新醫(yī)改實施兩年多來，一個副局級新機構(gòu)成立，能吸引如此多高級官員到場，僅北京市醫(yī)院管理局（下稱北京醫(yī)管局)一家。
7月28日，北京市醫(yī)院管理局舉行成立揭牌儀式。北京市市長郭金龍、衛(wèi)生部部長陳竺、中央編辦副主任吳知論、國家發(fā)展改革委副主任兼國務(wù)院醫(yī)改辦主任孫志剛等高官悉數(shù)到場。
北京醫(yī)管局的成立意在實現(xiàn)管辦分開，即改變以往衛(wèi)生局既管又辦、政事不分的現(xiàn)實。衛(wèi)生局對全行業(yè)進(jìn)行監(jiān)管，而由醫(yī)管局履行公立醫(yī)院辦醫(yī)職能。未來，北京醫(yī)管局將負(fù)責(zé)市屬22家三級醫(yī)院的人、財、物管理，涉及醫(yī)務(wù)人員3000多人，固定資產(chǎn)200多億元。2010年，這22家醫(yī)院的總收入高達(dá)460億元。
自2004年起，蘇州、上海、無錫等地，早已先后成立了類似醫(yī)管中心；在2009年新一輪醫(yī)改中，成都、鞍山等地也相繼成立了醫(yī)管局。但是，和已有大多數(shù)醫(yī)管機構(gòu)不同，北京醫(yī)管局是中國各�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市)中首個列入行政序列的醫(yī)管局，下設(shè)8個處室，60個行政編制；更大的不同在于，它并非獨立機構(gòu)，而是衛(wèi)生局下屬的二級局。目前，其局長由衛(wèi)生局局長方來英兼任，副局長由衛(wèi)生局副局長毛羽兼任。
這樣的設(shè)置，也令其從誕生伊始就處于風(fēng)口浪尖。在8月6日
北京大學(xué)舉辦的一個醫(yī)改論壇上，有聽眾向在場的北京市衛(wèi)生局、醫(yī)管局副局長毛羽公開發(fā)問：既然仍設(shè)在衛(wèi)生局之下，談何管辦分離？豈不是又給醫(yī)院增加了一個婆婆，加劇了行政機構(gòu)臃腫？
獨立方案被放棄
北京市醫(yī)學(xué)會副會長于小千對財新《新世紀(jì)》透露，2009年4月，新醫(yī)改方案一出臺，醫(yī)管局的成立就被推上工作前臺。
在衛(wèi)生局之外成立醫(yī)管局的意見一度占據(jù)上風(fēng)，支持者主要是北京市方面�！氨本┦邢Ｍt(yī)管局獨立于衛(wèi)生局，或者直接劃給國資委�！敝袊鐣茖W(xué)院經(jīng)濟研究所研究員朱恒鵬對財新《新世紀(jì)》記者透露。
這一選擇最終被放棄，其間經(jīng)歷了從衛(wèi)生部到北京市方面相當(dāng)微妙的考量。2010年6月發(fā)布的北京市醫(yī)改方案中，確定“按照政事分開、管辦分開的要求，設(shè)立由市衛(wèi)生局管理的市醫(yī)院管理機構(gòu)”。一年后，方案被明確為在衛(wèi)生局下設(shè)二級局，與北京市中醫(yī)藥管理局、北京市藥品監(jiān)督管理局平級。
衛(wèi)生部部長陳竺在揭牌儀式上評價道：“北京醫(yī)改的方向和舉措符合中央精神，符合衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)律，也符合首都的實際情況�！�
北京醫(yī)改專家組成員、
首都醫(yī)科大學(xué)社會醫(yī)學(xué)系教授崔小波在接受財新《新世紀(jì)》記者采訪時表示，“獨立的醫(yī)管局對人員和經(jīng)驗有更高的要求，而對管辦分開這樣一種全新的管理方式，大家都沒有經(jīng)驗，所以決定還是先設(shè)二級局，摸索著往前走�！�
毛羽則在接受財新《新世紀(jì)》記者采訪時表示，“醫(yī)管局下設(shè)在衛(wèi)生局之下，更便于協(xié)調(diào)�！�
但在朱恒鵬看來，北京市的選擇背后另有隱情�！爸饕莵碜孕l(wèi)生行政部門的壓力�！敝旌泫i對財新《新世紀(jì)》記者稱，“衛(wèi)生行政部門不允許成立獨立于衛(wèi)生局的醫(yī)管局�！�
北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕在其領(lǐng)銜起草的《地方醫(yī)改方案綜合評述》一文中指出，衛(wèi)生主管部門對“管辦分開”原則的理解是“內(nèi)分外不分”，或“管辦分開不分家”。
一位接近衛(wèi)生部的專家對財新《新世紀(jì)》記者分析說，衛(wèi)生部反對部門外的管辦分開，一方面是出于利益考慮，“一旦分開，衛(wèi)生部就會像證監(jiān)會、藥監(jiān)局一樣，權(quán)力大大削弱”；另一方面，“有不少人認(rèn)為，醫(yī)院如果不是政府自己來辦，遇到重大突發(fā)事件時就無法動員，這是理念之爭”。
不過，也有專家表示，北京此舉更多是出于“穩(wěn)妥”考慮，“北京是首都，對全國都有示范意義，一旦成立獨立的醫(yī)管局，帶來的震動肯定是巨大的。”
向醫(yī)院收權(quán)
對于北京醫(yī)管局的成立，北京數(shù)家市屬公立醫(yī)院院長在接受財新《新世紀(jì)》記者采訪時，始終諱莫如深。觀望是他們一致的選擇。
按北京市規(guī)劃，今后，北京市衛(wèi)生局將承擔(dān)行業(yè)監(jiān)管職能，負(fù)責(zé)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)準(zhǔn)入、規(guī)劃、標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)督等；醫(yī)管局則代表政府承擔(dān)出資人職能，負(fù)責(zé)醫(yī)院的日常管理、服務(wù)模式、學(xué)科建設(shè)等；同時，市屬公立醫(yī)院要建立法人治理結(jié)構(gòu)，推進(jìn)人事制度、分配制度和績效考核體系改革。
毛羽透露，“爭取在兩個到三個月形成初步框架，半年到一年內(nèi)全面開展工作”；而正如北京市分管醫(yī)療的副市長丁向陽所言，北京醫(yī)管局的具體管理措施“也尚在研究制定之中”。惟一可以肯定的是，不久后，毛羽將不再兼任衛(wèi)生局副局長，而專司醫(yī)管局。
丁向陽表示，醫(yī)管局相當(dāng)于“教練員”，介于“裁判員”（衛(wèi)生局)和“運動員”（醫(yī)院)之間，負(fù)責(zé)規(guī)范、管理“運動員”，并提升其服務(wù)水準(zhǔn)。
但事實上，名為“管辦分開”，未來北京醫(yī)管局的諸項職能，大多并不能從衛(wèi)生局分割過來。
毛羽對財新《新世紀(jì)》記者表示，“以前雖說是衛(wèi)生局在管醫(yī)院，其實沒怎么管，衛(wèi)生局在履行職責(zé)上是有缺陷的；而醫(yī)院越位比較多。所以，我們不是從衛(wèi)生局切出一塊權(quán)力，而是將以前沒有的重建起來。”
這個重建之旅，必然面對現(xiàn)實障礙。計劃經(jīng)濟時代，各地衛(wèi)生局決定著公立醫(yī)院的政策、資金、人事、財務(wù)、服務(wù)提供等諸多事項。隨著政府對醫(yī)院財政投入日益減少，政府對醫(yī)院的話語權(quán)如今已大大削弱；衛(wèi)生行政部門直接介入醫(yī)院管理的，只有醫(yī)政和規(guī)劃財務(wù)兩個部門，人手不足、信息失靈、管理分散，對公立醫(yī)院的監(jiān)管十分有限。醫(yī)院大小事務(wù)主要由醫(yī)院管理層，尤其是醫(yī)院院長決策，與改革開放之初國有企業(yè)的“內(nèi)部人控制”現(xiàn)象十分類似。
這一趨勢，在SARS危機之后更加明顯。“SARS之后，衛(wèi)生行政部門主要的精力放在預(yù)防公共衛(wèi)生事件上，后來又開始醫(yī)改，根本沒有精力去管醫(yī)院�！庇谛∏дf。
北京新成立醫(yī)管局，其實有意扭轉(zhuǎn)這種局面�！氨本┦嗅t(yī)管局的職責(zé)是管人、管事、管資產(chǎn)，它的核心思想是在醫(yī)管局和公立醫(yī)院之間形成決策權(quán)、執(zhí)行權(quán)、監(jiān)督權(quán)既相互分離又相互制衡的格局�！泵饘ω斝隆缎率兰o(jì)》記者說。
他進(jìn)一步解釋稱，醫(yī)管局管人、管事、管資產(chǎn)，管的是大事，管的是領(lǐng)導(dǎo)班子成員，不管具體經(jīng)營。所謂“管大事”，包括醫(yī)院五年發(fā)展規(guī)劃、年度發(fā)展計劃、醫(yī)院發(fā)展方向，以及醫(yī)院的投資、新樓建設(shè)以及大型設(shè)備的添置等。
具體而言，醫(yī)院院長們需要上交的是決策權(quán)�！氨热缭洪L說我要蓋一個樓，加500張床，要買CT、核磁，原來自己就做主了，現(xiàn)在不行了。但是具體的經(jīng)營、日常管理我們不管�！泵鹫f，“以后決策權(quán)在醫(yī)管局，執(zhí)行權(quán)在醫(yī)院管理層，內(nèi)部監(jiān)管則通過第三方和監(jiān)事會進(jìn)行。”
更直觀而言，毛羽指出，北京醫(yī)管局“就相當(dāng)于22家醫(yī)院的董事會”，代表政府對國有資產(chǎn)進(jìn)行管理。
崔小波也對財新《新世紀(jì)》記者表示，北京市醫(yī)管局走的是國有資產(chǎn)管理路線，將起把關(guān)的作用�！霸瓉磉@些管理權(quán)在衛(wèi)生局，但只有一兩個人，管不好�！�
新的擔(dān)憂由此產(chǎn)生：北京醫(yī)管局的管理，是否有重回計劃經(jīng)濟之嫌？一位專家對財新《新世紀(jì)》記者表示：“盡管有種種不足，在政府嚴(yán)重缺位的狀態(tài)下，中國的醫(yī)院院長們事實上為醫(yī)療服務(wù)供給的發(fā)展作出了貢獻(xiàn)。未來醫(yī)管局如果一味壓制他們的創(chuàng)造力和積極性，將是一種倒退�！�
更現(xiàn)實的疑慮則是，設(shè)計中的決策、執(zhí)行、監(jiān)督三權(quán)分立能否如愿實現(xiàn)？毛羽表示，醫(yī)管局成立后，醫(yī)院院長們將面臨更加明確的工作要求。他坦言，醫(yī)院院長們“現(xiàn)在就在看醫(yī)管局會給他們提什么要求”。
這22個頗為強勢的市屬醫(yī)院院長們，會樂意戴上緊箍咒嗎？“震動和進(jìn)一步博弈是必然的�！币晃徊辉竿嘎缎彰臉I(yè)內(nèi)人士對財新《新世紀(jì)》記者表示。
期待職能重構(gòu)
與北京醫(yī)管局的收權(quán)截然相反，獨立于衛(wèi)生局系統(tǒng)之外的成都市醫(yī)管局，是另一種運行模式。
成都市醫(yī)管局僅由12人組成，它賦予醫(yī)院院長更多權(quán)力，只是通過完全透明的財務(wù)系統(tǒng)和對院長的績效考核對醫(yī)院進(jìn)行管理。“兩種完全不同的模式并存，可以進(jìn)行對比，為今后的改革提供借鑒�！毙l(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟研究所公立醫(yī)院改革專家黃二丹對財新《新世紀(jì)》記者說。
對于醫(yī)療行業(yè)的管辦分開，上海申康醫(yī)院發(fā)展中心副主任、
復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理研究所所長高解春說：“我相信，國有企業(yè)前20年走的路，一定是我們醫(yī)療行業(yè)后20年要走的路�！�
“只有管辦分開，才能形成明確的所有者權(quán)利，然后進(jìn)一步界定醫(yī)院所有者和管理者的職能，只有這樣才能有人真正對公立醫(yī)院國有資產(chǎn)的使用效率負(fù)責(zé)。公立醫(yī)院才會有壓力去控制成本、提升效率、改善服務(wù)�！秉S二丹對財新《新世紀(jì)》記者表示。
這一治理模式也是國際趨勢。顧昕的研究表明，自上世紀(jì)80年代以來，隨著新公共管理運動興起，世界各地公立醫(yī)院都走上了改革之途。改革的核心在于以新型的契約關(guān)系，來取代原有體制下政府與醫(yī)院之間的行政關(guān)系。
不過，在現(xiàn)實中，醫(yī)管局等類似機構(gòu)的成立，并不一定能夠?qū)崿F(xiàn)“管辦分開”。
2005年，作為北京市深化行政體制改革、推行政事分開的試點，北京海淀區(qū)公共管理委員會（下稱海淀公共委)的成立曾引起廣泛關(guān)注，于小千正是首任海淀公共委主任。當(dāng)時，海淀區(qū)的醫(yī)院、圖書館、文化館、博物館共29家公共服務(wù)事業(yè)單位，從衛(wèi)生局和文化委兩個政府部門中脫離出來，全部劃轉(zhuǎn)到公共委名下。
可是，新機構(gòu)成立后，其相應(yīng)職能并未截然分開�！靶l(wèi)生局還有管理慣性，總覺得醫(yī)院應(yīng)該是它管，兩者之間矛盾重重�！庇谛∏дf。最明顯的例子是，禽流感發(fā)生期間，衛(wèi)生局和公共委同時召集醫(yī)院開會商量對策，“許多工作都是重復(fù)的，但衛(wèi)生局就是不放心。醫(yī)院則感覺多了個婆婆，很累。”
在于小千看來，管辦分開之后，無論管的一方還是辦的一方，都將面臨職能的重構(gòu)�！靶l(wèi)生局應(yīng)該去研究，國家需要多少公立醫(yī)院，留多少剩多少，以及下一步公立醫(yī)院應(yīng)該如何補償?shù)群暧^問題；而醫(yī)管局則應(yīng)該研究如何管理醫(yī)院才更有效等微觀問題。”
在各國公立醫(yī)院管辦分開的實踐中，1990年成立的香港醫(yī)管局頗受衛(wèi)生部門青睞。經(jīng)常被忽視的事實是，其最為核心的決策機構(gòu)是一個由社會各界人士組成的醫(yī)管局大會，而并非醫(yī)管局本身。根據(jù)《醫(yī)院管理局條例》，醫(yī)管局大會的職責(zé)是加強對醫(yī)管局的監(jiān)管，力求醫(yī)管局在工作表現(xiàn)、問責(zé)和道德操守方面達(dá)到最高標(biāo)準(zhǔn)。目前，大會包括主席在內(nèi)共有27個成員，包括23名非公務(wù)員、3名公務(wù)員、1名主要行政人員（行政總裁)。除了行政總裁，其他成員均不因其身份領(lǐng)取薪酬。
記者：戴廉
來源：新世紀(jì)
“中國內(nèi)地的公立醫(yī)院管理，離這種多方參與的公共治理模式還很遙遠(yuǎn)�！秉S二丹說。
－－－－－－－－－－－醫(yī)改任重道遠(yuǎn)！
