商務(wù)部有意闖入啟動已久的新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。
3月中,該部向國務(wù)院呈交了一份調(diào)研報(bào)告,指向“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)療制度痼疾,請纓參與改革,并闡述了其參與醫(yī)改的計(jì)劃與實(shí)施路徑。
報(bào)告調(diào)研了北京、上海等地零售藥店情況,建議以北京、上海等地作為試點(diǎn),關(guān)閉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥房,允許患者憑處方到社會連鎖藥店自行購藥。
事實(shí)上,早在2007年,中共十七大報(bào)告已明確提出,醫(yī)改方向要實(shí)現(xiàn)四個分開,即“政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開”。其中醫(yī)藥分開被看作切斷以藥養(yǎng)醫(yī)的重要切入點(diǎn)。然而,新一輪醫(yī)改啟動至今已有三年,醫(yī)藥分開的推進(jìn)始終阻力重重。
一些城市嘗試在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部將行醫(yī)和賣藥分開。如南京通過藥房“托管”的形式實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分家,試圖以此遏制醫(yī)生為收取藥品回扣開大處方的行為;蕪湖作為首批醫(yī)藥分開的試點(diǎn),一度將市屬八家公立醫(yī)院的藥劑科劃歸新成立的“藥品管理中心”,將醫(yī)與藥分別核算管理。
業(yè)界專家指出,上述模式并不治本。要杜絕“以藥養(yǎng)醫(yī)”,須將醫(yī)院藥房徹底剝離,實(shí)施“醫(yī)藥分業(yè)”,即推動二者徹底分化為兩個不同的行業(yè),讓醫(yī)生無法通過開方獲取藥商的回扣。
零售藥店從中看到了巨大的市場。2010年起接管藥品流通行業(yè)管理工作的商務(wù)部,也由此成為力主推動醫(yī)藥分業(yè)的主力軍。
北京醫(yī)保全新
大藥房總經(jīng)理李慶福告訴財(cái)新記者:“藥店是目前醫(yī)療體系中非常邊緣的一個環(huán)節(jié)。商務(wù)部作為藥店流通行業(yè)的主管部門,一直都在尋找機(jī)會,讓醫(yī)藥商業(yè)終端做大做強(qiáng)!
商務(wù)部出招
此次遞交報(bào)告并非商務(wù)部首次動議醫(yī)藥分業(yè)。
據(jù)一位曾參與起草商務(wù)部《藥品流通行業(yè)“十二五”規(guī)劃》的醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會人士透露,早在2011年上述規(guī)劃的征求意見稿中,商務(wù)部已提出醫(yī)藥分業(yè),表示要在公立醫(yī)院改革和鼓勵社會力量辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的新形勢下,借鑒國際經(jīng)驗(yàn),探索醫(yī)藥分業(yè)。具體措施是推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診藥房社會化,而新建基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)則不再設(shè)置藥房。
征求意見稿提出,醫(yī)療機(jī)構(gòu)要“允許患者憑處方到藥店購藥”,醫(yī)保主管部門要加快賦予符合條件的零售藥店醫(yī)保定點(diǎn)資格。所有符合GSP(藥品經(jīng)營企業(yè)質(zhì)量管理規(guī)范的縮寫——編者注)標(biāo)準(zhǔn)的藥店自動獲得處方藥銷售資格和醫(yī)保定點(diǎn)資格。
然而,在相關(guān)部委對規(guī)劃進(jìn)行討論會簽時,上述內(nèi)容未能在部委間達(dá)成共識,最終被刪除。前述人士告訴財(cái)新記者,主要的阻力來自衛(wèi)生部門。
衛(wèi)生部部長陳竺曾數(shù)次在公開場合提及,所謂醫(yī)藥分開,是指醫(yī)藥購銷的利益和醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員的行為分開,而非“把藥房搬到醫(yī)院外面去”。
商務(wù)部最終于2011年5月5日發(fā)布的《藥品流通行業(yè)“十二五”規(guī)劃》含蓄寫道,在已實(shí)施基本藥物制度、取消以藥補(bǔ)醫(yī)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),特別是周邊藥品零售配套設(shè)施較完善的城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu),可率先探索醫(yī)生負(fù)責(zé)門診診斷,患者憑處方到零售藥店購藥模式。
但推動藥房社會化并非沒有機(jī)會。一位接近商務(wù)部的人士透露,大約在今年1月中旬,國務(wù)院有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)研究2012年醫(yī)改方案時,曾問詢商務(wù)部副部長
姜增偉:“取消以藥補(bǔ)醫(yī)、實(shí)行藥品零差率的基層改革即將在全國300個試點(diǎn)縣推行,這是否將有損藥品流通行業(yè)發(fā)展?”商務(wù)部隨即召集專家研討。
中國藥學(xué)會醫(yī)藥政策研究中心執(zhí)行主任宋瑞霖是最初參與研討的專家之一!霸谟懻摰倪^程中,我們認(rèn)為,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有必要設(shè)置藥房。藥品已經(jīng)是零差率銷售,不能為醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來利潤,反而成了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的包袱,不如直接讓社會藥店銷售,還可以節(jié)約資源。”宋瑞霖說:“另一方面,藥品零差率僅僅切斷了醫(yī)院和藥廠之間的聯(lián)系,并沒有切斷醫(yī)生和藥商之間的關(guān)系,醫(yī)生個人的‘回扣收入’仍然存在。我們建議讓醫(yī)藥徹底地分開,也就是分業(yè)!
基于上述判斷,商務(wù)部有關(guān)人士春節(jié)前向國務(wù)院方面遞交了一份建議,明確提出應(yīng)推動醫(yī)藥分業(yè)。國務(wù)院有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)很快便批示對醫(yī)藥分業(yè)進(jìn)行研究分析,并統(tǒng)籌安排。這一指示同時下發(fā)給了國務(wù)院醫(yī)改辦、商務(wù)部以及衛(wèi)生部等相關(guān)部委。各部委此后相繼展開相關(guān)調(diào)研。
2月7日下午,國務(wù)院醫(yī)改辦再次召開會議,由醫(yī)改辦副主任劉振秋主持,討論醫(yī)藥分業(yè)調(diào)研步驟。參會者除了中國醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會副會長王錦霞等藥品流通領(lǐng)域?qū)<彝猓瑖笏幏、老百姓大藥房等藥品流通企業(yè)高層也參與了會議。
一位與會人士告訴財(cái)新記者:“有了國務(wù)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的批示,醫(yī)藥分業(yè)可能真的要撕開改革的口子了!
如何重切蛋糕
北京與上海是醫(yī)藥分業(yè)的調(diào)研重點(diǎn)地區(qū)。在調(diào)研展開前,商務(wù)部調(diào)研組專家通過探討確定了三個原則。
首先,醫(yī)藥分業(yè)伊始不能在全國范圍推廣。盡管全國藥店的數(shù)量已遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,但各地藥店的藥品質(zhì)量、監(jiān)督體制以及藥事服務(wù)能力,水平不一,所以優(yōu)先考察人才素質(zhì)較高、管理較完善的地區(qū)。
其次,最初僅剝離基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診藥房。三甲醫(yī)院的藥事服務(wù)能力很強(qiáng),目前藥店很難比肩。以協(xié)和醫(yī)院為例,每天處方量逾2萬張,沒有藥店能夠承接。因此,調(diào)研以探討在城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心試點(diǎn)醫(yī)藥分業(yè)為主,同時也調(diào)研探討二級醫(yī)院剝離門診藥房的可行性。
最后,單體藥店很難具備承接醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房的能力,考察對象將以大型零售連鎖藥店為主。
根據(jù)上述原則,金象大藥房、國大藥房、醫(yī)保全新大藥房等京滬兩地大型藥店被確定為主要考察對象!皬恼{(diào)研結(jié)果看,這些藥店的藥品供應(yīng)能力、藥事服務(wù)能力,承接社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房都沒有問題!眳⑴c調(diào)研的中國社科院經(jīng)濟(jì)所公共政策研究中心主任朱恒鵬說。
據(jù)朱恒鵬介紹,上述藥店的網(wǎng)點(diǎn)遠(yuǎn)多于社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量,藥價多數(shù)低于醫(yī)院售價,服務(wù)態(tài)度明顯優(yōu)于醫(yī)院,其長達(dá)24小時的經(jīng)營時間也比社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)8小時工作制更見優(yōu)勢。一些大型連鎖藥店甚至還具備足夠的疫苗冷鏈全程管理能力。
有人一度擔(dān)心關(guān)閉社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房后,社會藥店能否提供社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的常用藥。調(diào)研結(jié)果顯示,這一問題并不存在。所有大型連鎖藥店的母公司都是為醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括社區(qū)服務(wù)中心配送藥品的大型藥品批發(fā)配送公司,比如醫(yī)保全新大藥房,其母公司是北京醫(yī)藥股份有限公司(下稱北京醫(yī)股),北京70%的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥由其配送。若成為醫(yī)藥分業(yè)試點(diǎn)藥店,北京醫(yī)股同時配送自己的醫(yī)保全新大藥房社區(qū)用藥,在藥品配送供給上并無任何問題。
在藥師配備方面,這些大型連鎖藥店也有優(yōu)勢。據(jù)上海醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會副會長曹偉榮介紹,上海已有
執(zhí)業(yè)藥師3000余位,普通藥師9000余位,保證試點(diǎn)連鎖藥店全天有合格藥師為患者提供藥事服務(wù),可以說“綽綽有余”。北京醫(yī)保全新大藥房總經(jīng)理李慶福也表示,醫(yī)保全新的執(zhí)業(yè)藥師、從業(yè)藥師以及普通藥師已占到全部員工的70%以上。
但藥師力量不足恰是社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的軟肋。在上海,部分社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還盡可能配備藥師,但北京社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)幾乎全無藥師。藥師隊(duì)伍建設(shè)也因此被藥品流通行業(yè)視為藥房社會化突破口。
一位接近衛(wèi)生部的人士私下表示,這一調(diào)研結(jié)果將令衛(wèi)生部門尷尬。衛(wèi)生部門一直不同意醫(yī)藥分業(yè)的一個理由是,藥店的專業(yè)能力不如醫(yī)院。但調(diào)研結(jié)果讓衛(wèi)生部門再難采用前述理由。
“如此一來,在藥品零差率、醫(yī)療機(jī)構(gòu)理應(yīng)賣藥就虧損的情況下,衛(wèi)生部很難堅(jiān)持阻攔醫(yī)藥分業(yè),否則很容易令人懷疑零差率下利潤依舊,甚至懷疑衛(wèi)生部門在藥品購銷中有利可圖,不愿放棄。”前述人士說。
孤掌難鳴
據(jù)業(yè)內(nèi)人士預(yù)估,如果北京的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)順利實(shí)施醫(yī)藥分業(yè),大概將分出至少60億元的藥品銷售市場。不過,截至財(cái)新記者發(fā)稿時,商務(wù)部的報(bào)告尚未得到國務(wù)院反饋意見。
多位專家私下表示,在公立醫(yī)院改革緩滯、醫(yī)院壟斷地位尚未動搖的環(huán)境下,醫(yī)藥分業(yè)未必能破除以藥養(yǎng)醫(yī),更遑論倒逼公立醫(yī)院改革。
一旦基層藥房社會化政策付諸實(shí)施,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)必然處境艱難。北京一位社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任坦言,按照北京市衛(wèi)生局現(xiàn)行政策,社區(qū)中心已經(jīng)實(shí)行藥品零差率及“收支兩條線”,目前社區(qū)衛(wèi)生人員年收入多在67000元至72000元之間,醫(yī)生仍在一定程度上依靠回扣增收。如果醫(yī)藥實(shí)行分業(yè),將直接影響社區(qū)醫(yī)生的個人收入。
“跟大醫(yī)院相比,我們的回扣收入是非常少的。本身社區(qū)用的藥就比醫(yī)院招標(biāo)的藥品便宜很多,利潤空間很小,回扣收入的比例只有藥品價格的10%左右!痹撝魅握f,而社區(qū)本身醫(yī)療服務(wù)能力不強(qiáng),主要針對常見病和慢性病,醫(yī)療項(xiàng)目也較少,如果再把藥房剝離,政府對零差率藥品的補(bǔ)貼以及隱性收入一并消失,社區(qū)醫(yī)生的工作積極性將大受打擊。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)的抵制已在預(yù)料之中。藥店高層同樣心存疑慮。
在調(diào)研過程中,連鎖藥店的代表們向調(diào)研官員及專家反映了醫(yī)藥分業(yè)的諸多必備條件,首要的一點(diǎn)即藥店的醫(yī)保定點(diǎn)資格。醫(yī)保定點(diǎn)資格在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及藥店之間的“分配不公”被認(rèn)為是近年來影響藥店藥品銷售的主要因素。在北京5000多家藥店中,醫(yī)保定點(diǎn)藥店只有100余家,而此100余家也被認(rèn)為只是“名義上”的——按照北京市社保部門規(guī)定,消費(fèi)者通過醫(yī)保在社會藥店購藥,必須持有紙質(zhì)醫(yī)院處方,而多數(shù)醫(yī)院采用電子處方形式,即便要求醫(yī)院打印紙質(zhì)處方,醫(yī)保目錄內(nèi)藥品還需加蓋醫(yī)院的外購章,才可在藥店購買。程序的繁瑣大大限制了藥店接到處方的機(jī)會。此外,在藥店購藥的醫(yī)保報(bào)銷比例也與醫(yī)療機(jī)構(gòu)有較大差距。北京社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例高達(dá)90%,二三級醫(yī)院報(bào)銷比例也有70%,而社會藥店的報(bào)銷比例只有60%,且不能即時刷卡支付,需要消費(fèi)者自行墊付,再持發(fā)票去往醫(yī)保中心申請報(bào)銷。
種種約束使得社會藥店無法與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥房競爭。要吸引患者憑處方購藥,需衛(wèi)生部、人保部等部門出面,實(shí)現(xiàn)藥店和醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)對接,實(shí)現(xiàn)電子處方外流,醫(yī)保刷卡即時結(jié)算。這顯然非商務(wù)部一個部委能夠推動。
與此同時,公立醫(yī)院的強(qiáng)勢也令藥店行業(yè)深感顧忌。對于大型醫(yī)藥批發(fā)配送公司,藥品零售業(yè)務(wù)并不是其主營業(yè)務(wù),他們更多的收入來自對醫(yī)院藥品的配送。盡管政策明文規(guī)定,醫(yī)療機(jī)構(gòu)對藥品批發(fā)公司的回款時間不得超過60天,但實(shí)際上,多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的回款時間在6個-12個月!叭绻t(yī)藥真的分業(yè),不能排除醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過扣押門診外用藥回款來威脅我們的可能性,到時就不得不跟他們合作。”一藥品配送企業(yè)人士分析。
不少藥店高層人士對財(cái)新記者坦言,已經(jīng)做好與醫(yī)院合作的準(zhǔn)備,甚至需要與同行競爭以獲得合作的機(jī)會。所謂“合作”,指醫(yī)院與社會藥店以類似藥房托管的形式簽訂協(xié)議,或藥店直接開在醫(yī)院內(nèi),向醫(yī)院支付房屋租金以及藥品銷售返利;或藥店開在醫(yī)院門口,由醫(yī)生指定患者到該藥店購藥,從中給醫(yī)院提成。
某藥企高層私下表示擔(dān)心,如果屆時醫(yī)療機(jī)構(gòu)對返利的“胃口”太大,不知如何招架。這顯然與醫(yī)藥分業(yè)的初衷大相徑庭。
“公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分業(yè)間實(shí)際上是‘不破不立’的關(guān)系!币晃幌嚓P(guān)部委研究室的醫(yī)改專家說,“關(guān)鍵還是要開放醫(yī)療服務(wù)市場,打破公立醫(yī)院對醫(yī)療資源的壟斷,公立醫(yī)院才無法再要挾藥店!
對于醫(yī)藥分業(yè)到底有沒有必要,宋瑞霖的看法是,這牽涉到到底要不要把醫(yī)院的大門打開來改革的問題。醫(yī)藥分業(yè)不是簡單地為了把藥房搬出來,還要通過不同的機(jī)制、崗位,形成醫(yī)藥間相互的制約,通過臨床醫(yī)師和執(zhí)業(yè)藥師之間相互監(jiān)督和平衡,來推進(jìn)合理用藥!斑@才是醫(yī)藥分家的政策目標(biāo)”。
一位參與調(diào)研的專家對財(cái)新記者表示,此次商務(wù)部提出醫(yī)藥分業(yè)是“要讓醫(yī)生和醫(yī)藥代表不知道患者拿著處方去哪里買藥,才能切斷醫(yī)生和藥品間的經(jīng)濟(jì)聯(lián)系”。不過他認(rèn)為,在目前管辦尚未分開、公立醫(yī)院改革停滯的大環(huán)境下,通過行政手段強(qiáng)制醫(yī)藥分業(yè),“恐怕未必能獲得理想的結(jié)果”。
來源:《新世紀(jì)》