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中醫(yī)討論:醫(yī)者的兩個層次


陳存仁編輯有一套日本人寫的很著名的叢書,叫做《皇漢醫(yī)學(xué)》!痘蕽h醫(yī)學(xué)》里講到一個“醫(yī)誡十則”,就是做醫(yī)生很需要注意的十個問題。十誡中有一誡我的印象最深,記得這是師父十多年前給我講的。先師給我講的許多問題都已經(jīng)忘記,可是這一誡我記憶猶新,因?yàn)樗匾。十多年來,我一直是以這一誡來告誡自己、鞭策自己、要求自己,F(xiàn)在就憑記憶把這一誡的內(nèi)容轉(zhuǎn)述給大家:“醫(yī)有上工,有下工。對病欲愈,執(zhí)方欲加者,謂之下工。臨證察機(jī),使藥要和者,謂之上工。夫察機(jī)要和者,似迂而反捷。此賢者之所得,愚者之所失也!蔽覀兛吹竭@一誡里把醫(yī)生分為上工、下工。上工這一類也就是我們今天所說的高明醫(yī)生,而下工這一類,就是很差勁的醫(yī)生,就是庸醫(yī)。作為我們學(xué)醫(yī)的人,在談到這一誡時,就應(yīng)該有所選擇。我想大家應(yīng)該是希望能在上工的行列,如果沒有這個信心,大家就不要學(xué)醫(yī)。否則,一輩子下來,只做一個下工,一個庸醫(yī),這有多凄涼。另外一點(diǎn),做醫(yī)生幾乎沒有中間路可走,你不是救人就是害人。你開藥,如果沒有治療作用,那就是毒副作用,中間的路很少,這是肯定的。所以,選擇做醫(yī)生的路,大家應(yīng)該很慎重。按照清代名醫(yī)徐靈胎的話,做醫(yī)生只有兩條路,要么做蒼生大醫(yī),要么做含靈巨賊。



-----------1、下工層次
什么是上工?什么是下工?它的評判標(biāo)準(zhǔn)是什么?這一誡從根本上,從源頭上給我們作了說明!皩Σ∮,執(zhí)方欲加者,謂之下工!边@是什么意思?前些天我給醫(yī)本的同學(xué)上課,下課休息的時候,就有同學(xué)問我:我們家鄉(xiāng)有一個朋友得甲狀腺腫,老師您看開個什么方?另外一個同學(xué)接著問我:老師,我最近經(jīng)常失眠,您看開個什么方?現(xiàn)在我們暫時放下上面的提問,先來考慮另一個問題。中醫(yī)與西醫(yī)在很多原則問題上應(yīng)該說是接近的,西醫(yī)治療一個甲狀腺腫,不會馬上想到割掉它,或者馬上用什么消腫的藥物。它要通過一些手段或方法,得到一個診斷。甲狀腺腫只是一個體征或癥狀,它還不是診斷。它必須通過一系列手段和方法得出一個診斷,這個診斷是病因診斷。它是什么原因?qū)е录谞钕倌[?是缺碘呢?還是甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)?還是單純性甲狀腺腫瘤?或者會是癌腫?這些都必須做相關(guān)的檢查才能確定,或者做碘131,或者做活檢什么的。等到這個病因的判斷明確之后,才能提出相關(guān)的治療方案。有人說西醫(yī)光治標(biāo),這個說法我不同意,病因治療就是治本,只是這個“本”的層次不同而已。上面的同學(xué)告訴我一個甲狀腺腫就要我開方,這就等于省略了這許多的過程。中醫(yī)與西醫(yī)在這個總體原則上也是一樣。我們說甲狀腺腫或者失眠,它只是一個“證”,而中醫(yī)的特色是辨證論治,通過這個“證”來辨別疾病的“因”,然后根據(jù)這個“因”來進(jìn)行治療。這也叫做辨證求因,審因論治。你現(xiàn)在只說一個甲狀腺腫、一個失眠,這個辨證論治的過程沒有,這個診斷的過程沒有,那怎么開方?沒法開方。
根據(jù)上面這個認(rèn)識,我們對后世提出的內(nèi)科就會有一些不同的看法,它有很多不合理的地方。比如,西醫(yī)說肺結(jié)核,這是一個病,這是一個診斷,而這個診斷已經(jīng)包含了病因的判斷。又比如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,紅斑狼瘡等,這些疾病的最終原因雖然沒有搞清楚,但是,這個病名已然包括有病因因素。而內(nèi)科里面說“咳嗽”,說“胃痛”,說“瀉泄”,這些都是病!翱人浴薄ⅰ拔竿础边@些是什么東西呢?它只是一個癥狀,它完全沒有病因的成分,所以,西醫(yī)要笑話中醫(yī),我覺得應(yīng)該笑話。什么事情要模仿西醫(yī),都應(yīng)該經(jīng)過嚴(yán)密的思考,沒有經(jīng)過嚴(yán)密的思考,目地去模仿,就容易搞成半吊子,兩頭不到岸。
當(dāng)然,中醫(yī)與西醫(yī)在診斷上所采用的方法是大不相同的。學(xué)習(xí)中醫(yī)的困難。西醫(yī)有大量現(xiàn)代化的手段可以借助,而且這些手段越來越先進(jìn)。中醫(yī)呢?什么也沒有,都得靠自己。因此,學(xué)中醫(yī)要比學(xué)西醫(yī)困難。學(xué)西醫(yī),整個世界的科技都在幫助你,現(xiàn)代物理學(xué)幫助你,現(xiàn)代化學(xué)幫助你,現(xiàn)代生物學(xué)更加幫助你。而學(xué)中醫(yī)沒有人幫助你,相反都在為難你,給你挑刺。所以要學(xué)好中醫(yī),特別是要在現(xiàn)代學(xué)好中醫(yī),那真是不容易。大家應(yīng)該把這個困難考慮進(jìn)去,樹立牢固的信心。
上面提到,說一個失眠,說一個甲狀腺腫就要處方,這就是“對病欲愈,執(zhí)方欲加”。很多人搞一輩子中醫(yī)都是這樣。聽到甲亢,就開一個甲亢的方,病人又說胃痛,加兩味胃痛的,又說腰痛,再加兩味對付腰痛的,現(xiàn)在的很多中醫(yī)就是這樣看病。有些同學(xué)給我說,現(xiàn)在在醫(yī)院里已經(jīng)看不到中醫(yī)了,心肌梗死就用益氣養(yǎng)陰,活血化瘀,已經(jīng)形成套路了。當(dāng)然有的病人可能會適合于益氣養(yǎng)陰,但,這個思路不對呀。欲速則不達(dá)。心梗是西醫(yī)的病名,由冠脈阻塞所致。中醫(yī)怎么認(rèn)識它呢?中醫(yī)不一定說它是心梗,你要“察色按脈,先別陰陽”,怎么就只有益氣養(yǎng)陰,活血化瘀呢?這個與“對病欲愈,執(zhí)方欲加”有什么區(qū)別?這可是下工之所為啊。所以,我們一定要設(shè)法避免這樣的方法,走另外一條路。

-----------2、上工層次
這一條路就是“臨證察機(jī),使藥要和”。這個“機(jī)”是什么呢?這個“機(jī)”就是病機(jī)。臨證的時候,首先是要察明病機(jī),然后再根據(jù)這個病機(jī)來處方,使方藥與病機(jī)相契合,這樣一個看病的路子就是上工的路子。“臨證察機(jī),使藥要和者,似迂而反捷”,這樣的方法迂不迂呀?確實(shí)好像有點(diǎn)迂?此朴,但卻是治本的路子。病人來了,還要察什么機(jī)。心梗的病人一來我就用益氣養(yǎng)陰、活血化瘀的協(xié)定方,這個很快呀,還察什么機(jī)。但,最后的結(jié)果呢?恐怕你那個益氣養(yǎng)陰、活血化瘀的結(jié)果趕不上。這就是“似迂而反捷”啊。見一個咽痛,你就清熱利咽,玄參麥冬、桔梗甘草,行不行呢?這樣看起來快,看起來不“迂”,可實(shí)際的效果怎么樣呢?相信大家都會有經(jīng)歷。
前些天看一個病人,咽喉痛、聲音嘶啞,要用筆來代口,渾身沒力氣,開什么方呢?光有這些還開不出方。你要是急著開什么山豆根、牛蒡子,你就成下工了,因?yàn)槟恪皩Σ∮,?zhí)方欲加”嘛。你還要“臨證察機(jī)”,不要急著用山豆根。當(dāng)時,我為病人摸脈,發(fā)現(xiàn)兩尺浮緊,緊屬寒,浮是表,浮緊就是表寒,一個典型的太陽傷寒證。太陽傷寒用什么方?用麻黃湯。再看看舌象,舌苔白膩,苔膩是濕,所以病人渾身困倦乏力。于是我給她開了兩劑麻黃湯蒼術(shù)。病人是晚上來診的,診前已經(jīng)輸過幾天抗生素,但絲毫未見效果。開藥以后,當(dāng)晚煎服。第二天上午給我電話,咽痛十去七八,聲音已經(jīng)無礙,兩劑盡后,諸證釋然。大家想一想這個病例,明明是咽喉腫痛,用壓舌板一看,咽部充血幾個“+”,扁體腫大,應(yīng)該清熱,應(yīng)該利咽,應(yīng)該消腫,可你為什么偏偏不用這些,反而去“火上加油”呢?就是因?yàn)檫@個舌脈顯示出病機(jī)是表寒,所以,要用溫散表寒的麻黃湯。溫散藥一下去,寒解了,咽喉果然就不痛。這就是“臨證察機(jī),使藥要和”。臨床診病就是這么一個過程。古人講“必伏其所主而先其所因”,就是這個意思。
前段時間還看過一個女學(xué)生,也是咽喉腫痛。她的咽喉腫痛到什么程度呢?三天兩頭要去吊針,要去打青霉素。人家油炸東西,她從那兒經(jīng)過,咽喉就要腫痛,就要化膿,更別說吃了,F(xiàn)在好啦,不但聞到?jīng)]問題,吃下去也沒問題了。咽喉腫痛只是一個癥狀,不是診斷,沒有理由就去用山豆根,就去用桔梗。你要獲得一個診斷,你的治療是對診斷負(fù)責(zé),而不是對病人說的某個癥狀負(fù)責(zé)。炎癥好像兩個火,如果真的有火,那就應(yīng)該清,用玄麥甘桔肯定好。火的表現(xiàn)是很明確的,你打開火看一看,明明顯顯的,看得見是紅的,摸起來燙手。人身的火證也是這樣,它有它的指征。而我看的這位學(xué)生,臉色青青的,唇淡、舌也淡,手冰冷,脈沉細(xì)。哪有一點(diǎn)火熱的征象?根據(jù)這個舌脈,根據(jù)這個四診的材料,這個人根本不可能有火。可是你看看前面醫(yī)生開的,全是牛黃解毒、玄麥甘桔,都在清熱利咽?催^這個病人,你就會明白,中醫(yī)為什么沒有療效?這個病人我始終都在用扶陽的方法,開始用歸芪建中湯,后來用附子理中湯,F(xiàn)在,不但咽喉不腫痛,體質(zhì)也得到全面的改善。這個例子再一次告訴我們上工與下工的路子,它的區(qū)別在哪里。
“臨證察機(jī)”這個路子看起來迂回了,走了彎路,可是最后的結(jié)果卻快捷得多,這正是“賢者之所得,愚者之所失也”。直接清熱利咽,或者查查藥典,看哪味藥治咽痛,哪味藥有抗菌消炎作用,這樣看起來似乎直接一些,快一些,可實(shí)際呢?她按照這個路子搞了幾年都沒有搞好,從中學(xué)一直到大學(xué)還在吊針,還在吃牛黃解毒。而在這里僅僅服藥一個月,什么都解決了,至少基本解決了,哪一個更快呢?所以,這是“賢者之所得,愚者之所失”。賢者之所以成為賢者,就是他按照這個方法去做了;而愚者之所以成為愚者,是因?yàn)樗麤]有按照這個方法去做,是因?yàn)樗チ恕芭R證察機(jī)”這個竅訣。我想大家從現(xiàn)在開始就應(yīng)該希望做個賢者,不要做個愚者。而做個賢者的辦法就是“臨證察機(jī)”。今后對每一個病人都要臨證察機(jī),開始察不對這沒關(guān)系,但,一定要履行這個手續(xù),一定要朝著這個方向走。開始的準(zhǔn)確性比較小,也許只有百分之十,但,慢慢地就會增加到百分之二十、三十,到了八十、九十,十愈八九了,我們就成了上工。大家應(yīng)該具備這個信心,方法對了,只是時間問題。
-----------“作醫(yī)生,不是救人就是害人,沒有中間路可走”這句話我喜歡,在當(dāng)代不求有功 但求無過的風(fēng)氣中可謂一股清風(fēng)
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