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骨科學(xué):第一節(jié) 總論

一、病因及發(fā)病率骨與關(guān)節(jié)結(jié)核是常見病,多繼發(fā)于肺或腸結(jié)核,結(jié)核桿菌由原發(fā)病灶經(jīng)血液侵入關(guān)節(jié)或骨骼,當(dāng)機(jī)體抵抗力較強(qiáng)時(shí),病菌被控制或消滅;機(jī)體抵抗力降低時(shí),可繁殖形成病灶,并出現(xiàn)臨床癥狀。一般病程緩慢,偶有急性發(fā)作。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核是全身性疾病的局部表現(xiàn),…

一、病因及發(fā)病率

骨與關(guān)節(jié)結(jié)核是常見病,多繼發(fā)于肺或腸結(jié)核,結(jié)核桿菌由原發(fā)病灶經(jīng)血液侵入關(guān)節(jié)或骨骼,當(dāng)機(jī)體抵抗力較強(qiáng)時(shí),病菌被控制或消滅;機(jī)體抵抗力降低時(shí),可繁殖形成病灶,并出現(xiàn)臨床癥狀。一般病程緩慢,偶有急性發(fā)作。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核是全身性疾病的局部表現(xiàn),檢查時(shí)應(yīng)注意有無(wú)呼吸系、消化系及淋巴腺等結(jié)核;治療上必須注意全身與局部?jī)煞矫媲闆r。

骨與關(guān)節(jié)結(jié)核在兒童與青少年發(fā)病率最高,但成人也可發(fā)生。發(fā)生在脊柱的約占50%,負(fù)重關(guān)節(jié)如髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等也較多,上肢如肩、肘和腕關(guān)節(jié)較少。

二、病理及分類

骨關(guān)節(jié)結(jié)核的病理和其他結(jié)核一樣,可分為三期:第一期為滲出期,第二期為繁殖期,第三期為干樣變性期。以后出現(xiàn)三種情況:①病灶纖維化、鈣化或骨化而愈;②病灶被纖維組織包圍,長(zhǎng)期靜止?fàn)顟B(tài);③病灶發(fā)展擴(kuò)大。

根據(jù)病變部位和發(fā)展情況可分為單純性骨結(jié)核,單純性滑膜結(jié)核和全關(guān)節(jié)結(jié)核。當(dāng)病變僅局限于骨組織或滑膜組織時(shí),關(guān)節(jié)軟骨尚無(wú)損害,如能在此階段治愈,關(guān)節(jié)多能保存。單純性(骨或滑膜)結(jié)核進(jìn)一步發(fā)展,均可破壞關(guān)節(jié)軟骨,而使關(guān)節(jié)的三個(gè)組成部分(骨、滑膜、軟骨)同時(shí)受累,即為全關(guān)節(jié)結(jié)核(圖3-208)。

(一)肺內(nèi)原發(fā)病灶(二)1.單純骨結(jié)核(二)2.單純滑膜結(jié)核

(三)1.(三)2.全關(guān)節(jié)結(jié)核

圖3-208 骨關(guān)節(jié)結(jié)核的病理發(fā)展過程

(一)單純性骨結(jié)核 結(jié)核病灶局限于骨組織,多見于脊柱、骨盆、腕骨、跗骨和管狀骨兩端的松質(zhì)骨。堅(jiān)質(zhì)骨如管狀管的骨干,則很少見。發(fā)生在松質(zhì)骨中心部位時(shí),病變特點(diǎn)是骨組織的侵潤(rùn)和壞死,壞死與活骨分離后形成死骨,吸收后形成空洞。發(fā)生在松質(zhì)骨邊緣時(shí)僅形成局限性骨質(zhì)缺損。堅(jiān)質(zhì)骨結(jié)核多自髓腔開始,以局限性溶骨性破壞為主,一般不形成大塊死骨。兒童與青少年的骨干結(jié)核可有大量的骨膜新骨形成,成人則新生骨很少,而老年人僅見溶骨性改變。

(二)單純性滑膜結(jié)核 多發(fā)生于滑膜較多的關(guān)節(jié),如膝、髖、踝、肘等關(guān)節(jié),病灶在關(guān)節(jié)滑膜開始,進(jìn)展緩慢。滑膜感染結(jié)核后,其表層充血,水腫,漿液滲出和單核細(xì)胞浸潤(rùn),關(guān)節(jié)液增多,常呈混濁。以后滑膜由淺紅色變?yōu)榘导t色,表面粗糙,晚期則纖維組織增生而肥厚變硬。如病變逐漸擴(kuò)散,關(guān)節(jié)軟骨及骨質(zhì)均受破壞。形成全關(guān)節(jié)結(jié)核。

(三)全關(guān)節(jié)結(jié)核 單純骨或滑膜型結(jié)核進(jìn)一步發(fā)展,除骨與滑膜病變外,關(guān)節(jié)軟骨也發(fā)生破壞或被剝離,而發(fā)展為全關(guān)節(jié)結(jié)核。關(guān)節(jié)軟骨再生能力很差,一旦破壞,即使病變停止,缺損處也只能被纖維組織修復(fù),失去其原有的光滑面,使關(guān)節(jié)發(fā)生纖維性或骨性強(qiáng)直,從而喪失關(guān)節(jié)功能,發(fā)展成全關(guān)節(jié)結(jié)核后,全身或局部癥狀均較顯著?捎泻阅撃[形成,經(jīng)組織間隙向他處擴(kuò)散,有的自行穿破或誤被切開,引起繼發(fā)性感染,竇道經(jīng)久不愈。

骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的破壞與擴(kuò)散,一般較緩慢,少有新骨增生。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核也有其修復(fù)過程,即結(jié)核性肉芽組織逐漸變?yōu)槌墒斓慕Y(jié)締組織,有的發(fā)生骨化,因而關(guān)節(jié)有纖維強(qiáng)直,少有骨性強(qiáng)直。

在單純性骨結(jié)核,病灶未侵入關(guān)節(jié)前即予消除,可防止全關(guān)節(jié)結(jié)核的發(fā)生,在單純滑膜型結(jié)核,早期去除滑膜病灶可防止其發(fā)展為全關(guān)節(jié)結(jié)核,并保持關(guān)節(jié)的一定功能,在全關(guān)節(jié)結(jié)核病灶清除和關(guān)節(jié)融合術(shù)可導(dǎo)致該關(guān)節(jié)結(jié)核病的治愈,保持肢體的一定功能,因此,及時(shí)適當(dāng)?shù)闹委煂?duì)病理過程常有決定性的影響。

三、臨床表現(xiàn)

(一)癥狀

1.全身癥狀 輕重不一,一般為慢性發(fā)病過程,多為低熱,消瘦等癥狀,如合并感染,可有高熱,傷口流膿等。紅血球沉降率多增速。

2.局部癥狀 發(fā)展緩慢,早f1411.cn/job/期多為偶然的關(guān)節(jié)疼痛,逐漸加重并轉(zhuǎn)為經(jīng)常疼痛,活動(dòng)時(shí)疼痛加重,有壓痛,疼痛可放散至其它部位,如髖關(guān)節(jié)結(jié)核疼痛常放散至膝關(guān)節(jié)。因此,病人主訴膝關(guān)節(jié)疼痛時(shí)應(yīng)注意檢查髖關(guān)節(jié)。因活動(dòng)時(shí)疼痛而有肌痙攣,致使關(guān)節(jié)的自動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)受限,持久性肌痙攣可引起關(guān)節(jié)攣縮或變形,患肢因廢用而肌肉萎縮。在晚期因骨質(zhì)破壞,或骨骺生長(zhǎng)影響,形成關(guān)節(jié)畸形、病理脫臼或肢體短縮等。在脊椎結(jié)核因骨質(zhì)破壞椎體塌陷及膿腫、肉芽組織形成,可使脊髓受壓而發(fā)生截癱。脊椎結(jié)核和其它關(guān)節(jié)結(jié)核常有寒性膿腫,如穿破可合并感染使癥狀加重,形成竇道傷口長(zhǎng)期不愈。

(二)診斷

診斷主要從以下幾方面進(jìn)行:

1.臨床癥狀 根據(jù)病史、結(jié)核接觸史及上述全身和局部癥狀進(jìn)行診斷。因病程緩慢,應(yīng)注意早期確診。

2.X線檢查 早期X光照片可無(wú)明顯改變,以后有骨質(zhì)疏松,關(guān)節(jié)間隙變窄,以及骨質(zhì)破壞和寒性膿腫,但少有新骨形成。必要時(shí)應(yīng)與對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)對(duì)比。

3.化驗(yàn)檢查 紅血球沉降率多增速。在兒童有可疑時(shí)可作結(jié)核菌素試驗(yàn),如48小時(shí)內(nèi)對(duì)1/1,000結(jié)核菌素皮內(nèi)試驗(yàn)為陰性,可排除結(jié)核感染;如臨床診斷明確則可不作,以免皮膚反應(yīng)過強(qiáng),也可先用1/10,000結(jié)核菌素作皮內(nèi)注射試驗(yàn)。有關(guān)節(jié)積液時(shí)可作穿刺化驗(yàn),查結(jié)核菌;有時(shí)需作培養(yǎng)及動(dòng)物接種,必要時(shí)作活體組織檢查。

(三)鑒別診斷

注意與化膿性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等相區(qū)別;撔躁P(guān)節(jié)炎全身癥狀嚴(yán)重,常有敗血癥現(xiàn)象,發(fā)病急遽,高熱,白血球數(shù)增高;局部有急性炎癥表現(xiàn);關(guān)節(jié)抽液有膿液,顯微鏡下有膿球、細(xì)菌,培養(yǎng)有化膿細(xì)菌。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為多數(shù)關(guān)節(jié)受累,時(shí)好時(shí)壞,無(wú)膿腫形成;關(guān)節(jié)抽液多為草黃色,無(wú)細(xì)菌。

四、治療

(一)全身治療 主要為全身支持療法及藥物療法。支持療法包括增進(jìn)營(yíng)養(yǎng)、新鮮空氣,適當(dāng)陽(yáng)光和患者的精神安慰等。藥物治療主要為適當(dāng)聯(lián)合使用抗結(jié)核藥物,如硫酸鏈霉素異煙肼和對(duì)氨基柳酸鈉等,以同時(shí)應(yīng)用兩種為好,可增加藥效,并可減少細(xì)菌的耐藥性。其中鏈霉素抗結(jié)核效果較其它二種為好,但應(yīng)注意其對(duì)第8顱神經(jīng)的毒效,如耳鳴、暈眩、走路不穩(wěn)、平衡失調(diào)等,如發(fā)生耳聾,常不能恢復(fù),故一有癥狀應(yīng)立即改藥。注意細(xì)菌對(duì)鏈霉素的耐藥性,故不宜使用過久或劑量過大。一般每日一克,肌肉注射,分二次給:小兒15~25毫克/公斤/日,分二次給。成人一般一次療程可用30~40克。如需較長(zhǎng)時(shí)間使用,可用間隙法,每周2~3克,即間日注射1克或3日注射1克。一般宜在病變較活動(dòng)時(shí)或手術(shù)前后使用。異煙肼量一般為100毫克一日三次,小兒按10~20毫克/公斤/日,分三次給。一般反應(yīng)較小,可有興奮,頭痛,異常感覺等,甚至四肢麻木,可用維生素B6防治。對(duì)氨基柳酸鈉(PAS),用量為3~4克,一日三次,小兒0.2~0.3克/公斤/日,分三次服,副作用有惡心、嘔吐、食欲減退、腹瀉、蛋白尿等停藥后即好。

(二)局部治療 應(yīng)用牽引(主要在髖、膝關(guān)節(jié))與固定,預(yù)防與矯正患肢畸形,保持關(guān)節(jié)在功能位,約需4~6月,如病變主要在滑膜部分,骨質(zhì)受累較少,應(yīng)注意爭(zhēng)取保留關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能;用牽引法,保持其關(guān)節(jié)面分開,以防止其粘連,甚至完全愈合。

(三)手術(shù)治療

在全身支持療法和抗結(jié)核藥物的控制下,及時(shí)、徹底地進(jìn)行手術(shù)治療,可以縮短療程,預(yù)防或矯正畸形,減少殘廢和復(fù)發(fā)。應(yīng)很好掌握手術(shù)適應(yīng)癥和手術(shù)時(shí)機(jī)。一般患病早期多用非手術(shù)法治療。在兒童如處理不當(dāng),往往發(fā)展較快,而適當(dāng)?shù)闹委,如?yán)格控制負(fù)重活動(dòng),抗結(jié)核治療,支持療法等,往往能取得較好效果。要注意手術(shù)對(duì)患兒的負(fù)擔(dān)大,四肢關(guān)節(jié)手術(shù)要注意影響骨骺的生長(zhǎng)。f1411.cn/shouyi/

1.病灶清除術(shù) 此手術(shù)是直接進(jìn)入病灶,完全或近乎完全將病變?nèi)コ蓛。?shí)踐證明,此手術(shù)可達(dá)到縮短療程,提高治愈率的目的。

(1)病灶清除術(shù)的適應(yīng)癥:①病灶內(nèi)有較大或較多死骨,不易自行吸收;②病灶內(nèi)或其周圍有較大膿腫;③有經(jīng)久不愈的竇道;④單純滑膜結(jié)核經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效;⑤單純骨結(jié)核,有向關(guān)節(jié)內(nèi)突破可能時(shí);⑥脊椎結(jié)核合并有脊髓壓迫癥狀時(shí)。

(2)手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)視患者全身和局部情況而定。①患者必需有耐受手術(shù)的能力,無(wú)心、肝、腎、肺重要器官功能嚴(yán)重?fù)p害;②局部無(wú)急性混合感染;③經(jīng)過一定時(shí)間的抗癆藥物準(zhǔn)備,最好是在經(jīng)過2~4周抗癆藥物治療,全身癥狀消失或明顯好轉(zhuǎn),血沉下降時(shí)進(jìn)行手術(shù)。

(3)病灶清除術(shù)要點(diǎn) 單純性滑膜結(jié)核,經(jīng)手術(shù)去除病變的滑膜,術(shù)后牽引和固定一段時(shí)間,多能獲得治愈并保全一定的關(guān)節(jié)功能。如病灶僅局限在骨內(nèi),可只作病灶清除,去除死骨、結(jié)核肉芽組織、膿汁等。在全關(guān)節(jié)結(jié)核,切除病變的滑膜,軟骨及骨組織,消除死骨,結(jié)核性肉芽組織、膿汁等,有合并感染的還需要切除竇道及鄰近疤痕組織。

2.關(guān)節(jié)融合術(shù)晚期全關(guān)節(jié)結(jié)核因關(guān)節(jié)嚴(yán)重廣泛破壞已不能恢復(fù)活動(dòng)功能,用手術(shù)方法清除病灶后固定于功能位,有內(nèi)固定作用,病變得到治愈,關(guān)節(jié)不痛。

髖、膝、肩、踝等關(guān)節(jié)結(jié)核,如無(wú)合并感染,常在病灶清除后同時(shí)糾正畸形,融合關(guān)節(jié)于功能位,脊椎結(jié)核病灶清除后,于二期作后路融合手術(shù)。但如脊椎結(jié)核骨質(zhì)破壞較少,無(wú)明顯死骨,膿腫及竇道者宜在藥物治療下只作脊椎融合術(shù)。在肘關(guān)節(jié),為要保持關(guān)節(jié)的活動(dòng)度,只作病灶清除,關(guān)節(jié)切除即可。

如有合并感染(如有竇道),不應(yīng)在清除病灶的同時(shí)作關(guān)節(jié)融合術(shù),以防化膿感染的擴(kuò)散,應(yīng)在傷愈一段時(shí)間后,再考慮融合術(shù)。

3.寒性膿腫的處理為了防止自行突破引起合并感染及壓迫器官,可采用反復(fù)抽吸法,即在局部浸潤(rùn)麻醉下,用較粗針頭在較高位置穿入,經(jīng)過一段正常組織,再穿入膿腔盡量抽吸膿汁,注入1克鏈霉素,封蓋傷口,防止因穿刺而引起的竇道形成。

較大寒性膿腫形成,需手術(shù)治療,切開膿腫,吸盡膿汁,沿膿腔探至骨關(guān)節(jié)病灶,清除死骨、肉芽組織、膿腫壁等。注入青、鏈霉素后縫合傷口,繼續(xù)按所在的骨關(guān)節(jié)結(jié)核治療。

4.糾正畸形如關(guān)節(jié)結(jié)核愈后骨性強(qiáng)硬,有嚴(yán)重畸形,應(yīng)考慮截骨術(shù)糾正畸形。

5.截肢如患部骨關(guān)節(jié)廣泛病變,合并感染,致患部完全失去功能時(shí),經(jīng)慎重考慮后施行。例如足部跟骨、距骨、舟骨等廣泛結(jié)核破壞合并感染,足部嚴(yán)重畸形,使足完全失去功能,可考慮小腿截肢,配帶假肢。在上肢極少考慮截肢。

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