病 歷患者,男,77歲,以右下肢腫疼1月,
發(fā)熱一天,與2007年1月24日入院。 1月前受涼后出現(xiàn)右下肢疼痛,以膝關節(jié)為主,10天前加重,不能承重,不敢行走。入院1天前出現(xiàn)發(fā)熱,體溫37.6℃。既往病史:1947年戰(zhàn)傷,右側腓骨
骨折。
癲癇病史50余年,現(xiàn)在自服
丙戊酸鈉0.2,一日2次。
高血壓3-4年,服用伲福達、倍它樂克。4月前行前列腺增
生綠激光手術,近一個月余尿色變紅,尿粘稠。入院查體:T38℃,心、肺、腹無明顯異常。右側膝關節(jié)腫疼。雙下肢肌力4-5級,病理反射陰性,腦膜刺激癥陰性。入院后,給與
頭孢哌酮舒巴坦、
克林霉素,自服用
丙戊酸鈉、伲福達、倍它樂克。血壓110-130/70-80mmHg。一直有發(fā)熱,體溫38.5℃左右,加用
地塞米松等藥物,間斷應用退熱藥。1月29日換用左旋
氧氟沙星、
阿奇霉素。檢查結果: 1月25日:血常規(guī)14.84*10^9/L,比例80%;尿液常規(guī):紅細胞196/ul,白細胞26.9/ul,蛋白2+,
葡萄糖2+,酮體4+,潛血3+。膽紅素1+,尿膽原2+;凝血4項:fib 5.54g/l;血GGT127U/L,ALB27.9g/l,TBIL33.1umol/l,DBIL14umol/l,IBIL 19.1umol/l,CHOL3.3umol/l,GLu 7.65 umol,Mg0.86umol/l;血沉80mm/h,CRP 299mg/l;甲狀腺素137.3ng/ml(正常45-109),TSH 0.03uiu/ml(0.55-5.5),PSA11.5ng/ml(半年前30左右),PTH88(15-65pg/ml)。X光:右側膝關節(jié)退行性骨關節(jié)病,右腓骨陳舊性骨折。(骨科會診,加用
強骨膠囊);血管B超:1、雙側頸
動脈粥樣硬化并粥樣斑塊形成;2、左側小腿腓腸靜脈血栓。 1月26日:MRI:雙側額頂葉硬膜下積液T2WI改變。神經(jīng)外科已會診,無特別處理。 1月27日:尿液常規(guī):紅細胞56/ul,白細胞6/ul,蛋白-,
葡萄糖3+,酮體-,潛血2+,膽紅素 1月29日:肺CT:雙下
肺炎癥并右側少量
胸腔積液。腹部B超:肝多發(fā)囊腫;胰腺體尾部低回聲區(qū)(囊腫?),左腎盂囊腫;前列腺增生。 1月30日:血常規(guī):白細胞23.8*10^9/L,中性粒細胞20.2*10^9/L,比例85%,血小板467*10^9/L。當日會診后醫(yī)囑:他格適 200mg iv grip Bid;可樂必妥 0.5 iv grip qd(6天),博璞青 0.4ml ih Bid 加支持治療。 2月2日:血液常規(guī):白細胞38.6*10^9/L,中性粒細胞35.7*10^9/L,比例92 血小板525*10^9/L。 2月5日:血液常規(guī):白細胞25.8*10^9/L,中性粒細胞21.2*10^9/L,比例86 血小板630*10^9/L。 3次血培養(yǎng):陰性 尿培養(yǎng):陰性骨髓報告:感染樣骨髓象 NAP染色:陽性率 88% 積分246分 高燒仍不退,尿頻,出現(xiàn)
咳嗽,咳痰,有時喘憋,肺部可聞及干羅音。腹部CT:
胰腺囊腫,肝多發(fā)囊腫,前列腺肥大,膀胱內(nèi)疑積血,經(jīng)膀胱沖洗,無血塊,復查B超,膀胱內(nèi)未見異常,前列腺肥大。骨掃描陰性。痰培養(yǎng)多次:陰性 多次血培養(yǎng):陰性痰培養(yǎng):有白色念珠菌痰查霉菌:白色念珠菌及孢子 2月6日:用藥調(diào)整:
青霉素400U iv drip qd(NS100ml) 愛大(
依替米星) 200mg (NS250ml) iv drip bid 斯皮仁諾 250mg iv drip bid(2天后) qd,人血
白蛋白 2月8日:WBC 12*10^9/L 2月11日:血常規(guī):白細胞27.6*10^9/L,中性粒細胞比例87 血小板625*10^9/L。ALB:17g/L 發(fā)燒T38℃左右。 2月14日:調(diào)整用藥:泰能 2月17日:WBC 17*10^9/L,白蛋白:22g/L 2月19日:WBC 16*10^9/L,白蛋白:23g/L 使用泰能2天后,體溫降至36.7℃以下,第6天后升至37.0-37.3℃,短暫到過37.8℃ 2月20日:調(diào)整用藥:拜福樂請教下一步如何治療!非常感謝!第一次問題補充:(2007-2-23 15:33:18)血糖飯前一般在7-9之間,飯后14左右。患者以前沒有
糖尿病,醫(yī)院大夫認為可能是應急性的血糖紊亂。目前在打
胰島素進行治療。3月21日檢查結果:WBC 16*10^9/L,白蛋白:25.9g/L,PSA:4.4。肺部癥狀明顯減輕,醫(yī)院從20日調(diào)整泰能為拜復樂0.5g ivdrip。使用拜復樂的3天時間體溫36.7-37.4℃,與使用基本相同,是否需要改回泰能?第二次問題補充:(2007-2-23 15:40:33)上次補充的檢查結果時間為2月21日。2月23日結果:WBC: 15*10^9/L,白蛋白:27g/L,第三次問題補充:(2007-2-25 14:17:53)2月23日尿檢查結果:尿白細胞65,細菌15000。在打泰能時一直在打抑制霉菌的大扶康,到現(xiàn)在沒有霉菌感染。24日白蛋
白及抑制抗異的地塞米松,改為隔日一次,體溫又升至38.4,第二天恢復正常。泰能由于已經(jīng)使用了近一周時間,WBC從2萬七降至1萬7左右之后再沒有明顯效果,因此換用拜復樂,現(xiàn)在效果也不明顯,現(xiàn)在又換用羅氏芬,F(xiàn)在已經(jīng)一個多月時間,仍然沒有找到明顯有效的抑制感染的方法和藥物,而所有的抗生素都已經(jīng)基本上用遍了!醫(yī)生現(xiàn)在又開始懷疑是否有潛在的惡性病變,但是全身都已經(jīng)做過各項檢查,到現(xiàn)在也沒有發(fā)現(xiàn)這方面問題。 補充一:近日,另一家醫(yī)院專家估計是結核病菌引起。轉院后按照醫(yī)生的方案是:由于前期抗生素使用過多,沒有治病卻導致身體過渡虛弱,因而首先必須以恢復身體、穩(wěn)定體溫為主。但結果如何還不知道。謝謝大家意見。[
本帖最后由 gblgx 于 2007/3/12 15:50 編輯 www.med126.com]
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