（一)概述
鼻出血（epistaxis)是臨床上常見的癥狀之一，可純由鼻病引起，也可由全身疾病引起。
病因 鼻出血原因很多但概括起來可分為局部因素和全身因素兩大類。
（1)局部因素 其出血部位多位于鼻腔前段，常為單側(cè)，但兩側(cè)出血者也有。
①外傷，鼻骨骨折、鼻腔、鼻竇外傷或施行鼻部手術(shù)均可損傷血管而發(fā)生鼻衄。劇烈咳嗽、擤鼻過重及挖鼻過度也可引起鼻出血。②鼻中隔偏曲，多發(fā)生于嵴或距狀突附近及偏曲的突面，f1411.cn/jianyan/因該處粘膜薄弱，易受寒冷空氣的影響，空氣氣流在該處將發(fā)生流向改變，因而粘膜變?yōu)楦稍�，容易破裂出血。③鼻腔、鼻竇和鼻咽腫瘤，其中最易發(fā)生鼻出血者見于鼻中隔毛細(xì)血管瘤（習(xí)稱出血性息肉)、鼻咽纖維瘤和鼻腔或鼻竇的惡性腫瘤常引起嚴(yán)重鼻衄。作者遇一女患者鼻出血反復(fù)多次，經(jīng)鼻腔填塞術(shù)，雖臨時(shí)止血，擔(dān)拆除填塞紗條后出血又復(fù)出現(xiàn)，最后經(jīng)活檢病理證實(shí)為鼻腔（鼻中隔鱗狀細(xì)胞癌)癌。④鼻炎和鼻腔特殊性傳染病，急性和慢性鼻炎、干燥性鼻炎均可發(fā)生鼻衄，但通常出血量不多。萎縮性鼻炎常在清除鼻痂、挖鼻或用力擤出痂皮時(shí)發(fā)生出血。⑤鼻腔異物及鼻白喉，發(fā)病均為兒童。前者為一側(cè)性鼻衄，后者常為兩側(cè)性，多為少量血涕。⑥咽扁桃體肥大是兒童鼻出血的原因之一，多為鼻粘膜繼發(fā)炎癥和充血結(jié)果，鼻竇炎尤其是溶血性鏈球菌感染的急性上頜竇炎引起鼻出血者較多。慢性鼻竇炎引起的鼻衄常被人忽視。
（2)全身因素 由于全身性疾病引起的鼻出血既叫癥狀性鼻衄，在某些時(shí)候可為一些全身性疾病的首見而突出的癥狀。常由以下因素引起①血管為病變所累。②血液的成分或性質(zhì)發(fā)生改變。③血壓的變化。出血可能由于鼻腔內(nèi)小動(dòng)脈或小靜脈破裂出血，也可能是鼻腔粘膜多灶性毛細(xì)血管破裂出血，或許血管雖未破但血液滲出血管壁（diapedesis)而發(fā)生多處出血。
（3)出血部位 在鼻腔內(nèi)的任何部位均可發(fā)生出血，但大多數(shù)見于鼻中隔前下部分，即鼻中隔易出血區(qū)處。由于此處血管最豐富，也很表淺，吻合支多，易受外傷及干燥氣流刺激，而且鼻中隔前下部分即為軟骨，軟組織薄弱，當(dāng)粘膜受傷或發(fā)生腫脹時(shí)不易消散，因而很容易發(fā)生血管破裂。有時(shí)出血可來自于鼻腔后及腔底部部位，出血量大，來勢(shì)兇猛，止血較困難，多為動(dòng)脈性出血或較大分支破裂引起。鼻腔后段的靜脈性出血，可因曲張的鼻及鼻咽靜脈叢破裂引起，此現(xiàn)象常見于老年人靜脈硬化者。
2．檢查 在檢查中應(yīng)辨明是哪一側(cè)鼻腔出血，及哪側(cè)首先出血，應(yīng)問明出血的時(shí)間、出血快慢及出血量，曾發(fā)生過出血否，出血時(shí)有無自覺病因。根據(jù)具體情況，進(jìn)行局部和全身檢查。檢查時(shí)對(duì)出血量不劇者，從先出血的一側(cè)鼻腔找尋出血點(diǎn)。出血自止，而不見出血點(diǎn)者，應(yīng)仔細(xì)檢查鼻腔，尤其是鼻中隔前下部位，注意粘膜表面有無充血、靜脈曲張、糜爛、潰瘍、變色及血痂附著等。
鼻腔后段出血，�？焖倭魅胙什浚ㄟ^鼻前孔鏡檢查多不能發(fā)現(xiàn)出血部位，往往需用纖維支氣管鏡及纖維鼻鏡檢查才能發(fā)現(xiàn)。對(duì)出血多者，行鼻后孔鏡或電鼻咽鏡檢查難以判明出血點(diǎn)。對(duì)出血患者在止血時(shí)應(yīng)做進(jìn)一步檢查即必要的全身檢查、血壓測(cè)量、血常檢查等。
出血?jiǎng)×艺撸灰藦娜葸M(jìn)行檢查，必須先立即采取止血措施外，還要判明有否出血性休克。必須注意有無休克或休克前期癥狀如脈快細(xì)弱、焦慮、煩燥不安、口渴、出冷汗及胸悶等。特別是休克時(shí)血壓下降、鼻出血常自止，不可忽視。在檢查處理局部的同時(shí)應(yīng)注重全身情況的判斷處理。
3．治療 激光治療鼻出血主要用Nd：YAG，占鼻腔出血治療中的90％以上，CO2激光用于鼻出血主要對(duì)象是出血輕，容易經(jīng)鼻前孔看清的粘膜出血。在鼻出血病例中，特別是全身因素如凝血功差等類疾病引起的鼻出血，已不是激光止血的禁忌癥，由于激光特別是Nd：YAG激光的特殊物理性質(zhì)對(duì)2mm以下的動(dòng)脈血管都能進(jìn)行封閉，因而用于鼻出血的治療，對(duì)不同出血點(diǎn)及不同部位如前后鼻孔的出血都能有效的徹底止血。作者根據(jù)大量鼻出血的病例治療觀察，其一次性出血成功達(dá)90％以上，2次再止血占8％，三次止血的占2％。另外，止血方法與效果成正比，做出血點(diǎn)照射與插入粘膜內(nèi)封閉血管法止血效果不同。前者對(duì)出血多，來勢(shì)較猛的鼻出血效果不佳，后者不論對(duì)各類型出血，光刀進(jìn)入粘膜組織都能有效的止血。激光功率對(duì)止血效果也有影響，功率過大，輸出的單色光束能像手用力刀切，組織損傷過重，穿透組織較深，因而適當(dāng)?shù)墓β时容^重要，激光止血雖無禁忌癥，損傷雖與功率大小及時(shí)間成正相關(guān)，然而應(yīng)高度重視。
（二)激光術(shù)前準(zhǔn)備
對(duì)鼻出血患者，若血壓及整體生命體征良好，應(yīng)在查明的前題下快速對(duì)出血點(diǎn)行激光止血術(shù)，如患者出血過多，有休克體征時(shí)應(yīng)先改善休克狀態(tài)，特別是休克早期常被忽視，病人失血較多，治療中體位改變等易誘發(fā)休克，給止血治療帶來困難，甚致危及生命。
麻醉：鼻出血病人行激光止血常常不需麻醉。由于激光止血速度快，病人術(shù)中疼痛感覺輕。僅有燙感，稍作忍耐，手術(shù)即可完成。高度緊張病人給予表面麻醉。
（三)激光手術(shù)
患者采用坐位或平臥位。激光止血如應(yīng)用CO2激光，功率3～5W，過大功率對(duì)局部組織起切割作用。經(jīng)鼻前孔或鼻鏡下看清病灶，輸出激光。做到穩(wěn)、準(zhǔn)、快。操作時(shí)不要移動(dòng)損傷他處組織。CO2激光僅用于出血輕微及容易暴露的出血灶。
Nd：YAG激光手術(shù)止血，常用輸出功率15～20W，對(duì)出血輕及表淺病灶，功率可用10W，總之應(yīng)根據(jù)出血性質(zhì)來決定止血所用激光功率，可于術(shù)中隨時(shí)調(diào)節(jié)。經(jīng)鼻前孔能看清的出血點(diǎn)用光刀對(duì)準(zhǔn)出血灶進(jìn)行凝固，如出血較多不論情況怎樣，只要病人身體情況好，用小棉簽或棉球?qū)⒊鲅c(diǎn)稍作壓迫，看清出血點(diǎn)后用光刀插入封閉血管。插入組織內(nèi)方法應(yīng)該根據(jù)部位進(jìn)行，作者采用點(diǎn)狀插入及粘膜下血管走向多項(xiàng)式插入。由于供應(yīng)鼻腔粘膜，特點(diǎn)是鼻中隔粘膜的血管較豐富，應(yīng)視出血點(diǎn)及供應(yīng)血管采用插入法。鼻腔后出血，特別是連續(xù)大量的病人，在纖維支氣管鏡或纖維鼻鏡下止血。術(shù)前應(yīng)向病人講明激光止血的特點(diǎn)以及纖支鏡或纖維鼻鏡進(jìn)入鼻腔后有輕微不適感，取得病人合作。鼻衄一般屬于急癥，在劇烈出血的情況下，病人及其陪伴者多半精神緊張，此時(shí)醫(yī)生必須鎮(zhèn)靜不要慌亂，必要時(shí)注射氯丙嗪或魯米拉鈉，使其鎮(zhèn)靜后可減少出血。在病人安靜協(xié)做下將纖維支氣管鏡或纖維鼻鏡經(jīng)前鼻孔緩慢插入，助手可協(xié)助用10mL注射器抽吸生理鹽水或生理鹽水內(nèi)加腎上腺素（500mL生理鹽水＋腎上腺素1mg或正腎素5mg)的稀釋液備用。纖支鏡或纖維鼻鏡進(jìn)入鼻腔后，鏡下視野不清者，用內(nèi)鏡吸盡血液，助手經(jīng)活檢管道口注入生理鹽水稀釋液，術(shù)者吸盡清洗液，即能看清出血點(diǎn)。一次沖洗看不清出血灶者，再次反復(fù)清洗直致病灶確定無疑后，經(jīng)活檢孔送入Nd：YAG激光光纖。直視下要看清出血點(diǎn)及光刀才能輸出激光，治療面可稍擴(kuò)大，因而對(duì)止血徹底有作用，方法根據(jù)鏡下病灶采用近照射法或直接插入法。Nd：YAG激光由于能經(jīng)血液而直接封閉組織，不被血紅蛋白所吸收，或吸收極少。CO2激光無此特點(diǎn)，出血越多，吸收激光越強(qiáng)。
在鼻出血的治療中應(yīng)具體情況作具體分析，并作相應(yīng)地具體處理。特別應(yīng)尋找出血因素，作好對(duì)因治療。如系鼻腔惡性腫瘤出血，不能僅做好止血處理，而應(yīng)做好在確診后徹底激光手術(shù)治療的準(zhǔn)備。作者在臨床曾遇一例鼻腔高分化鱗癌患者，因癌性反復(fù)出血10數(shù)次，每次出血少的達(dá)幾十mL，多的達(dá)200mL以上。由于出血量大，每次緊急入院僅行鼻腔內(nèi)油紗條填塞術(shù)未明原因。病人因失血過多，多次輸出。后經(jīng)確診為鼻癌后病人已進(jìn)入晚期。但經(jīng)做激光切除腫瘤體手術(shù)后，出血情況明顯好轉(zhuǎn)。因此，對(duì)鼻衄原因，作者認(rèn)為應(yīng)具體分析，明確是單純性鼻粘膜出血還是繼發(fā)性鼻粘膜出血。激光止血后進(jìn)行必f1411.cn要的輔助治療。
（四)術(shù)后處理
激光止血時(shí)手術(shù)灶有短時(shí)出血傾向，對(duì)無劇烈性出血者，插入性止血后不久即可停止。對(duì)出血面大，出血點(diǎn)多，激光治療后可用凡士林紗條對(duì)鼻腔進(jìn)行填塞。有助于術(shù)后對(duì)出血的控制作用。一般填塞24小時(shí)即拆除。在拆除填塞紗條后發(fā)生明顯出血的現(xiàn)象極少，絕大多數(shù)于激光術(shù)后為安全起見，特別是出血量多，門診治療者有協(xié)同作用。
術(shù)后病人無疼痛等不適，僅頑固性出血而行激光治療時(shí)間長者有輕微頭痛，可給予去痛片等止痛劑，很快即解除。鼻出血有合并感染時(shí)施用抗菌消炎藥。
對(duì)全身原因引起的鼻出血，在做鼻出血激光治療后應(yīng)針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行處理。如急性發(fā)熱性傳染病引起的鼻衄應(yīng)同時(shí)治療。對(duì)心血管疾病如高血壓、動(dòng)脈硬化及靜脈壓增高二尖瓣狹窄、肺氣腫、支氣管肺炎、腫瘤等引起應(yīng)積極治療。出血素質(zhì)致鼻衄者，術(shù)后要針對(duì)病因治療。營養(yǎng)障礙或維生素缺乏產(chǎn)生的鼻出血應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)及補(bǔ)充相應(yīng)缺乏的維生素�？傊瑢�(duì)鼻出血應(yīng)作具體分析，激光在治療中雖起重要作用，但不在激光治療的同時(shí)治療原發(fā)病，也容易產(chǎn)生反復(fù)出血。
