病理學(xué):第一節(jié)　阿米巴病

阿米巴病（amoebiasis)是由溶組織內(nèi)阿米巴（entamoeba histolytica)原蟲感染引起，病變發(fā)生于結(jié)腸，在少數(shù)病例病原體可進(jìn)一步移行到肝、肺和腦，偶爾蔓延到肛周皮膚、泌尿、生殖等器官。

本病遍及世界各地，但以熱帶及亞熱帶地區(qū)為多見。在我國(guó)多見于南方，但在夏季也常見于北方。由于我國(guó)衛(wèi)生狀況的不斷改善，近年來本病的流行和急性病例已明顯減少。

一、腸阿米巴病

腸阿米巴病是由溶組織內(nèi)阿米巴寄生于結(jié)腸而引起的，因臨床上常出現(xiàn)腹痛、腹瀉和里急后重等痢疾癥狀，故常稱為阿米巴痢疾。

【病因和發(fā)病機(jī)制】

腸道阿米巴病主要由于食入被包囊污染的食物和水而引起。包囊囊壁具有抗胃酸作用，能安全地通過胃而到達(dá)結(jié)腸的回盲部，在腸液的消化作用下脫囊而出，發(fā)育成為小滋養(yǎng)體。小滋養(yǎng)體直徑約為3～12μm，以二分裂方式繁殖，吞噬腸內(nèi)容物和細(xì)菌為營(yíng)養(yǎng)，不能吞噬紅細(xì)胞。在結(jié)腸功能正常時(shí)，橫結(jié)腸以下的腸段內(nèi)，因水分吸收，營(yíng)養(yǎng)物減少和糞便增加，小滋養(yǎng)體停止活動(dòng)，遂進(jìn)入包囊前期，繼而產(chǎn)生囊壁形成包囊，最后隨糞便排出，故小滋養(yǎng)體也稱為腸腔內(nèi)型或共棲成囊型滋養(yǎng)體。大多數(shù)感染者為無癥狀的包囊攜帶者，是本病的重要傳染源。溶組織阿米巴有共棲特點(diǎn)和潛在致病力，是否致病取決于蟲體和宿主間的相互作用。蟲株的毒力和侵襲力強(qiáng)，宿主局部腸功能紊亂、細(xì)菌感染、粘膜損傷或全身因營(yíng)養(yǎng)不良、感染和免疫功能低下時(shí)，小滋養(yǎng)體便侵襲組織，發(fā)生致病作用。小滋養(yǎng)體粘附于結(jié)腸上皮，憑借其偽足的機(jī)械運(yùn)動(dòng)及其酶的溶解性破壞作用侵入腸壁，遂轉(zhuǎn)變?yōu)榇笞甜B(yǎng)體并大量增殖，造成局部腸粘膜溶解壞死和潰瘍形成。大滋養(yǎng)體直徑多為20～30μm，能活躍地吞噬紅細(xì)胞和組織碎片，為致病型也稱組織型滋養(yǎng)體。大滋養(yǎng)體可隨壞死組織進(jìn)入腸腔，排出體外后死亡，或在腸腔中轉(zhuǎn)變?yōu)樾∽甜B(yǎng)體，再形成包囊。

溶組織內(nèi)阿米巴的致病機(jī)制目前尚不完全清楚，其毒力和侵襲力主要表現(xiàn)在對(duì)宿主組織的溶解破壞作用。實(shí)驗(yàn)證明，滋養(yǎng)體對(duì)宿主細(xì)胞的破壞具有接觸溶解（contact lysis)的特點(diǎn)。滋養(yǎng)體表面有具溶酶體活性的膜結(jié)合酶（membrane　bound enzyme)，最近有人純化一種膜結(jié)合的成孔蛋白（pore-forming protein)，通過膜電位變化打開離子通路，使細(xì)胞因離子流失而死亡。從溶組織內(nèi)阿米巴的純培養(yǎng)中可分離出一種細(xì)胞毒素——腸毒素（enterotoxin)，這種不耐熱的蛋白質(zhì)，可能在腸阿米巴病的粘膜損傷和腹瀉中起重要作用。此外，超微結(jié)構(gòu)研究認(rèn)為，滋養(yǎng)體表面的絲狀偽足可能具有吞噬宿主細(xì)胞或胞飲宿主物質(zhì)，附著并鉆入組織，釋放細(xì)胞毒素及接觸溶解宿主細(xì)胞等一系列作用。另外，需要指出的是，溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體與腸道某些細(xì)菌的共生作用f1411.cn/wszg/在協(xié)同致病上起重要作用，細(xì)菌不僅作為阿米巴的營(yíng)養(yǎng)來源，亦為它們提供適宜的生長(zhǎng)、繁殖環(huán)境和促進(jìn)阿米巴的代謝，增強(qiáng)其致病力。同時(shí)，細(xì)菌也可能直接損害宿主的腸粘膜，有利于阿米巴的侵襲。

阿米巴致病的免疫機(jī)制目前了解得不多。已知阿米巴感染可誘導(dǎo)人和實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的體液免疫，產(chǎn)生抗體，但不具有保護(hù)和防止再感染的作用。阿米巴病的發(fā)病與宿主的細(xì)胞免疫狀態(tài)有關(guān)，接受抗淋巴細(xì)胞血清注射后的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物所發(fā)生的病變程度較重。對(duì)阿米巴病患者的若干細(xì)胞免疫指標(biāo)測(cè)定亦表明有細(xì)胞免疫功能的低下。

【病變】

病變部位主要在盲腸、升結(jié)腸，其次為乙狀結(jié)腸和直腸，嚴(yán)重病例整個(gè)結(jié)腸和小腸下段均可受累。病變?yōu)榘榻M織溶解液化的壞死性炎，可分為急性期和慢性期。

1．急性期 病變?nèi)庋塾^，早期在腸粘膜表面可見多數(shù)隆起的灰黃色帽針頭大小的點(diǎn)狀壞死或淺在潰瘍。病變進(jìn)展時(shí)，壞死灶增大，呈圓形鈕扣狀，周圍有出血帶包繞。此時(shí)滋養(yǎng)體在腸粘膜層內(nèi)不斷繁殖，破壞組織，并穿過粘膜肌層達(dá)到粘膜下層。由于粘膜下層組織疏松，阿米巴易于向四周蔓延，壞死組織液化脫落后，形成口小底大的燒瓶狀潰瘍，邊緣呈潛行性（undermined)（圖19-1，圖19-2)，對(duì)本病具有診斷意義。潰瘍間粘膜正�；騼H表現(xiàn)輕度卡他性炎癥。在嚴(yán)重的病例，鄰近潰瘍可在粘膜下層形成遂道樣互相溝通，其表面粘膜可大塊壞死脫落，形成邊緣潛行的巨大潰瘍，其直徑可達(dá)8～12cm。

圖19-1 結(jié)腸急性阿米巴痢疾

腸粘膜上可見多數(shù)大小不等的壞死灶及潛行性潰瘍

圖19-2 急性阿米巴痢疾的結(jié)腸潰瘍

潰瘍深達(dá)粘膜下層，潰瘍口小底大呈燒瓶狀，潰瘍口周圍的粘膜懸覆于潰瘍面上

鏡下，阿米巴引起的液化性壞死為無結(jié)構(gòu)的淡紅染病灶，其附近組織炎癥反應(yīng)輕微，僅見充血、出血及少量淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)。潰瘍形成時(shí)，在潰瘍底和邊緣仍見殘留的壞死組織，周圍炎癥反應(yīng)也不明顯。如繼發(fā)細(xì)菌感染則可有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。在壞www.med126.com死組織與活組織的交界處常可找到阿米巴滋養(yǎng)體，在腸壁的小靜脈腔內(nèi)有時(shí)也可見到（圖19-3)。在組織切片上，滋養(yǎng)體一般呈圓形，直徑約20～40μm，核小而圓，隱約可見；胞漿略呈嗜堿性，其中可見紅細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和組織碎片等。在滋養(yǎng)體周圍常有一空隙，可能因組織被溶解所致。

圖19-3 急性阿米巴痢疾

結(jié)腸粘膜下層小靜脈內(nèi)可見成堆的阿米巴大滋養(yǎng)體

臨床上，急性期主要為腸道癥狀，表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、大便量增多因含粘液和大量血液及壞死溶解的腸壁組織而呈紫紅或暗紅色的糊狀，伴腥臭。糞檢時(shí)易找到阿米巴滋養(yǎng)體。由于本病的直腸及肛門病變較輕，故里急后重癥狀不如細(xì)菌性痢疾明顯，全身中毒表現(xiàn)也很輕微。

急性期多數(shù)可治愈。少數(shù)情況下，因潰瘍過深，可引起腸穿孔。但因本病病變發(fā)展較緩，在穿孔前潰瘍底的漿膜層常與鄰近組織粘連，故穿孔時(shí)僅形成局限性膿腫，很少引起彌漫性腹膜炎。腸壁的小血管破裂引起出血者比較常見，但大血管被破壞導(dǎo)致大出血者則很少見。少數(shù)因治療不夠及時(shí)、徹底而轉(zhuǎn)入慢性期。

2．慢性期 病變病變甚為復(fù)雜。一些潰瘍已愈合，而另一些潰瘍可繼續(xù)存在并擴(kuò)大，甚至已愈合的潰瘍又再發(fā)生壞死。壞死、潰瘍、肉芽組織增生和瘢痕形成同時(shí)并存，粘膜可增生形成息肉，最終可使腸粘膜完全失去正常形態(tài)。腸壁可因纖維組織增生而增厚變硬，甚至引起腸腔狹窄。有時(shí)可因肉芽組織增生過多，而形成局限性包塊，稱為阿米巴腫（amoeboma)，多見于盲腸，臨床上易誤診為結(jié)腸癌。

二、腸外阿米巴病

腸外阿米巴病（extraintestinal　amoebiasis)可見于許多器官，以肝、肺及腦為常見。

1．阿米巴肝膿腫 阿米巴肝膿腫是腸外阿米巴病中最常見者。國(guó)內(nèi)臨床資料統(tǒng)計(jì)，阿米巴痢疾合并阿米巴肝膿腫者為1.8％～10％，而尸檢統(tǒng)計(jì)則為36.6％，甚至高達(dá)60％。肝膿腫大多發(fā)生于阿米巴痢疾發(fā)病后1～3個(gè)月內(nèi)，但也可發(fā)生于痢疾癥狀消失數(shù)年之后。阿米巴滋養(yǎng)體系通過侵入腸壁小靜脈，經(jīng)腸系膜靜脈、門靜脈而到達(dá)肝。阿米巴肝膿腫可為單個(gè)或多個(gè)，但以單個(gè)者為多見，且多位于肝右葉（80％)。因原因可能是由于腸阿米巴病多位于盲腸及升結(jié)腸，其血液流入腸系膜上靜脈，經(jīng)粗短的門靜脈時(shí)血流快，來不及與腸系膜下靜脈流入的血液相混合而大部分進(jìn)入肝右葉。此外，肝右葉體積遠(yuǎn)比左葉為大，故受侵犯的機(jī)會(huì)也較多。

肉眼觀，膿腫大小不等，大者可達(dá)小兒頭大，幾乎占據(jù)整個(gè)肝右葉。阿米巴肝膿腫的內(nèi)容非一般膿液，而為阿米巴溶解組織所致的液化性壞死物質(zhì)和陳舊性血液混合而成的果醬樣物質(zhì)，炎癥反應(yīng)不明顯，但習(xí)慣上仍稱為膿腫。膿腫壁上附有尚未徹底液化壞死的匯管區(qū)結(jié)締組織、血管和膽管等，呈破絮狀外觀（圖19-4)，具有一定的特征性。

圖19-4 阿米巴性肝膿腫

肝右葉為一巨大的膿腫所占據(jù)，膿腫壁呈破絮狀外觀

鏡下，見膿腫壁有不等量尚未徹底液化壞死的組織，有少許炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，在壞死組織邊緣的活組織中可查見阿米巴滋養(yǎng)體。慢性膿腫周圍可有肉芽組織及纖維組織包繞。

臨床上，阿米巴性肝膿腫常表現(xiàn)長(zhǎng)期發(fā)熱伴有右上腹痛及肝腫大和壓痛，全身消耗等癥狀。

阿米巴性肝膿腫可繼續(xù)擴(kuò)大并向周圍組織穿破。肝右葉膿腫向上穿破時(shí)，可在肝和橫膈之間形成膈下膿腫。如果肝和膈肌先有粘連，則肝膿腫常破入胸腔、肺，形成膿胸或肺膿腫。阿米巴肺膿腫繼而穿破支氣管，造成肝－支氣管瘺或胸膜－支氣管瘺。肝左葉膿腫如向上穿破，可破入縱隔、左胸腔和心包。肝膿腫向下穿破時(shí)，可穿入腹腔及腹腔器官，如胃、腸及膽囊等，引起相應(yīng)部位的阿米巴性炎癥。慢性阿米巴性膿腫常繼發(fā)細(xì)菌感染而與一般細(xì)菌引起的膿腫相似，其膿液呈黃色或黃綠色，病情也相應(yīng)惡化。

2．阿米巴性肺膿腫很少見，絕大多數(shù)是由肝膿腫穿過橫膈直接蔓延而來。膿腫常位于右肺下葉，為單發(fā)性，由于橫膈被穿破，故肺膿腫常與肝膿腫互相連通。膿腫腔內(nèi)含咖啡色壞死液化物質(zhì)，如破入支氣管，壞死物質(zhì)被排出后形成空洞。臨床上患者有類似肺結(jié)核癥狀，咳出褐色膿樣痰，其中可檢見大量阿米巴滋養(yǎng)體。

3．阿米巴性腦膿腫極少見，往往是肝或肺膿腫內(nèi)的阿米巴滋養(yǎng)體經(jīng)血道進(jìn)入腦而引起。

偶爾直腸的阿米巴病變可直接蔓延至肛周和會(huì)陰皮膚，引起邊緣也為潛行性的潰瘍。陰道、宮頸、精囊腺、前列腺、尿道等器官亦可被侵犯。