可能出現(xiàn)型變態(tài)反應(yīng)。

3．假性結(jié)果在一定條件下，皮膚反應(yīng)的結(jié)果可能與機體的實際情況不符，即出現(xiàn)假陽性或假陰性等不真實的結(jié)果。

出現(xiàn)假陰性的常見原因有：①試驗抗原的濃度過低，或者因各種原因失效；②試驗時正服用免疫抑制劑或抗組胺藥物（后者可通過設(shè)立組胺陽性對照而判斷出來；③操作誤差，例如皮內(nèi)試驗時注射過深進入皮下，注入抗原量過少等；④皮試季節(jié)選擇不當(dāng)，例如花粉季節(jié)過后，抗花粉抗體水平可下降。

出現(xiàn)假陽性的常見原因有：①試驗抗原不純，在提取、配制，甚至在試驗過程中被其他抗原污染，引起交叉反應(yīng)；②試驗溶液配制不當(dāng)，過酸或過堿都會對皮膚產(chǎn)生非特異性刺激；③皮膚反應(yīng)性過強，例如被試者患有皮膚劃痕癥，或者有既往過敏的痕跡等；④操作不當(dāng)，例如注入少量空氣也可出現(xiàn)假陽性。

四、應(yīng)用與評價

皮膚試驗屬于活體試驗，雖然影響因素眾多，卻能反應(yīng)機體各種因素綜合作用的實際免疫狀態(tài)；并且簡單易行，結(jié)果的可信度大；這些優(yōu)點是其他方法難以替代的，所以在臨床和防疫工作中都經(jīng)常應(yīng)用。

1．尋找變應(yīng)原變態(tài)反應(yīng)防治的重要原則之一是回避變應(yīng)原，而回避的前提是明確變應(yīng)原，確定變應(yīng)原的常用方法便是各種類型的皮膚試驗。例如支氣管哮喘和蕁麻疹等均可用皮膚試驗來。但食物過敏與皮膚試驗的相關(guān)性較差，這可能是因為食物的抗原提取液與腸吸收的物質(zhì)有所不同，或食物過敏并非IgE所介導(dǎo)；而且，食物過敏的變應(yīng)原容易發(fā)現(xiàn)，一般不必作皮膚試驗。

2．預(yù)防藥物或疫苗過敏對患者首次注射某批號的青霉素、鏈霉素或其它易過敏藥物之前，必須做過敏試驗；如果患者呈陽f1411.cn/shiti/性反應(yīng)（即使是可疑陽性)，就應(yīng)更換其他抗生素。注射導(dǎo)種抗血清（例如抗破傷風(fēng)血清和抗狂犬病血清)前也必須做過敏試驗，如果呈陽性反應(yīng)就需要換用精制抗體；或進行脫敏治療（少量多次注射，使抗原逐漸中和血液中的抗體)。

3．評價宿主細胞免疫狀態(tài)在可疑免疫缺陷病、腫瘤或器官移植進，了解患者的細胞免疫狀態(tài)對疾病診斷和預(yù)后判斷都有重要意義。這種情況下可以使用共用抗原結(jié)核菌素（OT或PPD)或雙鏈酶（SD-SK)進行皮膚試驗；或使用人工合成的二硝基氯苯（DNCB)或二硝基氟苯（DNFB)等先進行致敏再作皮膚試驗，這樣可消除抗原接觸史不同所致的誤差。

4．傳染病的診斷對某些可疑的傳染病，用某種病原體的特異性抗原進行皮膚試驗可以起到診斷或鑒別診斷的作用。例如對布氏菌病和軟下疳等細菌感染、對某些病毒感染和真菌感染、以及某些寄生蟲感染均有一定的意義。

另外，還有一些反應(yīng)機制不同于變態(tài)反應(yīng)的中和性皮膚試驗，例如診斷白喉的錫克（Schick)試驗和診斷猩紅熱的狄克（Dick)試驗等。