作者:趙麗娜
“脫證”以其速奪病人生命而讓數(shù)以千萬的醫(yī)務工作者束手無策，筆者雖未深入臨床，但鑒于中醫(yī)對治療該證的不盡人義之處，學生雖為紙上談兵，但也想就此談談個人的見解。
脫證：系指陰陽相離，真
氣脫越，生命垂危的病理反映。臨床特征為喘促難續(xù)，心煩不支，神識迷離或昏憒，絕汗肢厥，脈虛大散亂或微細欲絕。
脫證始見于《內經(jīng)》，但未單獨成篇，多雜于厥證、五藏病證等各篇中。至漢代張仲景才于《
傷寒論》中開辟了治療陽脫之先河，即回陽救逆的
四逆湯證，為后世脫證奠定了辨證論治的理論基礎。
到了后世醫(yī)家則多據(jù)引起脫證的病因及臨床表現(xiàn)，分為陰、陽、氣、血、津、精脫等，并且分立了不同的治療大法。
筆者則認為危重之候，千鈞一發(fā)之即，且基于萬事萬物都具有陰陽兩方面的原理，主張將脫證分為廣義的陽脫和陰脫。但對于臨床實際操作，雖有疾病性質的不同，但因“陽損及陰，陰損及陽”，無論是陽脫，還是陰脫，都會迅速的演變成陰陽俱脫。故主張脫證不分型，而對于陰陽的偏勝偏衰則多從劑量上給予體現(xiàn)。
此種想法的形成基于余對脫證病機的認識：
“邪之所湊，其氣必虛”，可見疾病形成的根本原因在于人體正氣的不足，而疾病的全過程即為正氣與邪氣相抗衡的過程，邪去正安則為正氣戰(zhàn)勝邪氣的終結。所以說我們無論采取何種治療方法，歸根到底都是人為的
用藥物的作用打破了正氣與邪氣之間的對衡，而達到以藥力扶助人體正氣，從而正勝而邪自去的目的。故單純的攻法是不富存在的，“攻”即是為了更好的扶助正氣。
基于上述理論，造成脫證的病機分為兩方面：一為人體正氣急劇的耗散；二為陰陽不相維系，陰陽格拒。治療也主要從兩方面下手，即急斂正氣和交通陰陽。余主張定要重用到大斂元氣的
山萸肉和破陰回陽的
附子。
山
萸肉治療脫證，首創(chuàng)于清代張錫純的《醫(yī)學衷中參西錄》。他打破了歷代醫(yī)家對脫證病因病機的認識，標新立異的認為“凡人元氣之脫，皆脫在肝”，且認為“救脫之藥，當以萸肉為第一”。
張氏固脫理論的形成，余認為主要基于兩方面的依據(jù)：
一方面，來源于張氏根據(jù)病人將脫之際的臨床表現(xiàn)而得。將脫之人，可見到寒熱往來，或危極至于戴陽，不露黑睛，或無汗而心中搖搖，需人按住，或兼喘促等風動之征。據(jù)《素問.至真要大論》中言“諸風掉眩，皆屬于肝”，故張氏得出結論“故人虛極者，其肝風必先動，肝風動，即元氣欲脫之兆也”。
另一方面，來源于張氏對元氣的認識，以及斂肝之品于固脫之中的重要作用。張氏于《元氣詮》中對元氣的認識為“夫地之中心有磁氣，所以斂吸全球之氣化，磁氣即地之元氣也。人身一小天地，由斯知人之元氣，即天地間之磁氣類也”，“然其氣純屬先天，至精至微，不涉后天跡象；其氣不但無形且并無質。故一切補助氣分之藥，皆不能有益于元氣。若遇元氣之衰憊欲渙散也，宜保護以收澀之品，以助其吸攝之力”。所以說，元氣將脫之人，單用補氣之藥如參、芪、術等只補后天之氣，而非補先天元氣。雖然危重癥，其病因不都在肝，但急則治其標，宜先注重于肝，重用斂肝之品，如山萸肉、
龍骨、
牡蠣之類，以杜塞元氣將脫之路。
綜上所述，余雖然不完全同意脫證皆脫在肝，但卻認同陰陽離絕就為正氣將散，再強的中藥也不會于數(shù)分之內達到速生正氣的作用，故此時治療的當務之急就在于重用大斂正氣之品的山萸肉，“凡人身之陰陽氣血將散者，皆能斂之”，且“斂正氣而不斂邪氣”，給生命以生機。
對于附子治療脫證首載于漢代張仲景的《傷寒論》。仲景所用附子有生、炮之分，而其只于回陽救逆和破陰通陽時才用到生附子，且與干
姜同用，取其回陽救逆（代表方為四逆湯和
干姜附子湯)和破陰通陽（代表方為：用于格陽證的通脈四逆湯，和用于戴陽證的白通湯及白通加
豬膽汁湯)之功。
附子稟雄壯之質，具有溫熱之性。陰陽相互對立，陽虛為本，陽愈虛而陰愈盛，只有破除體內盤踞極盛之陰邪，打通陰陽格拒的局面，速補之陽才能借助體內僅存的正氣，將藥陽（藥物的補陽，主為附子回陽之功)輸布周身，通達十二經(jīng)脈，而上助心火，下溫腎陽，正復而病自去。故曰“附子氣味俱厚而辛烈，能通行十二經(jīng)無所不至。附子稟雄壯之質，有轉關奪將之能，能引補氣藥行十二經(jīng)，以追復散失之元陽”（《本經(jīng)逢源》)。可見附子交通陰陽，破除格拒之勢，使正氣與藥力得以通達全身，對于治療脫證至關重要。這也正體現(xiàn)了中醫(yī)以氣機條暢和筋脈暢達，“通”為治療的目的。正如《醫(yī)學衷中參西錄.附子解》中云“其力能升能降，能內達能外散，凡凝寒錮冷之結于臟腑，著于筋骨，痹于經(jīng)絡血脈者，皆能開之、通之”。
綜上所述，治療脫證重用山萸肉在于急斂欲散之元氣；重用附子在于交通上下內外，使陰陽和合。
到了現(xiàn)代，余認為治療急危重癥療效確切，并將山萸肉、附子，用得出神入化的首推李可老中醫(yī)。他所創(chuàng)的破格救心湯為：附子30-100-200g ,干姜60g,炙
甘草60g, 高麗參10-30g（另煎濃汁對服)，山萸凈肉60-120g, 生龍牡粉，活
磁石粉各30g,
麝香0.5g（分次沖服)。該方脫胎于《傷寒論》的四逆湯類方，四逆湯衍生方參附龍牡救逆湯，及張錫純的來復湯，并破格重用附子、山萸肉，加麝香而成。
該方吸仲景，張錫純用藥之長，使四逆湯和來復湯有機的結合，大大提高了臨床治療脫證的療效。破格救心湯可挽垂危之陽，救暴脫之陰，可用于各種原因導致的陰竭陽亡，元氣暴脫，心衰
休克，生命垂危等癥�？捎�1小時起死回生，3小時脫離險境，一晝夜轉危為安。
病例：閆某，男，60歲，1995年3月24日凌晨4時病危邀診。診見患者
昏迷不醒，吸氧。面如死灰，唇指舌青紫，頭汗如油，痰聲漉漉，口鼻氣冷，手冷過肘，足冷過膝，雙下肢爛腫如泥，二便失禁，測不到血壓，氣息奄奄。
遂投破格救心湯大劑，以挽垂危之陽而固脫，加三生飲豁痰，麝香辟穢開竅醒腦。
附子150g 干姜、
炙甘草各60g 高麗參30g（另煎濃汁對服) 生
半夏30g 麝香0.5g（分次沖服) 生
南星、
菖蒲各10g 凈山萸肉120g 生龍牡粉、活磁石粉30g
大棗10枚 姜汁1小盅（對入)
病情危急，上藥加開水1.5公斤，武火急煎，隨煎隨灌，不分晝夜，頻頻喂服。5天后終于得救。共用附子1.1公斤，山萸肉0.75公斤。 （《李可老中醫(yī)急危重癥疑難病經(jīng)驗專輯》)。
由此可見，中醫(yī)治療急危重癥大有可為。中醫(yī)的發(fā)展，是需要我們后世之士通曉醫(yī)理，勤于鉆研，勇于臨床，敢于創(chuàng)新，不懈努力才能實現(xiàn)的。
