病種臨床路徑:急性ST段抬高心肌梗死臨床路徑(2009版)

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一、急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0- I21.3）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《急性ST段抬高心肌梗死的診斷與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ES…

一、急性ST段抬高心肌梗死（STEMI)臨床路徑標準住院流程

（一)適用對象。第一診斷為急性ST段抬高心肌梗死（STEMI)（ICD10：I21.0- I21.3)

（二)診斷依據(jù)。

根據(jù)《急性ST段抬高心肌梗死的診斷與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會，2001年)、2007年ACC/AHA及2008年ESC相關(guān)指南

1.持續(xù)劇烈胸痛>30分，含服硝酸甘油（NTG)不緩解；

2.相鄰兩個或兩個以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段抬高≥0.1mv；

3.心肌損傷標記物（肌酸激酶CK、CK同功酶MB、心肌特異的肌鈣蛋白cTNT和cTNI、肌紅蛋白)異常升高（注：符合前兩項條件時，即確定診斷為STEMI，不能因為等待心肌標志物檢測的結(jié)果而延誤再灌注治療的開始)。

（三)治療方案的選擇及依據(jù)。

根據(jù)《急性ST段抬高心肌梗死的診斷與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會，2001年)、2007年ACC/AHA及2008年ESC相關(guān)指南

1.一般治療

2.再灌注治療

（1)直接PCI（經(jīng)皮冠狀動脈介入治療)（以下為優(yōu)先選擇指征)：

①具備急診PCI的條件，發(fā)病<12小時的所有患者；尤其是發(fā)病時間>3小時的患者；

②高�；颊�。如并發(fā)心源性休克，但AMI<36小時，休克<18小時，尤其是發(fā)病時間>3小時的患者；

③有溶栓禁忌證者；

④高度疑診為STEMI者。

急診PCI指標：從急診室至血管開通（door-to-balloon time)<90分鐘。

（2)靜脈溶栓治療（以下為優(yōu)先選擇指征)：

①無溶栓禁忌證，發(fā)病<12小時的所有患者，尤其是發(fā)病時間

≤3小時的患者；

②無條件行急診PCI；

③PCI需延誤時間者（door-to-balloon time>90分鐘)。

溶栓指標：從急診室到溶栓治療開始（door-to needle time)<30分鐘。

（四)標準住院日為：10-14 天。

（五)進入路徑標準。

1.第一診斷必須符合ICD10：I21.0- I21.3急性ST段抬高心肌梗死疾病編碼；

2.除外主動脈夾層、急性肺栓塞等疾病或嚴重機械性并發(fā)癥者；

3.當患者同時具有其他疾病診斷時，如在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施，可以進入路徑。

（六)術(shù)前準備（術(shù)前評估)就診當天所必需的檢查項目。

1. 心電、血壓監(jiān)護；

2. 血常規(guī)+血型；

3. 凝血功能；

4. 心肌損傷標記物；

5. 肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖；

6. 感染性疾病篩查（乙、丙型肝炎、HIV、梅毒等)。

根據(jù)患者具體情況可查：

1. 血脂、D-二聚體（Ｄ－Dimer)、腦鈉肽（BNP)；

2. 尿、便常規(guī)+潛血、酮體；

3. 血氣分析；

4．床旁胸部X光片；

5. 床旁心臟超聲。

（七)選擇用藥。

1. 抗心肌缺血藥物：硝酸酯類藥物、β受體阻滯劑；

2. 抗血小板藥物：阿司匹林和氯吡格雷（常規(guī)合用)；對于行介入治療者，術(shù)中可選用GPⅡb / Ⅲa受體拮抗劑；

3. 抗凝藥物：普通肝素或低分子肝素；

4. 調(diào)脂藥物：他汀類藥物；

5．血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI)；

6．鎮(zhèn)靜止痛藥：嗎啡或杜冷丁。

（八)介入治療時間。

AMI起病12小時內(nèi)實施急診PCI治療；時間超過12小時，如患者仍有缺血性疼痛證據(jù)，或血流動力學(xué)不穩(wěn)定，或合并心源性休克者，仍應(yīng)實施急診PCI治療。

1．麻醉方式：局部麻醉；

2．手術(shù)內(nèi)置物：冠狀動脈內(nèi)支架；

3．術(shù)中用藥：抗凝藥（肝素等)、抗血小板藥（GPⅡb / Ⅲa受體拮抗劑)、血管活性藥、抗心律失常藥；

４．術(shù)后住院第1天需檢查項目：心電圖（動態(tài)觀察)、心肌損傷標記物（6小時測一次，至發(fā)病24小時)、血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+OB、凝血功能、血生化、血氣分析、BNP、C－反應(yīng)蛋白或hsCRP、Ｄ－Dimer、心臟超聲心動圖、胸部X光片。

（九)術(shù)后住院恢復(fù) 7 -14 天。

（十)出院標準（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸)。

1.生命體征平穩(wěn)；

2.血液動力學(xué)穩(wěn)定；

3.心電穩(wěn)定；

4.心功能穩(wěn)定；

5.心肌缺血癥狀得到有效控制。

（十一)有無變異及原因分析。

1.冠狀動脈造影后轉(zhuǎn)外科行急診冠脈搭橋；

2.等待二次擇期PCI；

3.有合并癥、病情危重不能出CCU和出院；

4.等待擇期CABG；

5.患者拒絕出院。

注：適用于STEMI發(fā)病<12小時者，擇期PCI患者不適用本流程。

二、急性ST段抬高心肌梗死臨床路徑表單

適用對象：第一診斷為急性ST段抬高心肌梗死（STEMI)（ICD10：I21.0- I21.3)

患者姓名：　　　　　　　　　　　性別：　　　　年齡：　　　　門診號：　　　　　　　住院號：　　　　　　

發(fā)病時間：　　　年　　月　　日　　時　　分　　　　　　到達急診科時間：　　　年　　月　　日　　時　　分

溶栓開始時間：　　　年　　月　　日　　時　　分　　PCI開始時間：　　　年　　月　　日　　時　　分

住院日期：　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　出院日期：　　　年　　月　　　日，

標準住院日10-14天　　　　　　　　　　　　　　　　　　　實際住院日：　　　　天

時間	到達急診科（0—10分鐘)	到達急診科（11—30分鐘)
主要診療工作	詢問病史與體格檢查建立靜脈通道心電和血壓監(jiān)測描記并評價“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖開始急救和常規(guī)治療	急請心血管內(nèi)科二線醫(yī)師會診（5分鐘內(nèi)到達)：復(fù)核診斷、組織急救治療迅速評估“溶栓治療”或“直接PCI治療”的適應(yīng)證和禁忌證確定再灌注治療方案對擬行“直接PCI”者，盡快術(shù)前準備（藥物、實驗室檢查、交待病情、簽署知情同意書、通知術(shù)者和導(dǎo)管室、運送準備等) 對擬行“溶栓治療”者，立即準備、簽署知情同意書并盡早實施
重點醫(yī) 囑	描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖臥床、禁活動吸氧重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等) 開始急性心肌梗死急救和“常規(guī)治療”	急性心肌梗死護理常規(guī) 特級護理、臥床、禁食鎮(zhèn)靜止痛靜脈滴注硝酸甘油盡快準備和開始急診“溶栓”治療從速準備和開始急診PCI治療實驗室檢查（溶栓或急診PCI前必查項目) 建立靜脈通道血清心肌酶學(xué)和損傷標志物測定（不必等結(jié)果)
主要護理工作	建立靜脈通道給予吸氧實施重癥監(jiān)f1411.cn/shiti/護、做好除顫準備配合急救治療（靜脈/口服給藥等) 靜脈抽血準備完成護理記錄指導(dǎo)家屬完成急診掛號、交費和辦理“入院手續(xù)”等工作	急性心肌梗死護理常規(guī) 完成護理記錄特級護理觀察并記錄溶栓治療過程中的病情變化及救治過程配合監(jiān)護和急救治療配合急診PCI術(shù)前準備做好急診PCI患者轉(zhuǎn)運準備
病情變異記錄	□無? □有，原因： 1. 2.	□無 □有，原因： 1. 2.
護士簽名	白班	小夜班	大夜班	白班	小夜班	大夜班

醫(yī)師簽名

注：適用于STEMI發(fā)病<12小時者，擇期PCI患者不適用本流程。

時間	到達急診科（31—90分鐘)	住院第1天（進入CCU24h內(nèi))
主要診療工作	□ 做好患者“急診室導(dǎo)管室CCU”安全轉(zhuǎn)運準備 □ 密切觀察并記錄溶栓過程中的病情變化和救治情況 □ 盡早運送患者到導(dǎo)管室，實施“直接 PCI”治療 □ 密切觀察并記錄“直接PCI”治療中的病情變化和救治過程 □ 溶栓或介入治療后患者安全運送至CCU繼續(xù)治療 □ 重癥監(jiān)護和救治 □ 若無血運重建治療條件，盡快將患者轉(zhuǎn)運至有血運重建條件的醫(yī)院	□ 監(jiān)護、急救和常規(guī)藥物治療 □ 密切觀察、防治心肌梗死并發(fā)癥 □ 密切觀察和防治溶栓和介入并發(fā)癥 □ 完成病歷書寫和病程記錄 □ 上級醫(yī)師查房：診斷、鑒別診斷、危險性分層分析、確定診療方案 □ 預(yù)防感染（必要時) □ 實驗室檢查 □ 梗死范圍和心功能評價 f1411.cn/job/ □ 危險性評估
重點醫(yī) 囑	急性心肌梗死護理常規(guī) 特級護理密切觀察并記錄溶栓治療和直接PCI過程中的病情變化和救治過程持續(xù)重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓等監(jiān)測) 吸氧準備溶栓、直接PCI治療中的救治實施溶栓治療實施直接PCI治療	長期醫(yī)囑： □ 急性心肌梗死護理常規(guī) □ 特級護理 □ 臥床、吸氧 □ 記錄24小時出入量 □ 流食或半流食 □ 保持大便通暢 □ 鎮(zhèn)靜止痛 □ 重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等) □ 心肌酶動態(tài)監(jiān)測 □ β阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用) □ ACEI（不能耐受者可選用ARB治療) □ 硝酸酯類藥物 □ 阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用 □ 術(shù)后應(yīng)用低分子肝素2-8天 □ 調(diào)脂治療：他汀類藥物臨時醫(yī)囑： □病危通知 □ 心電圖 □ 感染性疾病篩查 □ 床旁胸部X光片 □ 床旁超聲心動圖
主要護理工作	□ 急性心肌梗死護理常規(guī) □ 特級護理、完成護理記錄 □ 配合溶栓治療監(jiān)護、急救和記錄 □ 配合直接PCI觀察、監(jiān)護、急救和記錄 □ 做好轉(zhuǎn)運回CCU的準備	□ 急性心肌梗死護理常規(guī) □ 特級護理、護理記錄 □ 實施重癥監(jiān)護 □ 配合急救和治療 □ 維持靜脈通道（包括中心靜脈)、靜脈和口服給藥 □ 抽血化驗 □ 執(zhí)行醫(yī)囑和生活護理
病情變異記錄	□無? □有，原因： 1. 2.	□無? □有，原因： 1. 2.
護士簽名	白班	白班	小夜班	大夜班	小夜班	大夜班

醫(yī)師簽名

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