骨科學(xué):第六節(jié)　拇指再造術(shù)

拇指能外展，對(duì)掌，與其余手指相對(duì)，準(zhǔn)確而有力地完成握、捏等動(dòng)作。拇指約占手功能的40%。拇指的缺損，將嚴(yán)重影響手的功能。因此，拇指?jìng)麣埡�，如何再造拇指，恢�?fù)功能，是手外科的重要課題。

處理好急癥拇指外傷是挽救功能的關(guān)鍵，外傷性斷拇，應(yīng)首先爭(zhēng)取拇指再植。如無(wú)再植條件，可采用吻合神經(jīng)、皮管包埋法再造拇指。即切除斷指的皮膚、f1411.cn/hushi/指甲、保留兩側(cè)指神經(jīng)、肌腱、克氏針交叉固定骨骼，吻合神經(jīng)、肌腱、鎖骨下皮管包埋，3～4周后斷蒂。這個(gè)方法可形成良好感覺(jué)的拇指，越來(lái)越多的人采用甲瓣急診再造拇指，獲得較滿意效果。

一、拇指缺損的分類

Ⅰ度：自近節(jié)指骨遠(yuǎn)端或指間關(guān)節(jié)缺損。

Ⅱ度：自掌指關(guān)節(jié)缺損。

Ⅲ度：經(jīng)掌骨缺損。

Ⅳ度：整個(gè)拇指連同大多角骨缺損。

二、拇指再造的方法

根據(jù)缺損程度及功能要求，可選不同的再造方法。

（一)指間關(guān)節(jié)缺損（Ⅰ度缺損)　仍保留拇指部分功能，非特殊職業(yè)需要，一般不需作處理。

（二)近節(jié)指骨中段缺損　保存的拇指長(zhǎng)度較短，對(duì)功能影響較大，可選下述方法，改進(jìn)拇指功能。

1.虎口加深術(shù)　可相對(duì)延長(zhǎng)拇指長(zhǎng)度。方法是Z形切開(kāi)虎口皮膚，切斷攣縮的拇內(nèi)收肌條索，必要時(shí)轉(zhuǎn)移示指背側(cè)皮瓣，加深虎口。

2.帽狀皮瓣提升法　又叫脫套植骨術(shù)。適于殘留1/2或1/3近節(jié)指骨，拇指殘端皮膚很松者。方法：在殘端近側(cè)3～4厘米處環(huán)形切開(kāi)皮膚，向近端游離神經(jīng)和動(dòng)、靜脈。全層游離遠(yuǎn)側(cè)皮瓣形成帽狀皮瓣，指端植骨，提升帽狀瓣覆蓋骨端，近端創(chuàng)面植皮修復(fù)（圖3-109)。此法可延長(zhǎng)拇指1～1.5厘米左右。

圖3-109　帽狀皮瓣提升植骨法

3.第一掌骨延長(zhǎng)術(shù)　手術(shù)顯露第一掌骨干，骨膜下切斷掌骨后嵌入植骨塊，延長(zhǎng)掌骨，亦可切斷掌骨后，安裝撐開(kāi)器，關(guān)閉傷口，逐日撐開(kāi)，延長(zhǎng)掌骨，Ⅱ期植骨。

4.以跖底動(dòng)脈為供血?jiǎng)用}的第二趾部分游離移植再造拇指。此法外觀及功能均較滿意。

（三)掌指關(guān)節(jié)或部分掌骨缺損（Ⅱ～Ⅲ度缺損)

拇指完全缺如，僅存第一掌骨或部分掌骨，大魚(yú)際功能部分或全部存在。根據(jù)具體情況選用下述方法：

1.轉(zhuǎn)移鄰近殘指再造拇指　利用功能不大的傷殘鄰指作拇指再造術(shù)，應(yīng)為首選方法。要求轉(zhuǎn)移的殘指循環(huán)、感覺(jué)良好，神經(jīng)血管未受損傷。設(shè)計(jì)利用適當(dāng)長(zhǎng)度的殘指，連同肌腱、神經(jīng)、動(dòng)脈、靜脈及血管周圍軟組織，一并轉(zhuǎn)移至第一掌骨�？耸厢樈徊婀潭ü趋烙趯�(duì)掌位，使之能與各指指腹接觸（圖3-110)。此法不需切斷神經(jīng)血管，可形成感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能良好、外形較滿意的拇指。

圖3-110 轉(zhuǎn)移鄰近殘指再造拇指

2.游離移植第二足趾再造拇指　是我國(guó)楊東岳等于1966年創(chuàng)用，它為拇指再造提供了一個(gè)較理想的新方法。此法可增加一個(gè)手指，適用于拇指Ⅱ、Ⅲ度缺損，特別是伴有兩指以上缺損者。此外，四指缺損者亦可用此法再造手指。游離第二趾也可為手再造提供手指。

第二足趾較長(zhǎng)，外形接近拇指，切除第二趾及第二跖骨頭對(duì)走路功能外形影響很少。方法：（圖3-111)如圖切開(kāi)皮膚，向遠(yuǎn)端游離足背動(dòng)脈、大隱靜脈、趾屈、伸肌腱及趾神經(jīng)并高位切斷，離斷跖趾關(guān)節(jié)或跖骨頸，完全游離足趾，移植于拇指處�？耸厢樈徊婀潭ü趋烙趯�(duì)掌位，分別與拇指屈伸肌腱、指神經(jīng)及橈動(dòng)脈、頭靜脈吻合，一次完成再造手術(shù)。再造的拇指，不但外形較好，感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能亦較滿意，但技術(shù)上要求較高。

圖3-111 第二趾游離移植拇指再造術(shù)

近年來(lái)，有人用類似的方f1411.cn/rencai/法，用游離趾甲皮瓣加髂骨移植再造拇指，獲得外形良好的拇指，但對(duì)足部功能影響較大。

3.轉(zhuǎn)移正常示指再造拇指　又稱示指拇指化。Ⅱ、Ⅲ度拇指缺損，如不能采用上述方法再造拇指，可考慮轉(zhuǎn)移正常示指。此法優(yōu)點(diǎn)是保留神經(jīng)血管及肌腱的連續(xù)性，易于成功，再造的拇指感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能良好。其缺點(diǎn)是用正常示指，代價(jià)較大，手術(shù)方法與殘指轉(zhuǎn)移法相同，但應(yīng)注意拇指長(zhǎng)度，不可過(guò)長(zhǎng)。

4.皮管加植骨法再造拇指　方法是第一掌骨殘端植骨，用皮管（如鎖骨下皮管)包埋，3～4周后斷蒂，形成拇指。用此法再造的拇指，循環(huán)感覺(jué)都很差，常凍傷或燙傷，功能不好，現(xiàn)已基本廢棄，僅在個(gè)別情況下應(yīng)用。為改善感覺(jué)功能，可切取環(huán)指一側(cè)帶神經(jīng)血管蒂的島狀皮瓣，轉(zhuǎn)移至拇指皮管上（常轉(zhuǎn)移至指尖及尺側(cè))，使該區(qū)有良好的感覺(jué)（圖3-112)。

圖3-112 用環(huán)指島狀皮瓣重建拇指感覺(jué)