臨床營養(yǎng)學:24　糖尿病

24.1　概述

糖尿病是一種有遺傳傾向的慢性代謝紊亂疾病或內(nèi)分泌疾病。其內(nèi)分泌改變主要是由于胰島素分泌絕對或相對不足所引起的碳水化物、脂肪蛋白質(zhì)、水及電解質(zhì)的代謝紊亂。其臨床表現(xiàn)有糖耐量低減，高血糖，糖尿和多尿，多飲，多食，消瘦乏力（三多一少)等癥狀。其得不到滿意的治療，易并發(fā)心血管、腎臟、眼部及神經(jīng)等病變；嚴重病例可發(fā)生酮癥酸中毒，高滲性昏迷，乳酸酸中毒以致威脅生命。但如能及早治療，使病情控制，病人壽限可明顯延長，而且能從事正常工作。

祖國醫(yī)學對糖尿病認識較早。戰(zhàn)國時期《內(nèi)經(jīng)·素問》中，名之為消渴癥。病因與肥胖有關，提出“此肥美之所發(fā)也，此人數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴”。對其癥狀描述為“肺消者，飲一溲二”。唐代孫思邈在《千金方》中提到此病的治療和并發(fā)癥。書中說“治之愈否，屬在病者……”，“其所慎者有三。一飲酒，二房室，三咸食及面。能慎此者，雖不服藥而自可滅也；不知此者，縱有金丹可救”�！跋�渴之人，愈與未愈，常須思慮有大痛”。唐代王燾《外臺秘要》：“不欲飽食便臥，亦不宜終日久坐……”�！笆钞吋错毿胁剑�令稍暢而坐臥”。強調(diào)了適當體力活動的必要性�？傊�，祖國醫(yī)學的某些提法符合近代醫(yī)學的觀點。

世界其它文明古國，如埃及、希臘、羅馬、印度等在古醫(yī)書中也有關于糖尿病的記載。Diabetes是希臘醫(yī)生Aretaens（公元30～90年)提出的，意思是“尿水通暢”之意。Mellitus是1672年英國Thamas Willis描述糖尿病人的尿“甜如蜜”，后由William Cullen在Diabetes后面加上了mellitus。當時僅視此病為腎臟功能衰竭所致，并未與胰臟聯(lián)系起來。1869年，德國醫(yī)生Langerhams發(fā)現(xiàn)胰臟有特殊的小島組織，并命名為蘭格罕小島（Islands of Langerhams)。1889年，德國von Merring 和Minkowski發(fā)現(xiàn)狗切除胰島素后即引起糖尿病，確定了胰臟與糖尿病的關系。1922年，加拿大生理學家Banting和Best從狗的胰腺提取了胰島素，并應用于臨床。1965年，我國首先合成了胰島素，隨著美國、德國也相繼合成。自此，為糖尿病的治療增添了內(nèi)容。此外，對于糖尿病的發(fā)病機理、病因、診斷方法以及預防治療等方面還都在大力研究中。

眾所公認，營養(yǎng)治療是治療糖尿病的基本措施，自胰島素應用后，營養(yǎng)治療原則亦由30年代的低熱能、低碳水化物、高脂肪的飲食改為目前所主張的合理控制熱能，適當提高碳水化物和食物纖維的攝入，減少脂肪進量。碳水化物占總熱能的比值已由過去的20%增至45～65%。學者們認為提高碳水化物，減少脂肪進量是有利于防治必血管并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展。但是，飲食內(nèi)容的改變對長期并發(fā)癥的影響未弄清，有待進一步的研究。

24.2　臨床分型

隨著對糖尿病的病因和發(fā)病機理研究的不斷深入，對其臨床分型也提出了新的建議。1980年，世界衛(wèi)生組織糖尿病專家委員會第二次報告提出了按美國國立衛(wèi)生研究院糖尿病資料組方案分型的意見，見表24-1。

表24-1 糖尿病及糖耐量低減的分型

24.3　發(fā)病情況、病因、機理

24.3.1　發(fā)病情況

糖尿病是一種常見病。世界各國、各民族都有發(fā)病。由于各國診斷方法不統(tǒng)一，所以發(fā)病率的統(tǒng)計數(shù)據(jù)難于比較。據(jù)世界糖尿病學會Entmacher和luft報道，全世界多數(shù)國家的發(fā)病率為1～2%。工業(yè)發(fā)達國家的發(fā)病率較發(fā)展中國家為高。美國的發(fā)病率是5～6%，而且近年來有增長趨勢，每年增長6%。日本的發(fā)病率為0.6～5.10%。根據(jù)我國1980年13個省市30萬人口調(diào)查，實際患病率為6.09%，標化率為6.74%。其中寧夏最高（10.62%)，貴州最低（1.51%)：經(jīng)標化后則以北京為最高（11.04%)，貴州仍最低（1.56%)。見表24-2。

世界各國各民族糖尿病的發(fā)病率差別很大。有人調(diào)查在美國西南部少數(shù)民族中印第安人中間，糖尿病發(fā)病率很高，男占41%，女占56%；而在阿拉斯加州愛斯基摩人中發(fā)病率卻很低，在705名成年人中僅發(fā)現(xiàn)一名糖尿病人。這說明種族、遺傳可能是影響因素。此外，即使在同一人群中，發(fā)病率也不盡相同，如年齡、性別以及環(huán)境等不同因素都可影響發(fā)病率。最為明顯的是年齡差別，

表24-2 我國各省市糖尿病患病情況

各國調(diào)查資料都表明，老年人的發(fā)病率高于兒童或青少年。美國糖尿病發(fā)病率高峰是65～75歲，我國的資料是20歲以下的最低，40歲以上的猛增，60歲組為最高（42.7%)，男性高峰在70歲以上組（46.91%)，女性高峰在60歲組（43.34%)。見圖24-1。

圖24－1　我國十三省市各年齡組合

關于性別，似乎無一致性。歐洲和北美的糖病發(fā)病率，女性與男性之比是1.4:1，女性多于男性。東南亞國家中，男性患病率高于女性。我國13省市的資料，男女發(fā)病率之比為1.08:1，差別不顯著（P>0.05)。這份資料還表明患病率以干部組為最高22.18%，農(nóng)民為5.26%，牧民為3.19%。提示發(fā)病率可能與勞動強度、生活水平、飲食內(nèi)容等有關。

根據(jù)流行病學的調(diào)查資料肯定了飲食營養(yǎng)因素對成年型糖尿病發(fā)生的影響。但是，由于各民族、各地區(qū)的飲食習慣不同，飲食結構各異因此至今尚難明確是與那一種單一成分有關。譬如，對高食糖，高脂肪飲食的調(diào)查，結果很不一致。在West的調(diào)查資料中提出馬來西亞中委內(nèi)瑞拉兩國的食糖消耗量幾乎相近，但后者的發(fā)病率卻高于前者，并未發(fā)現(xiàn)食糖與發(fā)病率的關系。對高蛋白質(zhì)飲食的影響也是如此。愛斯基摩人是以肉類和脂肪為主食，而該地區(qū)糖尿病人則甚少。因此，多數(shù)學者認為，飲食營養(yǎng)因素影響的關鍵在于營養(yǎng)過勱，熱能攝取過多，導致肥胖而使發(fā)病率提高，因為肥胖是糖尿病的誘發(fā)因素。West調(diào)查了10個不同國家群體的糖尿病發(fā)生情況，從中發(fā)現(xiàn)發(fā)病率與標準體重百分比成正相關。體重輕者，發(fā)病率低；高者發(fā)病率高。如圖24-2 所示。所以值得提醒的是隨著人民生活的日益提高，生活條件的不斷改善，重視合理的飲食管理，加強體力活動，控制肥胖人群的增長是十分必要的。此外對營養(yǎng)不良或營養(yǎng)失調(diào)的影響也不可忽視。譬如，在熱帶地區(qū)，像牙買加、印度、印度尼西亞等國有一種類型的糖尿病，在這類病人中都有兒童重度營養(yǎng)不良史。因為嚴重缺乏蛋白質(zhì)，可以使胰島素β細胞減少，功能減弱，甚至造成β細胞不可修復的損傷。又如在缺乏食物纖維或佩量元素鉻或鋅的地區(qū)，糖尿病的發(fā)病率比不缺乏的地區(qū)高。再如，長期以木薯為主食的熱帶地區(qū)，由于蛋白質(zhì)攝入太低，致木薯所含的氰化物在體內(nèi)積聚以致?lián)p傷胰島，使之鈣化或纖維化，亦可引起糖尿病的發(fā)生。因此，加強飲食管理，注意營養(yǎng)平衡，避免食物過于精細也是應當注意的問題。

圖24－2　標準體重%與糖尿病發(fā)生率的關系EP：孟加拉　M：馬來西亞 E：薩爾瓦多 P：巴拿馬 G：危地馬拉 H：洪都拉斯　N：尼加拉瓜 C：哥斯達黎加　V：委內(nèi)瑞拉 U：烏拉豐

24.3.2　病因

糖尿病的病因是個復雜問題，迄今并耒完全闡明，但有些致病因素比較肯定。

（1)遺傳因素 根據(jù)流行病學的調(diào)查和統(tǒng)計學的研究，遺傳基因已被肯定為糖尿病的致病因素。Pinens和White在1933年調(diào)查了糖尿病和非糖尿病的家族史，發(fā)現(xiàn)在糖尿病人組和非糖病人組中，其父（或其母)有糖病的分別為8.33和1.96%；其同胞有糖尿病的分別為5.85和0.62%。White等還對攣生糖尿病發(fā)病率進行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)單卵攣生者中有75對是幼年型，在53對單卵攣生者中有47對是成年型。說明遺傳基因?qū)Τ赡晷吞悄虿〉淖饔幂^強，只要有些外界因素影響，如肥胖即可誘發(fā)糖尿�。粚τ啄晷蛣t不然，非有較強的外界因素，如病毒感染才能起作用。這也提示，不同類型的糖尿病原因也有不同。

（2)環(huán)境因素 誘發(fā)成年型糖尿病的因素，有肥胖、應激、感染和妊娠。

肥胖被視為成年型糖尿病的重要誘因。據(jù)臨床分析，超重10%者，糖尿病發(fā)病率為正常體重者的1.5倍；超重20%者為3.2倍，超重25%者為8.3倍。這類病人發(fā)病彰多為食欲亢進，身體肥胖，血糖經(jīng)常處于高水平狀態(tài)，致使胰島素分泌增多而失代償。或由于肥胖者周圍組織的胰島素受體減少，致使胰島素的敏感性減弱，必須分泌多量胰島素才能滿足需要。其結果是使胰島β細胞陷于應激狀態(tài)，久而久之胰島功能衰竭，分泌相對減少，終于引起糖尿病。因此，對肥胖者加強飲食控制，降低體重是防治糖尿病的一項重要措施。

皮膚化膿性感染、心肌梗塞、外科手術、創(chuàng)傷等感染和應激因素可使成年糖尿病表面化。因為感染可以引起病人的胰島素需要量增多，應激可使腎上腺皮質(zhì)激素、腎上腺素、生長激素、胰高血糖素等拮抗胰島素的激素分泌增多，從而誘發(fā)糖代謝紊亂。

妊娠也被視為成年型糖尿病的誘發(fā)因素。生育期有糖尿病家族史的婦女，往往在妊娠后期發(fā)病，分娩后可能緩解也可能不緩解。其原因可能是妊娠期胎兒生長需要母體供給大量的葡萄糖和氨基酸，結果促進了母體的糖元異生作用。同時類似生長激素的人胎盤生乳素（HPL)和胎盤分泌的雌激素、孕酮都有拮抗胰島素的作用，均可引起血糖升高。

引起幼年型糖尿病機理也是個非常復雜而未完全闡明的問題，但較肯定的胰島素絕對不足或相對不足是引起三大代謝紊亂的中心環(huán)節(jié)。近年來，應用放射免疫技術對各種糖尿病的胰島素濃度及其分泌量進行了研究。測定結果是幼年型的血漿胰島素濃度很低，甚至測不出來，認為這類病人的胰島β細胞機能低下，胰島素分泌絕對不足。而成年型的血漿胰島素濃度可能接近或略高于正常水平，只是糖負荷反應性分泌遲緩。因此這類病人的胰島β細胞分泌功能有相當保留，但反應遲鈍，胰島素分泌相對不足。

胰島素是體內(nèi)唯一的降血糖激素，也是唯一的促使能源貯留的激素。它對多數(shù)組織都有作用，特別顯著的是對肝臟、脂肪組織和肌肉，而紅細胞，腎和腦組織相對地不受它的影響�，F(xiàn)將胰島素的降血糖作用歸納如圖24-3所示。

表24-3 正常人胰島素對物質(zhì)代謝的調(diào)節(jié)

總之，胰島素的主要生理功能是促進合成代謝，抑制分解代謝。一旦胰島素缺乏，物質(zhì)代謝即發(fā)生紊亂。嚴重時出現(xiàn)酮癥酸中毒，甚至昏迷死亡。

糖代謝紊亂：肝臟中糖元分解增加，合成減少，糖元異生增加。脂肪組織和肌肉中葡萄糖的利用減少，糖進入脂肪組織及肌肉減少。肌肉中糖酵解減弱，肌糖元合成減少，分解加速。其結果是血糖增高，糖尿排出，引起多尿、多飲和多食。

脂肪代謝紊亂：由于糖代謝失常，引起能量供應不足，促進脂肪大量分解。經(jīng)β-氧化而產(chǎn)生的大量乙酰輔酶A又不能與足夠的草酰乙酸結合，于是轉化成大量酮體，造成酮血癥。乙酰乙酸和β-羥丁酸通過腎臟流失，帶走大量堿基，造成代謝性酸中毒；同時大量糖尿、酮 尿引起多尿、脫水。嚴重臨床表現(xiàn)為糖尿病酮癥中毒、昏迷。乙酰輔酶A的增多，促進膽固醇合成旺盛，血中膽固醇增高。脂肪代謝失常的另一結果是血中甘油三酯增高，成為引起糖尿病血管并發(fā)癥的重要因素。

蛋白質(zhì)代謝紊亂：由于糖代謝失常，能量供應不足，使蛋白質(zhì)分解亢進，合成減少，氮質(zhì)呈負平衡。使 兒童生長發(fā)育受陰，病人消瘦，抵抗力降低，傷口不易愈合。蛋白質(zhì)分解亢進后從細胞中釋放的氨基酸增多，尿中氮及鉀增多，影響水及酸堿平衡，引起腎功能損傷，導致酮癥酸中毒、昏迷、死亡（圖24-3)。

圖24-3 胰島素缺乏的代謝紊亂

24.4　臨床癥狀及診斷

24.4.1　臨床癥狀

糖尿病是一種慢性進行性疾病。典型癥狀是三多一少，即多尿、多飲、多食、消瘦乏力。多尿系因血糖增多，超過腎閾值，致使大量葡萄糖由腎臟排出，帶走大量液體而引起，尿多者一日20余次，總量2000～3000ml以上。多飲是多尿的必然結果。多食是由于大量葡萄糖自體內(nèi)排出，造成體內(nèi)能源物質(zhì)缺少，從而使患者感到饑餓、思食。另外，高血糖刺激胰島素分泌亦可引起食欲亢進。糖尿病人缺乏胰島素，不能充分利用葡萄糖供給熱能，只得借助于肌肉和脂肪的分解，致使高能磷酸鍵減少，氮質(zhì)呈負平衡，并出現(xiàn)失水等現(xiàn)象，因而患者在發(fā)病前多有肥胖史，但得病后體重也有所減輕。

全身癥狀，有腰痛、四肢酸痛、手足蟻感、麻木、視力減弱。婦女外陰搔癢、性欲減退、月經(jīng)失調(diào)、宯經(jīng)。男性陽萎。兒童夜間遺尿。重癥伴有酮癥酸中毒與電解質(zhì)丟失。

以上癥狀在幼年型患者中表現(xiàn)明顯，發(fā)展較快。在成年型患者表現(xiàn)不明顯，而且進展緩慢，常在出現(xiàn)并發(fā)癥時才被發(fā)現(xiàn)。值得注意的是成年型患者在發(fā)病的早期或發(fā)病前可有午飯或晚飯前低血糖反應，表現(xiàn)為乏力、多汗、顫抖及饑餓感。有的反應較輕，有的較重，進食后緩解；當糖尿病情明顯后，低血糖癥狀隨著減輕或消失，此癥狀可持續(xù)1～20年。

24.4.2　診斷

除癥狀與體征外，尿糖與血糖的生化指標是診斷糖尿病的主要依據(jù)。

尿糖的檢驗：正常人的尿含有微量的葡萄糖，用常規(guī)方法不能測出�；继悄虿≌叩哪蛱浅Ｅc血糖濃度平行。飯后尿糖最多，下午及晚間較少，清晨及早飯后又多。因此早飯后2～3h易發(fā)現(xiàn)尿糖，一般常規(guī)尿糖化驗為定性和半定量，化驗報告中“±”、“+”、“++”、“+++”、“++++”分別代表0.25、0.5、1.0、1.0、2.0g%尿糖濃度。這種定性化驗有局限性，受飲水量的影響。例如，某病人飲水少，尿量少，測其尿糖為“++++”，若飲水多，尿量多時，再測其尿糖，可能減至“+”。因此應盡量測其24h尿糖定量。必需提出，尿糖值與腎閾值有關，正常的腎閾值是160～180mg%。年老患 者、久病患者往往高于此值。故不宜以尿糖有無而判斷此類病人的血糖高低。

血糖的檢驗：如尿中發(fā)現(xiàn)有糖，必須測定血糖濃度。空腹血糖正常值（15-50歲)為100±20mg%（Folin-吳法)，飯后敵國糖上升，一般不超過160～180mg%。逾50歲者，按每增加10歲，血糖標準增加10mg%計算。對血糖高于正常值而難于確診的病例可采用口服葡萄糖耐量試驗。在空腹時給受試者一定量的葡萄糖。一般一次口服100g或75g或每kg體重1.75g的葡萄糖。于口服前及后分別在30、60、90、120、180min采血。收集尿，并測血糖、尿糖值。觀察血糖上升和下降變化以及尿糖有無以推測糖耐是否正常。糖尿病人空腹血糖正�；蚋哂谡�常范圍，進葡萄糖后高峰出現(xiàn)得早而且高，超過180mg%，同時高血糖持續(xù)時間延長，2-3h不能恢復到進糖前水平，更不能到正常水平如圖24-4所示。對空腹血糖明顯增高的重型顯性病例，不宜做口服葡萄糖耐量試驗，并排除體力活動、情緒激動、升糖藥物等于擾因素。

圖24-4 口服葡萄糖耐量曲線

如欲了解胰島β細胞的貯備功能，可采用放射免疫法測定空腹血漿胰島素、C肽（胰島素原斷下的肽段)以及尿C 肽等。正常人空腹胰島素濃度為5～10ug·ml^-1，餐后為空腹的8-10倍；C 肽為1.0±0.23ug·ml^-1，口服葡萄糖60min后，增至3.1ug·ml^-1，尿中正常人24h尿中排出的C肽量為36±4ug。

24.5　治療

24.5.1　一般治療原則

治療糖尿病的措施有藥物治療（包括注射胰島素和口服降糖藥)、營養(yǎng)治療、運動療法等。不管采用那種措施，其目的均應考慮：①糾正代謝紊亂，使血糖、血脂達到或接近正常值并消除癥狀；②防止或延緩血管或神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展；③維持成年人的正常體重，使肥胖者減重，消瘦者增重；④保證兒童和青少年的正常發(fā)育并能維持較強的體力活動。

藥物治療：僅就其一般原則扼要介紹如下。

（1)對幼年型病人，絕大多數(shù)采用胰島素治療。

（2)對成年型病人，首先考慮飲食控制，對肥胖者尤需如此，若控制不滿意，再予以藥物治療，其措施為：

影響控制糖尿病病情的因素是多方面的。除采用藥物治療、營養(yǎng)治療外，尚須加強體育鍛練。因為適當?shù)捏w育運動和體力勞動可以促進糖的利用，減輕胰島負擔。此外，結病人進行宣教，舉辦各種類型的學習班，使之掌握糖尿病的基本知識，保持樂觀與穩(wěn)定的情緒和有規(guī)律的生活制度也是非常必要的措施。

關于病情控制還沒有統(tǒng)一的標準。上海第一醫(yī)學院：《實用內(nèi)科學》（1981)提出的標準是除病人癥狀、體征獲得減輕、消除或控制，體重恢復至正常標準±5%以內(nèi)，勞動及工作能力完全恢復正常外，化驗指標包括：

血糖（真糖法)（全血)理想控制較好控制 一般控制空腹血糖（mg%)＜110 130 150餐后1h（mg%)<150 180 200餐后2h（mg%)<130 150 180餐后3h（mg%)<110 130 150尿糖（24h總量)（g)＜5<10＜15口服葡萄糖耐量試驗* 恢復正常 明顯好轉 輕度好轉血脂濃度恢復正常 明顯下降中輕度下降膽固醇（mg%)△<200＜ 230<250甘油三酯（mg%)▲<110＜ 130<150游離脂肪酸（mol·L-1)＜600＜800＜1000*腎糖閾不正常者例外△國內(nèi)正常范圍　110-200mg%，高限230mg%�！鴩鴥�(nèi)正常范圍　20-110mg%，高限130mg%。

近年來，采用測定糖基血紅蛋白（HbA1)的含量作為評價糖尿病控制優(yōu)劣的一種方法糖基血紅蛋白是血紅蛋白主體和糖縮合的產(chǎn)物。它的含量與血糖水平直接相關，能反映測定前幾周的體內(nèi)平均血糖控制水平。未經(jīng)控制日報糖尿病人HbA₁為正常人的2～3倍。首都醫(yī)院，向紅丁等用微柱層析法測定50個正常人的HbA₁，結果為6.38±0.38%。

24.5.2　營養(yǎng)治療

營養(yǎng)治療是治療糖尿病的基本措施。無論是輕型的還是重型的，無論是用胰島素的還是用口服藥的，都必須通過飲食控制以減輕胰島β細胞的負擔，改善癥狀。對于年長、體肥而無癥狀或少癥狀的輕型病例，尤其是血漿胰島素空腹時及餐后偏高者常常以營養(yǎng)治療做為首要措施。對于重型或脆型病例，除藥物治療外，更宜嚴格控制飲食以防病情波動。

（1)營養(yǎng)治療的原則 隨著胰島素的問世和臨床研究的不斷深入，對糖尿病的營養(yǎng)治療原則也有所改變。30年代，胰島素問世前后，營養(yǎng)治療的原則是半饑餓療法，以我國當時治療的為例，總熱能的供給量按105KJ·kg-1·d-1計算相當于病人的基礎熱能消耗。治療初期碳水化物量為60～100g·d-1，占總熱能的20%；脂肪量為100g左右，占總熱能的60%，病情好轉后碳水化物不超過240g·d-1，純屬低熱能、低碳水化物、高脂肪飲食。內(nèi)容見表24-4。50年代略有改變，即保證生理需要，輕體力勞動的病人，每日熱能供給量是6300～8400kJ，蛋白質(zhì)80～120g；碳水化物所供熱能占總熱能的40%。按我國的飲食結構來衡量仍屬低碳水化物飲食。直至60年代，由于血管并發(fā)癥已成為糖尿病人的主要死亡原因時，才提出了應提高碳水化物的進量，減少脂肪進量的主張。所美國糖尿病委員會報告，糖尿病人比非糖尿病人心臟病的發(fā)病率多2倍，壞疽多5倍，腎功能衰竭者多17倍，雙目失明者多25倍。血管并發(fā)癥的機理雖然尚不十分明了，但是實驗資料說明控制血糖、血脂的升高，改善病情是可以減少或延緩并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。首都醫(yī)院的病歷分析，病情控制好與尚好的糖尿病人，冠心病的發(fā)病率是34.3%，控制較差和差的，其發(fā)生率為48.2%，差別顯著，P<0.025；控制好或尚好的糖尿病人在十年內(nèi)眼底病變無惡化升2～4級者有38～52%，差別非常顯著，P<0.005。因此，在制定營養(yǎng)原則時必須與防治血管并發(fā)癥結合起來進行考慮。

表24-4 30年代糖尿病初期治療的食譜內(nèi)容

*當時1斤=16兩，1兩=31g。

①總熱能：多數(shù)學者認為合理控制熱能是糖尿病營養(yǎng)治療的首要原則。糖尿病人的熱能供給以能維持或略低于理想體重為宜。對肥胖者必須減少熱能攝入以減輕體重。對消瘦者必須提高熱能攝入以增加體重。熱能計算方法見“飲食的計算與計劃”一節(jié)。

②碳水化物；近年來實驗資料表明，在合理控制熱能的基礎上給予高碳水化物飲食（占總熱能的60%左右)，不僅能改善葡萄糖耐量，而且也不增加胰島素的需要量。高碳水化物飲食可提高胰島素的敏感性，尤其對有內(nèi)源或外源胰島素的患者更是如此。認為影響血糖升高的因素主要在于總熱能的攝入。除碳水化物能供給機體需要的葡萄糖以外，其它熱源營養(yǎng)素也可提供。至于提高碳水化物進量是否可促使血清甘油三酯升高的看法并有一致。因為影響空腹血脂的因素甚多，如膳食中的總脂肪量、飽和脂肪酸量、總熱能等等都是影響因素。有人認為在糖尿病人中高碳水化物所引起的空腹甘油三酯升高是暫時性的，一旦病情控制好，血清甘油三酯可降低。目前，多數(shù)主張飲食中碳水化物提高到占總熱能的60%左右，日進量控制在250～350g。對肥胖者可控制在150～200g，相當于糧食150～250g。對使用胰島素的患者可適當放寬。對單純飲食控制而又不滿意者可適當減少。

含碳水化物的食物有：①蜂蜜（含葡萄糖34.2%，果糖40.5%)、白糖、紅糖等精制糖，所含碳水化物屬雙糖類，含量約90%，這類糖在腸道易于吸收，故升血糖作用較迅速，因此糖尿病人應忌食。低血糖時例外。凡欲甜食者可以少量木糖醇，甜葉菊等代替精制糖；②米、面等谷類，主要含淀粉屬多糖類，含量約80%，在腸道的吸收速率低于雙糖類。糖尿病人可按規(guī)定量食用；③土豆、山藥等塊根類食物，其所含淀粉為多糖類，含量在20%，可代替部分主食食用；④水果類含果糖較多，約含碳水化物10%左右，其吸收速率較快，對血糖、尿糖控制不好的病人最好免食。一般，建議于兩餐之間或晚間睡覺前試食少量；⑤蔬菜燈含有少量碳水化物，含纖維較多。如葉菜類僅含1～4%的碳水化物。其吸收速率甚慢，可適量多用。

近期文獻報道，含碳水化物食物的組成不同，血糖升高的反映亦不同。Jenkins等人給健康受試者分別食用62種含碳水化物食物，然后測其血糖指數(shù)

（血糖指數(shù)+某食物在2h內(nèi)血糖升高面積/相當含等量葡萄糖在2h血糖升高面積×100)

結果是塊根類食物的血糖指數(shù)大于谷類，谷類又大于豆類，而且血糖指數(shù)還受烹調(diào)方法的影響，譬如新鮮土豆的血糖指數(shù)為70±8，炸土豆片的則為51±7。首都醫(yī)院也對正常健康者做了24種的含碳水化物食物的血糖指數(shù)。結果見表24-5。

表 24-5 多種作物的血糖指數(shù)

*二合面：玉米面：黃豆粉=3：2

**三合面：玉米面：黃豆粉：標準面粉=2:2:1

上表說明二合面、三合面、莜麥面等升血糖的作用較白米、白面緩慢，這類食物是否可推薦為糖尿病人的較佳食品還是待于進一步的驗證。這又為糖尿病的食物選擇提供了新的課題。

③脂肪：既然防止或延緩血管并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展是治療糖尿病的一個原則，那么減少飲食中脂肪進量也就十分重要了。目前的主張是，飲食中脂肪所供熱能應減到占總熱能的25～35%甚至再低些，按每公斤體重計算應低于1g。并限制飽和脂肪酸的攝入。富含飽和脂肪酸脂肪有牛、羊、豬油、奶油等動物性脂肪（雞、魚油除外)。植物油如豆油、花生油、芝麻油、菜籽油等含多不飽和脂肪酸（椰子油例外)，可適當多用。除上述油脂外，肥肉含脂肪量按肉的肥瘦程度而定，高者可達90%。花生、核桃、榛子、松子仁等的脂肪含量也不低，含量在40～60%。膽固醇與心血管病關系密切，一般主張，每日攝 入量應低于300mg。值得提出的是血清膽固醇濃度除與飲食膽固醇含量有關外，尚受飲食總熱能、總脂肪量及多不飽和脂肪酸與飽和脂肪酸的比值（P/S)等因素的影響。此外，血清膽固醇主要是由各組織細胞合成（以肝臟合成為主，占60～80%)，僅有少量由食物攝取。而且食物膽固醇還可通過反饋作用調(diào)節(jié)肝細胞的合成。再有，食物膽固醇的吸收也隨攝入量的增加而遞減。有人觀察攝食1、3、6g膽固醇后其吸收率分別為60、40或30%，因而對高膽固醇血癥的治療不宜單純強調(diào)膽固醇的攝入量，而應考慮全面。富含膽固醇的食物有腦、肝、腎等臟腑類和蛋類。由于影響因素較復雜，故有人認為每日吃一個或隔日吃一個雞蛋均未嘗不可。

④蛋白質(zhì)：糖尿病人的蛋白質(zhì)供給量與正常人近似。成年人為1g·kg^-1·d^-1。但當病情控制不好時，易出現(xiàn)負氮平衡，故供給量需適當增加，按1.2～1.5g·kg^-1·d^-1計算。目前主張蛋白質(zhì)所供熱能占總熱能的10～20%，其中動物蛋白質(zhì)占1/3。素食者，供給量要提高，因植物蛋白質(zhì)的生理價值低于動物蛋白質(zhì)。

乳、蛋、瘦肉、干豆及其制品含 蛋白質(zhì)較豐富。谷類的蛋白質(zhì)含量雖不高（含7～10%)，但由于在我國膳食中用量較多，因此也是供給蛋白質(zhì)不可忽視的來源。若每日吃谷類300g，即可攝入蛋白質(zhì)21-30g，約占全日供給量的1/3～1/2。

⑤維生素和無機鹽是調(diào)節(jié)生理功能所不可缺少的營養(yǎng)素。凡病情控制不好的患者，易并發(fā)感染或酮癥酸中毒，要注意維生素和無機鹽的補充，因為這類病人的糖原異生作用旺盛，B族維生素消耗增多。補充B 族維生素，包括B12可改善神經(jīng)癥狀。粗糧干豆類、臟腑類、蛋類及蔬菜（尤其綠葉蔬菜)類B族維生素較多。補充維生素C可防止因缺乏而引起的微血管病變。新鮮蔬菜是供給維生素C很好的來源。酮癥酸中毒時要注意鈉、鉀、鎂的補充以糾正電解質(zhì)的紊亂，平時鈉鹽攝入不宜過高，過高易誘發(fā)高血壓和腦動脈硬化。三價鉻是葡萄糖耐量因子（GTF)的組成成分，作用于葡萄糖代謝中的磷酸變位酸，沒有鉻的參予時，其活性下降。有人觀察給老年患者每日補充含鉻酵母8g，可改善葡萄糖耐量，降低血清膽固醇和總脂質(zhì)。含活性鉻的食物有酵母、牛肉、肝、蘑菇、啤酒等；鋅能協(xié)助葡萄糖在細胞膜上轉運。每一分子胰島素含有2個鋅原子，估計鋅與胰島素活性有關。鋅的主要來源是動物性食物。

⑥食物纖維：流行病學的調(diào)查以及臨床研究都提出食物纖維有降低空腹血糖和餐后血以及改善葡萄糖耐量的作用。其作用機理可能與纖維的吸水性，與纖維能改變食物在胃腸甩的道傳送時間等特點有關。因此主張在糖尿病飲食中要增加食物纖維量。至于增加多少或增添那類纖維還無明確規(guī)定。Jenkins等所用的高纖維飲食是選用可溶性的純凈纖維瓜耳膠（guar)，用量為每日25g。Amderson等的高碳水化物、高纖維飲食是選用含 不溶性的纖維如整谷、麩皮、豆及蔬菜等。飲食中碳水化物占總熱能的70%，蛋白質(zhì)占19%，每4200kJ含食物纖維12～28g。Liranda等人的高纖維纖維飲食，每日供給粗纖維20g。值得提出的是無論添加那類纖維，一定要符合衛(wèi)生學要求，防止有害雜質(zhì)的摻入和霉菌的污染。添加可溶性纖維果滧可瓜耳膠時，要注意纖維的粘度。有人給正常人50g葡萄糖負荷時，若加瓜耳膠，則血糖值較對照組明顯降低，但如代之以水解后無粘性的瓜耳膠，則降血糖作用消失，說明降血糖的作用與纖維水溶液的粘度呈正相關。在補充不溶性纖維如麥麩、黃豆皮等時，用量不宜過多，否則影響無機鹽和維生素的吸收。再有，食物纖維最好與碳水化物食物混有一起依用以發(fā)揮它的作用。目前，有些食物成分表的粗纖維含量有足以反映食物纖維的實際含量，因為測定粗纖維仍用Hernrich Einhol 方法，此法可使8%的半纖維素、50～90%的木質(zhì)素、20～25%的纖維素漏掉。

⑦酒精：每g酒精可供熱能29kJ，酒精代謝不需要胰島素。因此，有人認為少量飲酒是允許的。但是，我們認為，還是以不飲為宜，因為酒精除供熱能以外，不含其它營養(yǎng)素，長期飲用對肝臟不利，易引起高甘油三酯血癥。另外少數(shù)服磺脲類藥物的患者飲酒后易出現(xiàn)心慌、氣短、面頰紅燥。注射胰島素的患者易引起低血糖。

⑧餐次：為了減輕胰島素的負擔，使之合理分泌胰島素，糖尿病人一日至少進食3餐，而且要定時定量。注射胰島素或易出現(xiàn)低血糖的患者還應在3次正餐之間增添2～3次加餐，即從三次正餐中勻出一部分食品留做加餐用。這是防止低血糖，行之有效的措施，值得采用。三餐飲食內(nèi)容要配搭均勻，餐餐有碳水化物、脂肪和蛋白質(zhì)。這樣有利于減緩葡萄糖的吸收，增加胰島素的釋放。David Estrick等將成年型病人分組，一組單純給葡萄糖50g（CHO組)，另一組除葡萄糖外尚加酪蛋白鈣（Cacaseinate)30g和脂肪（鱷梨油，avocadooil)40g（CHO-P-F組)，然后觀察各組的升血糖反應。如圖24-5所示。經(jīng)口葡萄糖組，血糖升高快，加蛋白質(zhì)和脂肪組，血糖升高慢。

圖24－5　不同營養(yǎng)內(nèi)容的血糖反應

（2)飲食的計算與計劃

①營養(yǎng)素供給量的計算：

熱能計算：按照患者的年齡、性別身高、現(xiàn)實體重、勞動強度確定熱能供給量。凡現(xiàn)實體重超標準體重20%者為肥胖，低于20%者為消瘦。標準體重可從表24-6查找，亦可按下述公式粗略計算：身高(cm)-105=體重（kg)。如身高170cm者，其標準體重應為170-105=65kg。然后再參看表24-7的熱能供給標準計算時即參考前述治療原則，（三者占總熱能分配比分別為45～65、10～20、25～35%)，又要結合患者的飲食習慣、病情需要等。對消瘦患者，蛋白質(zhì)和脂肪攝入量應適當提高；對肥胖者，肥胖和碳水化物攝入量f1411.cn/rencai/要相應減少等。

舉例：患者，身高170cm，現(xiàn)實體重80kg，標準體重65kg，體型肥胖，從事辦公室工作，平時食量中等。單純飲食治療。

全日熱能供給量為65kg×（84～105)kJ=5460～6825kJ。既然該患者平時食量中等，體型肥胖，為了使其減重，那么全日熱能供給量即可按5460kJ估算。減重飲食中蛋白質(zhì)進量不宜過低，因此按占總熱能的20%計算，碳水化物、脂肪分別按55和25%計算。即全日蛋白質(zhì)供給量為（5460kJ×20%÷17kJ)65g，碳水化物為（5460kJ×20%÷17kJ)180g，脂肪為（5460kJ×25%÷38kJ)36g。

②食譜內(nèi)容的計算與計劃：按食品交換份（詳見“食物交換份”一節(jié))計算與計劃 根據(jù)患 者的全日營養(yǎng)供給量，半結合其日常飲食內(nèi)容和習慣，利用表24-10所列各類食物的計劃營養(yǎng)成分計算和計劃食譜內(nèi)容。

表24-6 上海地區(qū)成年人的理想體重表

①男性理想體重（kg)

②女性理想體重（kg)

③男性±10%理想體重（kg)

④女性±10%理想體重（kg)

⑤男性20%理想體重（kg)

⑥女性 ±20%理想體重（kg)

表24-7 不同勞動強度的熱能供給標準（kJ·kg^-1·d^-1)

例：患者全日營養(yǎng)素供給量為熱能5460kJ、碳水化物180g、蛋白質(zhì)65g、脂肪36g。平時每日吃牛奶250g，蔬菜500g。其食譜內(nèi)容的計算如表24-8所示。

表24-8 食譜內(nèi)容計算

第一步：計算碳水化物食品量。已知患者每日可食牛奶250g，蔬菜500g，由表24-9查出二者共供碳水化物26g。全日需碳水化物180g，不足之數(shù)需由谷類補充。每份谷類供38g碳水化物，因此全日谷類量應為（180－26)g÷38g≌4交換份。即200g9表24-10)。

第二步計算蛋白質(zhì)食品量�；颊咭褟呐Ｄ�、谷類、瘦肉類攝取脂肪37g（從表24-9查出)。全日需65g蛋白質(zhì)，不足之數(shù)需由瘦肉類供給，每份瘦肉類供蛋白質(zhì)9g。因此全日應有瘦肉類（65-37)g÷9g≌3交換份，即150g（表24-10)。

第三步計算脂肪食品量�；颊咭褟呐Ｄ獭⒐阮�、瘦肉類攝取脂肪27g（從表24-9查出)，全日需脂肪36g。不足之量由烹調(diào)油補充。每份油脂類供脂肪9g。因此全日烹調(diào)油為（36-27)g÷9g≌3交換份，即1湯匙（表20-10)。

表24-9　食品交換分類表

按照上述計算，患者全日飲食量為牛奶250g（1瓶)、蔬菜類500g、谷類200g、瘦肉150g和烹調(diào)油1湯匙。若三餐按1/5、2/5、2/5分配，其食譜內(nèi)容計劃如表24-10所示。

表24-10 食譜內(nèi)容與舉例

*參看食品交換表24-11～24-16選擇食物品種。

③食品交換份法：營養(yǎng)治療雖是治療糖尿病的基本措施，但要求過于嚴格，計算過于精確，這是不必要的。因為人是復雜的機體，影響病情的因素甚多，不應將營養(yǎng)供給量的要求，食物成分表的含量做為唯一有依據(jù)。所以那種將熱能計算到“J”，稱重精確到“克”的要求不僅使病人難于執(zhí)行，難于堅持，反而給病人帶來精神負擔，對治療不見得有利。美國自50年代開始采用食品交換份法代替“精確”計算法以后，很多國家都仿效之，只是設計內(nèi)容知有不同。首都醫(yī)院營養(yǎng)部和內(nèi)分泌科糖尿病研究室參考美、日等國的資料，結合我國國情制定了糖尿病的食品交換表。現(xiàn)介紹如下：

A．將糖尿病人常用食品按所含營養(yǎng)成分的特點分為六類：

第一類：富含碳水化物的谷類，包括土豆、山藥等塊根類和粉條、粉皮等淀粉類食品。

第二類：富含無機鹽、維生素和食物纖維的蔬菜類。

第三類：富含無機鹽、維生素和果糖的水果類。

第四類：富含蛋白質(zhì)的瘦肉類，包括蛋類和豆制品。

第五類：含有蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化物等營養(yǎng)素的乳類，包括干（青)黃豆、豆腐粉、豆?jié){。

第六類：富含脂肪的油脂類，包括花生、核桃等硬果類。

將上述六類食品按常用儀器的常用量計算出每一份的營養(yǎng)值。營養(yǎng)值盡量用整數(shù)表達，便于記憶。如每一交換份白面，即50g白面供熱能756kJ，每一交換份瘦肉，即50Guvh 肉供熱能336kJ等等。

B．根據(jù)當?shù)氐墓�應情況和飲食習慣，在每類食品中列出其它等值（營養(yǎng)值基本相等)食品交換量。如谷類值表中列出50g白米可換成土豆250g；瘦肉類等值表中列出50g瘦肉可換成大雞蛋一個等等。

C．按照糧尿病營養(yǎng)治療原則列出不同熱能的交換份內(nèi)容和數(shù)量，見表24-17，供醫(yī)生和營養(yǎng)工作者制訂食譜的參考。

表24-11 等值谷類交換表

每份谷類供蛋白質(zhì)4g，脂肪1g，碳水化物38g，熱能756kJ

表24-12 等值蔬菜類交換表

每份蔬菜類供蛋白質(zhì)5g，碳水化物15g，熱能336kJ。

表24-13 等值水果類交換表

每份水果供蛋白質(zhì)1g，碳水化物21g，熱能378kJ

表24-14 等值瘦肉類交換表

每份瘦肉類供蛋白質(zhì)9g，脂肪5g，熱能336kJ

表24-15 等值乳類交換表

每份乳類供蛋白質(zhì)12g，脂肪8g，碳水化物11g，熱能6720kJ

表24-16 等值油酯類交換表

每份油酯類供脂肪9g，熱能378kJ

表24-17 不同熱能糖尿病飲食內(nèi)容（舉例)

舉例；如某患者需要7560kJ的飲食，則可按表24-17所供內(nèi)容安排食譜，即全日可吃主食300g，蔬菜500g，瘦肉類（包括蛋和豆制品)200g，牛奶250g（1瓶)，烹調(diào)油2湯匙。其3餐食譜安排如下：

早餐：牛奶250g

鹵豆腐干50g，

饅頭（面粉)50g，白米25g粥

午餐：瘦肉75g，炒萵筍100g

拌蒿子桿150g

米125g飯，烹調(diào)油1湯匙

晚餐；雞蛋1個，炒小白菜150g

瘦肉25g，川小蘿卜100g湯

花卷（面粉)100g，烹調(diào)油1湯匙

食品交換份法的計算比較粗略，但易于掌握，而且還為食譜變換花樣提供了方便，因此病人愿意使用。

（3)特殊情況的營養(yǎng)治療原則

①糖尿病合并妊娠；胰島素問世前，糖尿病婦女多數(shù)不孕。即使偶而妊娠，死亡率和嬰兒轉圍產(chǎn)期死亡率也很高。胰島素應用后，情況有所好轉，孕婦死亡率已由原來的45%降到近年來的幾乎0%，嬰兒圍產(chǎn)期死亡率已由原來的40%降到目前10～15%。即使如此，新生兒畸形仍是妊娠糖尿病的重要問題。根據(jù)觀察資料，畸形的發(fā)生與妊娠前后病情控制好壞有著密切關系。如哥本哈根的資料，在116例糖尿病孕婦中有15例發(fā)生先天性畸形的。他們在妊娠14周以前對這116例孕婦做了HbA_1c（糖基紅蛋白)的測定，結果 HbA_1c值越高者，畸形兒發(fā)生率越高，如表24-18所0示。因而加強對妊娠糖尿病患者控制是十分必要的。

表24-18 116例糖尿病孕婦中HbA_1c值與畸形數(shù)

妊娠糖尿病患者的營養(yǎng)治療原則應是營養(yǎng)素的供給量能滿足母體和胎兒生長發(fā)育的需要，又要嚴格監(jiān)護使其體重不宜增長過快，最好在妊娠期體重增長不超過9-10kg。妊娠期前4個月的營養(yǎng)素供給量與正常人同，后5個月比正常需要每日增加熱能1260kJ，增加蛋白質(zhì)25g，并注意鈣、磷、鐵和多種維生素的補充。對有浮腫傾向者和高血壓者要限制鈉鹽供給低鹽飲食。對肥胖患者不宜采用低熱能飲食降低體重，否則易影響胎兒的發(fā)育。

②兒童糖尿病：指15歲以下的患兒，絕大多數(shù)為IDDM。近數(shù)十年來，由于胰島素和抗生素的廣泛應用和對酮癥酸中毒治療技術的提高，使兒童糖尿病的預后有了較大的改善。Craig介紹10歲糖尿病患者的壽命為一般同齡兒童的73%。White報告有的糖尿病患者的壽命已超過60歲，不少兒童患者至成人后能正常生活和工作。Drash指出控制不好的患兒死亡率為控制好的2倍。因此加強管理是減少糖尿病患兒死亡的重要措施。

兒童糖尿病的營養(yǎng)治療原則；①供給充足的熱能和各種營養(yǎng)素以維持正常的生長發(fā)育和正常生活的能力。熱能供給量可按下述公式計算。

總熱能=1000+100（年齡-1)?4．2kJ。

例5歲患兒的總熱能=1000+100（年齡-1)?4．2kJ=5880kJ。蛋白質(zhì)按2-3g·kg^-1·d^-1計算，青春期的熱能供給量女為10080-11340kJ·d^-1，男為12600-15120kJ·d^-1。無機鹽、維生素的供給量參看正常兒童的；②預防心血管并發(fā)癥的發(fā)生，飲食中脂肪量不宜過高，尤其是動物性脂肪。蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化物占總熱能的比值分別為20、30和50%；③強調(diào)飲食定時定量。除3次正餐外，另給加餐2-3次以防血糖過度波動。

③糖尿病腎病是糖尿病人，特別是幼年型患者死亡的主要原因。其臨床表現(xiàn)為蛋白尿、血漿蛋白下降、血漿膽固醇升高、全身性浮腫、高血壓和腎功能下降，最后可發(fā)展為腎功能衰竭、尿毒癥。

糖尿病腎病的營養(yǎng)治療原則是飲食中所供熱能要充足以滿足日�；顒拥男枰�；所供蛋白質(zhì)要根據(jù)病情決定。對腎功能正常者，供給量略高于正常需要量，每日約80g以下補償尿蛋白的丟失，但過高增加腎臟負擔，亦不相宜。對腎功能減退者，一般主張蛋白質(zhì)供給量為每日35～45g，稍高于無糖尿病的腎功能衰竭的患者。并在限量內(nèi)多用乳、蛋、瘦肉等動物性蛋白質(zhì)。一方面要減少氮質(zhì)潴留，另方面又要糾正低蛋白血癥，確屬矛盾。有人建議試用高質(zhì)量低蛋白的麥淀粉飲食，因為麥淀粉的蛋白質(zhì)含量僅有0.4～0.6%，用它代替部分米、面做主食，可將節(jié)省下來的蛋白質(zhì)用動物性食品補充，以減少非必需氨基酸，提高必需氨基酸攝入，有利于改善氮質(zhì)的潴留。

④肥胖型糖尿�。翰捎玫湍茱嬍硿p輕體重是治療肥胖型糖尿病的首要措施。對糖尿病人的體重減輕不宜過速過猛，最好逐漸降低，特別對門診病人更需注意。如欲每2周減重1kg，每日應減少熱能攝入2100～2520kJ，其相應食品參看表24-10。熱能總攝入不應低于4200kJ最好控制在4200～6300kJ。飲食蛋白質(zhì)的含量不要過分限制，按占總熱能的20%左右計算。因為蛋白質(zhì)食物即有充作用，又可減少體脂的消耗。不致因為過分限制而使病人感到極度疲勞或饑餓。飲食中脂肪量要適當降低以促進體脂的消耗。忌用油肥厚食物，包括花生、核桃、瓜子等硬果類。烹調(diào)方法以蒸、煮、燉、拌等少油做法為充饑食品。此外在控制飲食的同時，活動量不應減少，必要時要適當增加。運動可促進糖的利用減輕胰島的負擔。

表24-19 供熱能2100～2520kJ的食品量

⑤低血糖反應：凡空腹血糖低于80mg%的為低血糖。低血糖反應多發(fā)生于注射胰島素后作用時間或因未及時進食而引起，重者昏迷。甚至死亡。臨床癥狀，早期反應是心慌、手抖、出汗、頭暈、煩躁、焦慮、饑餓難忍、全身無力。若不及時糾正，即會出現(xiàn)亂哭等精神癥狀。

對病人神志清、反應輕者可用蔗糖或紅糖25-50g溫開水沖服；稍重者再給饅頭25g或水果1-2個，10min反應即可消失。病人神志不清，反應重者，可將蔗糖、紅糖或葡萄糖放在病人口頰或牙齒之間，使之溶化咽下，或?qū)⑻钦{(diào)成糊漿，慢慢喂食，但是，對昏迷病人盡量避免喂食，以防食物吸入，引起肺炎不張。凡服糖10min后未醒者，需送醫(yī)院急救。若因注射魚精蛋白鋅胰島素（作用緩慢)而引起的低血糖反應，除喂食蔗糖、紅糖外，尚應加些牛奶、雞蛋或饅頭等吸收較慢的食物，避免反復出現(xiàn)的低血糖反應。為了防止低血糖反應，糖尿病人要隨身帶著糖果、餅干等食品以應急需，并學會隨著體力活動的增減而適當調(diào)整飲食的方法，這對注射胰島素的病人尤為重要。表24-19可供病人增減運動量時調(diào)整飲食的參考數(shù)據(jù)。

表24-20 相當熱能消耗量的食物補充量

⑥糖尿病人患急重癥：糖尿病人患急重癥時，應在醫(yī)生指導下調(diào) 整飲食以適合疾病的情況，選用易于消化的流食或半流食，如牛奶，蒸嫩雞蛋，雞蛋湯，稀粥，藕粉，果汁等。進量少者可允許吃些甜食以滿足熱能和碳水化物的需要。若患者全頓飯未吃，可用可當于含碳水化物50～75g的食物予以補償；如粥加糖（米25g+糖25g)，沖藕粉加糖（藕粉25g+糖25g)，牛奶加糖配餅干2小塊（牛奶250g+糖10g)。凡不能進食者，應從靜脈補充葡萄糖溶液。

（4)營養(yǎng)治療小結

①主要目標是通過合理地控制飲食，使病人的血糖、尿糖、血脂達到或接近正常值以改善或穩(wěn)定病情，防止或延緩心血管并發(fā)病的發(fā)生與發(fā)展，使體重維持在正常范圍內(nèi)，并能保持正常生長發(fā)育和從事日常的生活與工作。

②治療原則由30年代的低熱能、低碳水化物、高脂肪的要求改為合理控制熱能攝入，適當提高碳水化物和食物纖維，減少脂肪，特別是動物脂肪的進量�？傊�，糖尿病人的基本需要應和非糖尿病人相同。表24-20 所列建議可供參考。另外對幼年型的營養(yǎng)治療強調(diào)定時定量，少食多餐和靈活增減食品量；對成年型，則強調(diào)維持正常體重，超重者必須減重。

③計算營養(yǎng)需要量應結合病人的日常食量、生理特點、心理狀況等等，不宜單純考慮標

表24-21 飲食治療的建議

（美、英、加拿大糖尿病協(xié)會)

表24-22 控制糖尿病人血糖正常的措施

（美國、英國、加拿大糖尿病協(xié)會)

準要求，因書本上規(guī)定的需要量是對群體觀察的數(shù)據(jù)，在實際應用時要考慮個體差異。譬如根據(jù)標準要求計算，病人每日需攝入9240kJ熱能，而按病人的食量計算則僅為7560kJ，那么，就應以7560kJ為基礎安排熱能及各種營養(yǎng)需要量。④食譜內(nèi)容的設計也要切合實際�？刂骑嬍畴m視為治療糖尿病的必要措施，但付諸實施卻比較困難。因此在制定食譜時要盡量符合病人和家屬一起進餐不至于感到過分特殊。若病人不能堅持飲食控制，則需了解原因，協(xié)助解決，必要時還要做些家訪隨訪工作。企圖用一紙飲食單來解決問題是不現(xiàn)實。

⑤糖尿病的營養(yǎng)治療原則雖然比30年代前后有了較大的改變。但飲食內(nèi)容的改變對長期并發(fā)癥的影響迄今尚未弄清。碳水化物攝入量與血糖、血脂的關系，不同食物來源所含的碳水化物對血糖升高的影響，以及高纖維飲食的作用等等也均未搞清，因此都是今后需要研究的內(nèi)容。

24.5.3　防治教育

糖尿病的防治教育已成為治療糖尿病的一項內(nèi)容，也是貫徹預防為主的一項有力措施。世界衛(wèi)生組織糖尿病專家委員會第二次報告中指出“教育是有效的治療和醫(yī)學預防的基礎。有效的治療目的在于爭取糖尿病患者短期和長期的身體健康，并有益于醫(yī)院病床的有效使用和衛(wèi)生經(jīng)濟的改進”。有的學者提出80年代糖尿病臨床醫(yī)師的主要任務是使糖尿病人維持代謝正常，預防后期并發(fā)癥。治療應包括胰島素治療和動員病人參加學習班—對病人進行防治教育。

教育對象除病人外還需有家屬和有關社會成員。對病人進行教育的目的是使病人能對糖尿病有正確的認識，樹立與疾病作斗爭的信心和耐心。同時還使病人掌握病情變化的規(guī)律和防治方法，配合醫(yī)生提高治療效果。對家屬和有關社會成員教育的目的是使他們對糖尿病有所了解，能夠做到同情病人，支持病人，為病人創(chuàng)造良好的醫(yī)療條件和生活條件。

參加學習班的人員包括醫(yī)生、護士和營養(yǎng)師，講授內(nèi)容：①什么是糖尿��；②如何檢查尿糖，做好記錄；③為什么要控制飲食，怎樣控制飲食；④如何用口服降糖藥；⑤如何注射胰島素，根據(jù)病情，如何增減胰島素；⑥病情控制與并發(fā)癥的關系；⑦如何做好雙腳的護理；⑧怎樣防治低血糖反應；⑨有哪些影響病情的因素；⑩如何進行體育療法等等。

首都醫(yī)院內(nèi)分泌科糖尿病研究室于1965年曾對13例不穩(wěn)定型糖尿病人舉辦學習班，講有關糖尿病的知識，并定期組織病人進行經(jīng)驗交流，使之互相鼓勵，互相啟發(fā)，并對有普遍意義的經(jīng)驗予以推廣。經(jīng)過長期觀察，其中不少病人包括重危型患者都能保持正常的學習和工作能力，并發(fā)癥也得到了較好產(chǎn)控制。這13例病人的24h尿糖平均值在參加學習班以前均在30g以上，多數(shù)在50 ～60g，高者達90g，三多癥狀明顯，常需住院治療。參加學習班以后，經(jīng)過近20年的追查，其平均值皆在25g以下，住院次數(shù)由學習班前的44次降至8次。國外也有報道。美國某鄉(xiāng)村醫(yī)院糖尿病人每年平均住院日數(shù)，未參加學習班的為5.6日，參加學習班的為1.7日；奧地利維也納醫(yī)院，未參加學習班的住院日數(shù)為10日，參加過學習班的僅為0 ～1日。因此，舉辦學習班進行糖尿病防治教育不僅能提高療效，而且也能獲得經(jīng)濟效益，所以必須重視，予以推廣。

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