原發(fā)醛固酮增多癥系因腎上腺皮質(zhì)球狀帶的病變,致醛固酮分泌過多而引起高血壓、肌無力以及多飲多尿等癥狀的病癥,簡(jiǎn)稱為原醛。而腎上腺以外的某些疾病如肝硬化,充血性心力衰竭、腎病綜合癥以及腎性高血壓等亦可引起腎上腺分泌過多的醛固酮產(chǎn)生類似上述的癥狀,稱為繼發(fā)醛固f1411.cn/hushi/酮增多癥,簡(jiǎn)稱為繼醛,診斷時(shí)需要加以區(qū)別。
醛固酮的主要生理作用是促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管對(duì)鈉的重吸收,并排出鉀離子和氫離子。
醛固酮的分泌直接受血清中鉀離子的影響,鉀離子濃度增高鈉離子濃度降低時(shí),醛固酮分泌增加,反之則降低。醛固酮的分泌還受腎素-血管緊張素的影響。血管緊張素Ⅱ在使小動(dòng)脈收縮的同時(shí),可刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌醛固酮。血管腎張素Ⅱ在血液肽酶作用下轉(zhuǎn)變?yōu)檠芫o張素Ⅲ時(shí)其刺激作用更為強(qiáng)烈,可使之分泌大量的醛固酮,可引起繼醛。
原醛的主要病因是腎上腺皮質(zhì)腺瘤,約占90%,良性,桔黃色,多數(shù)直徑小于2厘米,左側(cè)多于右側(cè),雙側(cè)約占10%,細(xì)胞主要為球狀帶細(xì)胞。少數(shù)病例系由皮質(zhì)增生所引起,多為雙側(cè)性。腎上腺皮質(zhì)癌所致的原醛極為罕見,常同時(shí)合并有性征異;蚱べ|(zhì)醇增多現(xiàn)象。
一、診斷要點(diǎn)
(一)臨床表現(xiàn)
本病女多于男,約2:1,多見于20~40歲,其主要臨床癥狀為高血壓、肌無力和多飲多尿。
1.高血壓
為本病的重要癥狀,常以頭痛為首發(fā)癥狀,主要系因水鈉潴留,細(xì)胞外液容量增加所致。
2.肌無力
是本病的最常見癥狀之一,常突然出現(xiàn)對(duì)稱性肌無力和麻痹,致使行走困難,雙膝跪倒,嚴(yán)重時(shí)跌倒后不能自行爬起,有的低頭過久,頭部不能自行抬起。這些局部或全身性肌無力癥狀主要因血鉀過低,神經(jīng)肌肉功能障礙所致。
3.多飲多尿
部分病人有明顯多飲多尿癥狀,尤其夜尿多,系由于低鉀引起腎小管近段病變使尿液再吸收及濃縮能力降低,表現(xiàn)為腎源性尿崩癥。
(二)化驗(yàn)檢查
1.血鉀降低,24小尿鉀>30毫當(dāng)量,尿常呈鹼性反應(yīng)。
2.血漿醛固酮定量升高,腎素或血管緊張素含量低。
(三)心電圖提示低鉀,常有期外收縮,QRS波增寬,ST段低平。
(四)B超檢查
有重要診斷價(jià)值,?蓽(zhǔn)確顯示腫瘤的部位及大小,因價(jià)廉可多次重復(fù)檢查。
(五)X線檢查
腹膜后充氣造影斷層有時(shí)可顯示增大的腎上腺,但由于腺瘤常很小的而不能查見,目前已很少應(yīng)用。
CTf1411.cn/pharm/掃描對(duì)本病有很高診斷價(jià)值。腎上腺動(dòng)脈造影也可協(xié)助診斷。
(六)安體舒通治療試驗(yàn)
本病的高血壓及低鉀,經(jīng)一般降壓藥物及補(bǔ)鉀治療均不能改善,但經(jīng)安體舒通治療后,癥狀可很快改善,故安體舒通不僅有治療作用,而且也是一種重要試驗(yàn)診斷方法。
(七)鑒別診斷要點(diǎn)
1.原醛與原發(fā)性高血壓的鑒別:原發(fā)性高血壓血漿腎素及醛固酮含量均正常。
2.原醛與繼醛的鑒別:繼醛血漿腎素或血管緊張素均增高而肌無力及低鉀癥狀較輕。
3.有些疾病可致高血壓低血鉀,但腎素血管緊張素活性不高,血漿醛固酮含量正常,常見者有:
(1)久服甘草制劑者,可有鈉潴留,高血壓,低血鉀,血漿醛固酮含量不高。
(2)柯興氏征,特別是異位分泌ACTH腫瘤患者,可表現(xiàn)為高血壓、低鉀、血漿皮質(zhì)醇增高而醛固酮定量正常。
(3)17-α羥化酶缺少癥,致使腎上腺皮質(zhì)皮質(zhì)醇合成障礙,從而促使垂體ACTH分泌增加,造成腎上腺皮質(zhì)增生和醛固酮分泌增多。此癥稱為“先天性醛固酮癥”,罕見。投予地塞米松抑制ACTH,可使血鉀上升,血壓下降。
(4)腺瘤與增生的鑒別如術(shù)前能明確診斷,對(duì)指導(dǎo)治療有極大幫助,如經(jīng)B超、CT等檢查仍不能明確診斷則有賴手術(shù)探查。
二、治療
1.手術(shù)治療
腎上腺皮質(zhì)腺瘤宜手術(shù)摘除,可望獲得治愈。如術(shù)前診斷不能明確,可取上腹入路,探查雙側(cè)腎上腺,如有腺瘤予以摘除,如冰凍切片證實(shí)為增生,一般不主張手術(shù),可采用藥物治療。
2.藥物治療
適宜于雙側(cè)增生的病例,可服用安體舒通40~120mg/天,可根據(jù)病情摸索出適當(dāng)劑量長(zhǎng)期應(yīng)用。
術(shù)前口服安體舒通糾正高血壓和低血鉀,改善患者心功及全身情況,對(duì)術(shù)中安全及術(shù)后康復(fù)有重要意義。
此外,有Aminogtuethimide 0.5~1.5克/日,分三次服用,能阻斷醛固酮合成,可與安體舒通交替使用。還有不影響K+的利尿劑如Amibride、Triamterene-thiazide,亦可聯(lián)合應(yīng)用,減少藥物用量。