韓學(xué)杰
皮膚病是發(fā)生于人體皮膚、顏面及皮膚附屬器的一類疾病。沈師對皮膚病的研究頗有獨到之處,積累了豐富的診療經(jīng)驗,“有諸內(nèi)必形于外”,認為“治外必治內(nèi),治內(nèi)能除根”。主要表現(xiàn)在以下幾個方面。
一.重視病因
皮膚病的病因病機雖然復(fù)雜,但歸納起來不外乎內(nèi)因和外因。外因主要是風(fēng)、濕、熱、毒等;內(nèi)因主要是七情內(nèi)傷、飲食勞倦,特別是肝腎虧損。然而大多數(shù)皮膚病都與風(fēng)邪有著密切的關(guān)系,當(dāng)人體腠理不密、衛(wèi)氣不固時,風(fēng)邪乘虛入侵,阻于皮膚,邪毒結(jié)聚,內(nèi)不得疏通,外不得表解,使?fàn)I衛(wèi)不和,氣血運行失常,肌膚失于濡養(yǎng),則可發(fā)生皮膚病。其病變發(fā)生迅速,游走不定,泛發(fā)全身或多發(fā)頭面,皮膚干燥、脫屑、瘙癢等。濕邪侵入肌膚,郁結(jié)不散,與氣血相搏,多發(fā)生皰疹、瘙癢、滲液、糜爛等,病程纏綿,難以速愈。外感熱邪或臟腑實熱,蘊郁肌膚,不得外泄,熏蒸為患,可發(fā)生皮疹、灼熱、癢痛、潰爛等,常伴身熱、口渴、便秘、尿赤、苔黃、脈數(shù)等證候。凡外感六yin、內(nèi)傷七情,均可導(dǎo)致氣機不暢,氣為血帥,血隨氣行,氣滯則血凝,久則成瘀。皮膚病因失治或誤治,或難治而轉(zhuǎn)為慢性,其中以肝腎不足為多見。表現(xiàn)大多呈慢性過程,其皮損有干燥、肥厚、粗糙、脫屑并伴頭暈?zāi)垦#?a class="channel_keylink" href="http://f1411.cn/tcm/2009/20090113020038_74751.shtml" target="_blank">耳鳴如蟬,腰膝痠軟,失眠多夢,舌紅少津,脈象弦細等全身證候。
二.強調(diào)辨證
皮膚病的辨證,首先要對病情進行周密的調(diào)查,運用四診八綱的方法收集資料,然后再進行綜合歸納,辨證分析作出正確的診斷。
1.辨性質(zhì)
皮膚病的性質(zhì)主要分為急性、慢性兩大類。急性大多發(fā)病急驟,發(fā)病原因多為風(fēng)、濕、熱等,以實證為主。一般與心、肺、脾三臟的關(guān)系最為密切,《內(nèi)經(jīng)》云:“諸痛癢瘡,皆屬于心”。因心主熱,火之化,熱甚則瘡?fù),熱微則瘡癢;《諸病源候論》說:“肺主氣,候于皮毛;脾主肌肉。氣虛則膚腠開,為風(fēng)濕所乘;內(nèi)熱則脾氣溫,脾氣溫則肌肉生熱也。濕熱相搏,故頭面身體皆生瘡也! 慢性大多發(fā)病緩慢,發(fā)病原因多為血瘀或營血不足,肝腎虧損,沖任不調(diào),以虛證為主。一般與肝、腎兩臟的關(guān)系最為密切。因肝主藏血,血虛則生風(fēng)生燥,膚失濡養(yǎng)而為;腎主藏精,黑色屬腎,腎精不足則可產(chǎn)生皮膚的色素改變。
2.辨瘙癢
一般急性皮膚病的瘙癢多由外風(fēng)所致,故其癥狀有流竄不定、泛發(fā)而起病迅速的特點,可有風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)濕的不同。風(fēng)寒所致瘙癢,遇寒加重而皮疹色白,兼畏寒、脈浮緊等;風(fēng)熱所致瘙癢,皮疹色紅,遇熱加重,兼惡風(fēng)、口渴、脈浮數(shù)等;風(fēng)濕所致瘙癢,抓破有滲液或起水皰或起苔蘚等。慢性皮膚病的瘙癢原因比較復(fù)雜,主要有瘀血所致瘙癢可見紫斑、色素沉著等;瘀血夾濕所致瘙癢劇烈,皮損結(jié)節(jié)堅硬,頑固難愈;痰濁所致瘙癢則常呈結(jié)節(jié);血虛風(fēng)燥所致瘙癢常有血痂或脫屑,皮膚干裂,苔蘚樣變等。
3.辨疼痛
一般多由寒邪或熱邪或痰凝血瘀,阻滯經(jīng)絡(luò)不通所致。寒證疼痛表現(xiàn)為局部青紫、遇寒加重,得溫則緩;熱證疼痛有紅腫、發(fā)熱與疼痛性皮損;痰凝血瘀疼痛可有痰核結(jié)節(jié)或瘀斑、青紫、疼痛位置多固定不移。
4.辨皮損
皮損有原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性皮損有斑疹、丘疹、風(fēng)團和皰疹。皮損表現(xiàn)為紅、熱、丘疹、皰疹、膿皰、糜爛等,伴有滲液或膿液。繼發(fā)性常見皮損有風(fēng)團、丘疹、脫屑等。皮損主要表現(xiàn)為苔蘚樣變、色素沉著、皸裂、鱗屑等。
5.辨舌苔
舌苔由胃氣所生。苔之厚薄可知邪氣之深淺,薄苔為病初邪輕,厚苔為病深邪重,或痰濕阻滯。苔之潤燥可知津液之存亡,苔滑潤,津液未傷和痰濕內(nèi)盛;苔干燥,津液已耗。苔之偏剝可知病情之虛實,苔偏于前,多見脾胃虛弱或痰濁內(nèi)盛;苔偏于后,多見肝腎陰虧或濕熱下注。苔膩宜祛痰利濕;苔薄應(yīng)補益肝腎。
三治法總則
1.辨治四要
調(diào)理脾胃。《素問·平人氣象論》曰:“胃氣為本”,脾胃運化至關(guān)重要,脾失健運,不僅影響消化吸收,而且多致水濕停滯。因此要健運脾胃,利濕消腫,截斷生痰之源,且使?fàn)I血生化有源。調(diào)理脾胃要從5方面入手:祛痰,投萊菔子、竹茹、云苓;開胃,用焦三仙、雞內(nèi)金;利濕,重用茵陳,一般用15g,宜后下;醒脾,入木香、枳殼、陳皮、砂仁;因痰濕食阻最易蘊熱,加入清熱之品,如連翹、公英、黃芩、梔子。
給邪出路。皮膚病要利濕祛痰,更主要的是要給邪以出路。通過宣肺從肌表出,如用枇杷葉、桑白皮、桔梗宣肺疏風(fēng)清熱,透邪外出;通過淡滲從溲溺出,尿中排邪最為安全,而且排出量大,可用車前草、澤瀉、竹葉、生苡仁,使?jié)駸嶂緩男”愣;通過緩瀉從腑行出,如用制大黃、全瓜蔞、草決明、菊花合當(dāng)歸,但忌峻下,以防傷正,特別是傷脾胃之正氣;通過涼血從營血出,如用丹參、丹皮、赤芍活血涼血,使瘀毒從營血得解。
重視反佐。祛邪之品,常有偏性,反佐者可緩其烈性,防止偏差。如用熱藥時寒性反佐,選加公英、連翹、梔子、白花蛇舌草、苦參、野菊花、敗醬草、黃柏;反過來用寒藥時,熱性反佐,選加肉桂、烏藥、仙靈脾、高良姜、干姜、川椒。
中病即止。祛邪藥量大,久服常易傷正,故應(yīng)中病即止,以防傷正,掌握3個原則:一是投藥時避免攻伐太過之品,如法半夏、蒼術(shù)之燥性,附片、肉桂之熱性,龍膽草、白頭翁之寒性,蟲類藥之毒性;二是清熱解毒的土茯苓、苦參、板藍根、敗醬草;涼血消斑,消癰散結(jié)的紫草、紅藤、三棱、莪術(shù),這些藥物雖然有利于丘疹消退,潰瘍面收斂,但清熱解毒之品苦寒易傷胃,涼血化瘀之品易傷正氣,應(yīng)取效即止,不能久用長服;三是以和胃收功善后,如餐后服保和丸3克。
2.治法五類
疏風(fēng)清熱。由于肺主皮毛,故皮膚病大多與肺經(jīng)有關(guān)。如果肺經(jīng)有熱,復(fù)感外風(fēng),郁而化熱,熱傷血絡(luò),熏蒸肌膚而引發(fā)皮膚病,應(yīng)疏風(fēng)清熱,涼血解毒,并且由于肺與大腸相表里,應(yīng)配當(dāng)歸合菊花、制軍、全瓜蔞清腸通腑以利于肺熱的清除。
祛痰利濕。尋常性痤瘡多與青春期雄性激素分泌增多、皮脂腺發(fā)育旺盛等有關(guān);或者患者過食辛辣肥厚,使腸胃積熱,內(nèi)不得疏泄,外不得透達,郁于皮毛腠理而發(fā)。對于這類皮膚病,宜投沈氏經(jīng)驗方茵陳溫膽湯加減,祛痰利濕,健運脾胃,通腑解毒。根據(jù)中醫(yī)理論,痰瘀互根,常;ソY(jié),故加桃仁、紅花、丹參、川芎、赤芍活血散瘀,痰瘀同治,使丘疹、硬節(jié)得化。
疏肝解郁。由于皮膚病患者心情抑郁,精神壓力較大,多見肝郁氣滯,郁而化火,肝火夾痰濁上蒸,灼傷血絡(luò),溢于肌膚而生痤瘡;或者肝郁氣滯,氣機不暢,血脈瘀滯,精氣不能上榮于面而致。況且常因情緒激動而誘發(fā),因此,要審證求因,疏肝解郁,調(diào)整情緒,這樣才能使病情穩(wěn)定,瘀滯得消。
補氣養(yǎng)血。由于氣血不足,復(fù)感風(fēng)邪,郁于皮膚腠理之間,正邪交爭而發(fā)病,用當(dāng)歸補血湯加味,滋陰養(yǎng)血,疏風(fēng)止癢。主要用生芪、當(dāng)歸、生地、白芍益氣養(yǎng)陰,柔肝養(yǎng)血。另外,生芪還能托毒外出,增強抗病祛邪能力,提高機體的免疫功能。
滋補肝腎。由于肝腎不足,陰虛火旺,腎水不能上潤肌膚;久病傷陰耗血。這類皮膚病不僅要治標(biāo),更要固本,用杞菊地黃湯類,滋陰養(yǎng)血,再酌加利濕止癢,和血熄風(fēng)之品,標(biāo)本兼治,方可奏效。
3.對癥加減
解郁。因皮膚病心情抑郁,精神壓力較大,易致肝氣郁結(jié),郁而化火,故應(yīng)加入疏肝解郁的柴胡、郁金、香附等。
止癢。皮膚病最易瘙癢,用白蘚皮、地膚子、蛇床子、炒蒼耳子祛風(fēng)止癢,除濕解毒,因蒼耳子有毒易為炒葶藶子。這是沈師總結(jié)治療一切皮膚瘙癢的特效藥對。赤芍、丹參、當(dāng)歸、川芎活血行血,疏風(fēng)止癢,取“治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅”之意。
活血。皮膚病利濕祛痰時,要加丹參、牡丹皮、川芎、赤芍活血散瘀,痰瘀同治。
補氣。用生芪、仙鶴草既可補氣,又可托毒外出,增強抗病祛邪之力。
4.注重調(diào)理
患病期間要保持心情舒暢,避免煩躁、憂愁等,以免肝郁氣滯化火而加重病情。飲食清淡,忌食辛辣肥甘厚味和魚蝦海鮮等發(fā)物;多食水果蔬菜,注意調(diào)節(jié)胃腸功能,保持大便通暢。皮損局部保持干燥、清潔,忌用熱水燙洗患處和刺激性強的軟膏涂敷,以防皮損范圍擴大,損傷肌膚。病變部位應(yīng)避免搔抓,以免感染。內(nèi)衣宜柔軟寬松,可減少摩擦,不宜穿毛織品。注意氣溫變化,自我調(diào)攝寒溫,加強體育鍛煉,增強抗病能力。