[導(dǎo)讀]“一個普通
感冒，檢查數(shù)十項(xiàng)、花費(fèi)上千元！”這是中國就醫(yī)者抱怨最多的一種聲音，醫(yī)院的過度診斷、過度治療如今已經(jīng)成了公眾習(xí)以為常的現(xiàn)象。
切，還是不切？——醫(yī)院“過度手術(shù)”現(xiàn)狀調(diào)查
長久以來，公眾指責(zé)更多的是醫(yī)院的檢驗(yàn)科和內(nèi)科：檢驗(yàn)科“負(fù)責(zé)”過度診斷，內(nèi)科“負(fù)責(zé)”過多開藥。
而實(shí)際上，外科在這個問題上也沒有閑著。與檢驗(yàn)科和內(nèi)科相比，“動刀子”的外科手術(shù)室的過度醫(yī)療問題更加復(fù)雜，患者為此付出的代價也更為直接。
中國有太多的婦女因?qū)m頸糜爛、
子宮肌瘤等所謂的婦科疾病而挨刀
女性之痛
《科學(xué)新聞》(中科院主管雜志)記者 袁玥
“宮頸糜爛到底是個什么��？到底該怎么治？”劉文最近對這個問題非常疑惑。
劉文幾個月前自己去婦科，結(jié)果被查出中度宮頸糜爛，搞得她接連幾天都心神不寧。她看著那張電子陰道鏡檢查照出來的彩色片子，宮頸口一片猩紅，還有血，真是太嚇人了。
劉文選擇去一家私營女子醫(yī)院進(jìn)行治療。她受到熱情接待，醫(yī)生告訴她，宮頸糜爛意味著
宮頸炎癥的存在，長期炎癥刺激會帶來很多危害，可能引起不孕，更嚴(yán)重的是可能誘發(fā)宮頸癌。劉文聽了點(diǎn)點(diǎn)頭，這和她在網(wǎng)上查到的資料說法一樣，“據(jù)說有宮頸糜爛者的人得宮頸癌的發(fā)病率比沒有宮頸糜爛的人要高得多�！� 劉文對此十分緊張。
醫(yī)生提出，要治療宮頸糜爛可以采用藥物、微波、激光和冷凍的方法，主要就是采用各種方法破壞糜爛面的柱狀上皮，使其壞死、脫落，以便于長出新的鱗狀上皮。醫(yī)生表示如果劉文生過孩子，并且合并有一些其他病癥，甚至可以考慮錐切，就是在宮頸的部位像削
蘋果那樣削掉一層，這種治療是最徹底的。
對劉文這樣未婚、未生育的年輕女子，醫(yī)生建議先用藥物，后期根據(jù)復(fù)查結(jié)果，可以再用激光進(jìn)行物理治療，效果會很好。劉文對這樣的治療方案非常信服，于是花大價錢買了進(jìn)口的藥。復(fù)查時醫(yī)生告訴她已經(jīng)好了很多，宮頸糜爛已經(jīng)轉(zhuǎn)為輕度，不必做物理治療了，繼續(xù)堅持上藥就行。劉文對此很高興。
可前不久單位體檢做婦科檢查的時候，她卻忽然聽體檢醫(yī)生對幾乎所有女人都說有輕度宮頸糜爛，而且跟幾乎所有女人都說輕度宮頸糜爛不用治療，這讓她大為驚異。
“如果根本不用治療，那我做的那些都是什么？”劉文想到了一個詞——過度醫(yī)療。
宮頸糜爛不是病
“宮頸糜爛不是�。 蔽渚傖t(yī)院病理科主任紀(jì)小龍最早在博客中公開表達(dá)這樣的觀點(diǎn)。
作為病理科醫(yī)生，紀(jì)小龍每天的工作就是檢查醫(yī)生從病人身上取下來的標(biāo)本。他發(fā)現(xiàn)，在上世紀(jì)90年代以前，他每個星期只會遇到幾個手術(shù)切下來的子宮標(biāo)本，一般不超過十個；而近10年來，切下來的子宮一年比一年多，一個星期就有幾十個。這些標(biāo)本醫(yī)院規(guī)定要保留一個月才能扔掉，紀(jì)小龍經(jīng)常要為找塑料桶裝標(biāo)本而發(fā)愁，還要為找房間放這些標(biāo)本而犯難�！半y道中國婦女這十幾年來子宮疾病增加了這么多嗎？難道這些子宮就該切除嗎？回答是‘No’。因素固然多種，其中主要的一個是夸大了‘宮頸糜爛’！”他在博客中寫道。
紀(jì)小龍告訴記者，“宮頸糜爛”這個醫(yī)學(xué)名詞大概已經(jīng)有100多年歷史，最早是因?yàn)橛^察到宮頸發(fā)紅，像皮膚
濕疹、糜爛一樣，于是就這么叫起來，然后便沿用下來。但其實(shí)這并不是真正的糜爛，而是宮頸口外部的鱗狀上皮和宮頸內(nèi)側(cè)的柱狀上皮的交界處在激素影響下發(fā)生的位移，由于柱狀上皮較薄，當(dāng)柱狀上皮顯露較多時就會露出下層的血管，顏色發(fā)紅。只是一個正常的生理現(xiàn)象，正常女性都會有。
醫(yī)學(xué)上甚至還發(fā)現(xiàn)在剛出生的小女嬰當(dāng)中也大約有1/3會出現(xiàn)“宮頸糜爛”。紀(jì)小龍說，剛出生的女嬰哪里會有宮頸傷害呢，這其實(shí)就是母親在懷孕時體內(nèi)激素水平增高而影響到了女嬰的子宮頸！出生離開了母體以后，新生女嬰的這種糜爛也就自行消退了。而絕經(jīng)以后的女性也不存在宮頸糜爛。這充分說明了所謂宮頸糜爛是由激素引起的。
由于宮頸糜爛是一種正常的生理現(xiàn)象，紀(jì)小龍指出，對宮頸糜爛的治療、尤其是手術(shù)切除的治療就有過度醫(yī)療之嫌。從90年代開始，對宮頸糜爛的手術(shù)治療越來越多�！斑@是基于兩個基本事實(shí)，第一就是醫(yī)院的盈利性問題。這是根本。HPV（人乳頭狀病毒)的出現(xiàn)是宮頸糜爛被過度醫(yī)療的另一個背景�！奔o(jì)小龍解釋說，HPV感染是發(fā)生宮頸癌的主要原因，而宮頸的鱗柱上皮交界處正是最容易受到HPV感染的溫床，因此很多人便把宮頸糜爛和宮頸癌聯(lián)系起來，而跳過了其中最關(guān)鍵的“HPV感染”環(huán)節(jié)。很多時候在根本沒有檢查是否存在HPV感染的情況下，醫(yī)生便把針對HPV的各種治療方法用在了治療宮頸糜爛上。“只要打著HPV旗號，誰也不能說你錯啊，問題在這兒�！奔o(jì)小龍認(rèn)為這是在偷換概念。
“到醫(yī)院里預(yù)約切除宮頸的婦女幾乎要排隊(duì)�！焙芏嗨搅⑨t(yī)院靠這個掙錢，不少公立醫(yī)院也昧著良心做起了這項(xiàng)生意——
落后的教科書
然而一個縣級醫(yī)院的婦科
主治醫(yī)師對此提出異議。她指出，根據(jù)婦產(chǎn)科學(xué)的教科書，宮頸糜爛是慢性宮頸炎的一種病理表現(xiàn)，只要見到宮頸糜爛就意味著有炎癥發(fā)生，就需要治療，消除糜爛面。他們一直是按照教科書這樣操作的，不治療才是對病人不負(fù)責(zé)任。
“但如果教科書是錯的呢？”一位筆名為“白衣咸飯”、在某大學(xué)附屬醫(yī)院任職的主任醫(yī)師說�！坝捎谒^的宮頸糜爛的肉眼所見，跟早期
子宮頸癌差不多，這成為一些不良醫(yī)生嚇�；颊叩牟欢ㄩT�！�
2008年，最新的第七版五年制的《婦產(chǎn)科學(xué)》出版，在宮頸炎癥一章中第一次采用了新的概念，取消“宮頸糜爛”病名，以“宮頸柱狀上皮異位”取代；取消宮頸炎的急性、慢性之分，也不再將宮頸糜爛、宮頸肥大、宮頸息肉等現(xiàn)象都?xì)w納為慢性宮頸炎的病理類型。
“這幾個病理類型，本科時考了很多次，后來我給學(xué)生出題，也是基本每次都考。”有醫(yī)生在專業(yè)醫(yī)學(xué)網(wǎng)站“
丁香園”的婦產(chǎn)科板塊發(fā)帖說。由于與以往教科書，包括2005年出版的第六版的五年制《婦產(chǎn)科學(xué)》都內(nèi)容迥異，這樣的改變使很多婦科醫(yī)生感到不知所措。
對此白衣咸飯認(rèn)為這都是中國“錯誤百出”的教科書惹的禍。他指出，實(shí)際上歐美國家的婦產(chǎn)科教科書早在十幾年前已經(jīng)廢棄“宮頸糜爛”這一術(shù)語，改稱為“宮頸柱狀上皮異位”，認(rèn)為它不是病理改變，而屬于宮頸生理變化。
“中國把教科書當(dāng)金科玉律，不管對錯一打官司就照教科書來，使得很多人本來知道國外的先進(jìn)觀念和方法，但在臨床上也不敢操作，因?yàn)橐坏┯屑m紛是以國內(nèi)的教科書為準(zhǔn)，而不以國外的。”
按照目前的概念，中國人民解放軍總醫(yī)院婦產(chǎn)科主治醫(yī)師黃柯表示，宮頸糜爛只是一個癥狀學(xué)描述，而不是一個臨床診斷，醫(yī)生所要做的是根據(jù)這個癥狀來判斷它究竟是與宮頸病變有關(guān)，還是只是由于激素變化導(dǎo)致的。對于后者，醫(yī)生會通過詢問月經(jīng)周期來判斷，完全不需治療。對于有性生活的婦女，原則上每年都必須做一次宮頸細(xì)胞檢查，看有沒有宮頸癌前病變或?qū)m頸癌；有條件的最好加查高危性HPV。對于有懷疑的病變，可以在陰道鏡指導(dǎo)下做組織學(xué)診斷，確認(rèn)問題的嚴(yán)重程度。但是很多民營醫(yī)院，把陰道鏡作為一種生財之道，借助鏡下那血紅血紅的顏色，恐嚇患者。
出現(xiàn)癌前病變也不用著急，因?yàn)閷m頸癌在變成癌之前，一般要經(jīng)過10年的過程，在早期有大約60%的人可以自愈，因此只需每年進(jìn)行宮頸癌篩查，而后期則可以通過宮頸錐形切除來阻斷癌細(xì)胞的擴(kuò)散�！斑@是現(xiàn)在臨床上處理腫瘤唯一的辦法。”黃柯說。
更多的“切除”
只憑肉眼所見的宮頸糜爛就對患者進(jìn)行治療，包括上藥或物理方式，都屬于過度醫(yī)療的范疇。與紀(jì)小龍的指責(zé)相呼應(yīng)，白衣咸飯也曾經(jīng)撰文稱中國一度打著宮頸癌的旗號對女性的宮頸糜爛治療得太多、切得太多，“到醫(yī)院里預(yù)約切除宮頸的婦女幾乎要排隊(duì)�！焙芏嗨搅⑨t(yī)院靠這個掙錢，不少公立醫(yī)院也昧著良心做起了這項(xiàng)生意。
“對宮頸進(jìn)行物理治療，包括錐切，對病人來說損害并不大，兩周左右那里就會長好了。但問題是這些治療是不是有必要？”北醫(yī)三院婦產(chǎn)科副主任醫(yī)師熊光武指出。
與宮頸糜爛相似，子宮肌瘤也是婦科中公認(rèn)容易被過度醫(yī)療的項(xiàng)目。有位不愿透露姓名的婦產(chǎn)科專家表示，30%~35%的育齡期婦女都有子宮肌瘤，基本上都是良性的，是否需要手術(shù)有著明確的指征，比如出血、有壓迫感、或者瘤子長得太快，懷疑有惡性病變的可能等�！按蟛糠肿訉m肌瘤患者是不需要手術(shù)的，”這位專家表示，“但可以肯定的是，很多不需要手術(shù)的都被做了手術(shù)，這就是過度醫(yī)療。而這種過度醫(yī)療在民營醫(yī)院、地方醫(yī)院的概率不低�！�
有時候，患者會因?yàn)榭謶侄鲃右笄谐訉m，但由于子宮肌瘤發(fā)生癌變的可能性很低，不能為了預(yù)防幾率很小的癌變就對某一個器官進(jìn)行預(yù)防性切除，這是沒必要的。“不能說害怕得癌就把某個器官給切掉。”這位專家說。
子宮肌瘤依賴于激素，因此停經(jīng)以后通常會縮小，“可是很多子宮切下來送到我這兒來一看，那個肌瘤已經(jīng)都‘枯萎’了，這還切下來干嘛？”紀(jì)小龍說�！叭魏味嘤嗟膭�(chuàng)傷都是有壞處的。這違反了醫(yī)學(xué)上的不傷害原則。”
對于是否有醫(yī)院通過切除子宮肌瘤來盈利，熊光武表示在大城市的三級甲等醫(yī)院這種情況應(yīng)該很少出現(xiàn)，因?yàn)楣芾韲?yán)格，手術(shù)價格也不高。“小醫(yī)院、民營醫(yī)院可能這方面情況嚴(yán)重一些。他們也是在求生活�！毙芄馕浔硎荆@些小醫(yī)院的醫(yī)生必須完成這個量才能拿到工資和獎金，“為了生存沒有辦法�！�
而紀(jì)小龍則表示，在這樣的體制背景下，由于信息不對稱，“病人要想通過自己的力量避免過度醫(yī)療很難”。
政策制定者、管理者、醫(yī)生、患者和社會對于過度醫(yī)療現(xiàn)象負(fù)有共同的責(zé)任
問責(zé)過度醫(yī)療
白衣咸飯
如果要給過度醫(yī)療一個定義，很難用句簡單明了的話概括下來，使用“不恰當(dāng)?shù)闹委煛被蛟S更好一點(diǎn)。通俗點(diǎn)講，給了病人一些不應(yīng)該使用的藥物、治療方法或手段，或者對疾病的好轉(zhuǎn)沒有什么意義的治療手段，都屬于過度醫(yī)療。大家很熟悉的有：中醫(yī)對正常人的所謂“中藥調(diào)理”，西醫(yī)對病毒性疾病患者使用抗生素治療；對感冒、發(fā)燒等患者，一律采用“打點(diǎn)滴”之類的治療；有些冠狀動脈狹窄不明顯的病人，使用安置支架等治療；有些良性疾病無需要手術(shù)的病人，積極給予手術(shù)治療�；蛘邤U(kuò)大手術(shù)范圍，如輕微的子宮頸癌前病變，給予全宮切除術(shù)甚至根治性子宮切除術(shù)的治療——后者是治療浸潤性子宮頸癌的方法，而非治療癌前病變的方法。
造成這種現(xiàn)象的原因，既有管理層和醫(yī)生方面的責(zé)任，也有患者和社會方面的因素，更有政策方面的作用。幾種因素非理性地結(jié)合在一起，造成了過度治療這一中國醫(yī)療界的頑癥。不僅使得醫(yī)改的成本成倍增加，而且使得醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)患之間的信任度降到了冰點(diǎn)。
首先是管理者的責(zé)任。前次醫(yī)改，對醫(yī)院予以甩包袱的簡單辦法，迫使醫(yī)院“講效益”。醫(yī)院應(yīng)該講效率，但醫(yī)院的效率是不能以賺多少錢為標(biāo)準(zhǔn)的。如果醫(yī)生變成了商人，則患病的就是整個社會。不幸地是，現(xiàn)在我們正在為管理者的失誤買單。前幾年有報道說，上海市政府為了改善醫(yī)療環(huán)境，撥付了大量款項(xiàng)給各個醫(yī)院，改善或擴(kuò)大了19家大醫(yī)院的急診室�，F(xiàn)在全中國的急診室有世界一絕：到處都是打點(diǎn)滴的患者，甚至有患者把吊瓶掛在走道上或樹上。很多患有小病小恙的人，
普通感冒的人，診斷不明的人，需要留在醫(yī)院觀察的人，醫(yī)生統(tǒng)統(tǒng)都要掛上一瓶鹽水，以示對患者進(jìn)行了“治療”。否則，患者會跟醫(yī)生不依不饒，幾乎所有急診科的醫(yī)生都有過被患者辱罵的歷史，醫(yī)生也只好息事寧人，開點(diǎn)兒不痛不癢的藥打發(fā)一下。其結(jié)果是各大醫(yī)院的急診室越修越豪華，急癥室的面積越來越大，有時真正需要急救的病人卻難以進(jìn)入急診室獲得搶救。其中一個重要原因，就是很多病人在急診室接受過度治療（主動或被動的過度治療)，還有些非急診的病人在急診室占據(jù)著本來就很有限的資源，成了“大爺”（主動的過度治療)。管理者為什么不能下來看看到底有多少人屬于真正需要急救的人呢？擴(kuò)大急診室的面積，不是釜底抽薪，而是揚(yáng)湯止沸。
其次是醫(yī)生的責(zé)任。眾所周知，中國醫(yī)生的待遇低下，但魚有魚道，蝦有蝦道。很多醫(yī)院規(guī)定了醫(yī)生的工作量，比如要開多少化驗(yàn)單，多少檢查費(fèi)，多少藥費(fèi)等等。如果每個醫(yī)生都完不成工作量，僅憑國家或地方財政下?lián)芙o醫(yī)院的微薄經(jīng)費(fèi)，別說工資、獎金發(fā)不出來，連職工的四金都無法保證。在這種政策的默許下，創(chuàng)收就成了醫(yī)生的不二法門。醫(yī)生這個隊(duì)伍很復(fù)雜，既有為了愛心而獻(xiàn)身這個行業(yè)的，也有為了金錢而鉆入醫(yī)療行業(yè)的，當(dāng)然更多的人僅僅把它當(dāng)做一個職業(yè)，一個養(yǎng)家糊口和生存的職業(yè)。因此，內(nèi)科開藥，術(shù)科開刀，就成了醫(yī)務(wù)人員求生存的唯一準(zhǔn)則。
第三是患者的責(zé)任。筆者初中時的數(shù)學(xué)老師，也是我母親的摯友，在她40多歲的時候，患了宮頸原位癌。一聽這個“癌”字，她害怕得要命，整天吵著要開刀，最后找了位愿意給她開刀的醫(yī)生，做了個根治性子宮切除術(shù)加盆腔淋巴清掃術(shù)，術(shù)中因出血過多而輸了血。輸血后又患了輸血后肝炎，不久死于肝炎。后來筆者到這家醫(yī)院把她的病史全部調(diào)出來，仔細(xì)看了幾遍，發(fā)現(xiàn)是起典型的過度治療。醫(yī)生和患者都是筆者非常熟悉的人。“恐癌”導(dǎo)致她接受了一個不該接受的手術(shù)。即使按當(dāng)時的觀點(diǎn)，給她做這個手術(shù)也是沒有依據(jù)的，最多做個全宮切除術(shù)就行了。這是一起典型的過度醫(yī)療導(dǎo)致死亡的例子。
30多年前的醫(yī)生沒有經(jīng)濟(jì)考核上的壓力，但卻沒有頂住筆者這位老師的“要求”。在目前醫(yī)患關(guān)系非常緊張的情況下，有幾個醫(yī)生膽敢對患者說，“不做手術(shù)沒有問題”呢？據(jù)筆者所知，沒有。去年7月，有個患者患了種很罕見、但生物學(xué)行為比較良性的惡性腫瘤。這種病只要切除患病器官就好了，但是患者嫌筆者所在的醫(yī)院名氣不大，吵著到了一家很有名的醫(yī)院，不僅高高興興接受了手術(shù)，而且還要求醫(yī)生做了兩次化療。但化療后發(fā)生了骨髓抑制，導(dǎo)致肺部嚴(yán)重感染，花費(fèi)數(shù)萬元不說，到現(xiàn)在也沒有脫離危險。類似的例子在臨床上舉不勝舉。
社會對醫(yī)療行業(yè)的特殊性不了解，這點(diǎn)并不奇怪，奇怪地是整個社會不容忍有責(zé)任感的醫(yī)生。在臨床中，很多婦女做超聲檢查，發(fā)現(xiàn)在直腸子宮窩（直立時人體盆腔最低處)有少許積液，有責(zé)任感的醫(yī)生一般都會給患者解釋一下，說“沒什么問題，是種生理現(xiàn)象”，但這類患者多數(shù)會轉(zhuǎn)而尋求其他醫(yī)生的幫助。公立醫(yī)院的醫(yī)生不給開藥，就去民營醫(yī)院。一旦走進(jìn)民營醫(yī)院，導(dǎo)醫(yī)小姐一定會熱情接待，然后說患者得了
盆腔炎。輕則開一大堆中草藥或中成藥，重則打點(diǎn)滴，使用各種各樣的抗生素。以前的超聲檢查儀器不靈敏，以至于我們誤以為腹腔內(nèi)是沒有液體的。而現(xiàn)在的超聲儀器非常靈敏，腹腔或盆腔內(nèi)的幾十毫升液體是可以查出來的。這種生理現(xiàn)象，沒有任何治療的必要。但是在民營醫(yī)院，一定會等你的錢花得差不多了，治療才結(jié)束。雖然民營醫(yī)院對患者采取的坑蒙拐騙，達(dá)到了令人發(fā)指的程度，但社會上一些經(jīng)濟(jì)學(xué)家和政府官員，還在高談要大力發(fā)展民營醫(yī)院，高呼要用民營醫(yī)院來對抗公立醫(yī)院的種種不良醫(yī)療陋習(xí)；卻沒有一人站出來說，要規(guī)范民營醫(yī)院的醫(yī)療行為——當(dāng)然，有少數(shù)的民營醫(yī)院還是恪守職業(yè)道德的。
最后是政策上的問題。到目前為止，絕大多數(shù)中成藥都沒有按照國際公認(rèn)的研究方法，進(jìn)行科學(xué)研究，最多就一個毒理試驗(yàn)而已。比如說
桂枝茯苓膠囊這個藥，賣得非常紅火，但廠家就是提供不了對子宮肌瘤、
子宮腺肌病等疾病治療有效的科學(xué)報告。這次醫(yī)改過程中，國家制定了200多種基本的中成藥，年產(chǎn)值以數(shù)百億、上千億計。其實(shí)，至少在筆者所在的領(lǐng)域，這些藥沒有一個是使用隨機(jī)、對照和
盲法得到了科學(xué)結(jié)果的——患者只要使用了這類藥物，就是接受了不恰當(dāng)治療。這些藥物進(jìn)入市場，不僅敗壞了醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的基本道德，而且增大了醫(yī)改的成本。一看到這些中成藥進(jìn)入基本藥物目錄，筆者就斷言，這次醫(yī)改前途多難。
來源：《科學(xué)新聞》
－－－－－－－－－－－開刀會大傷氣血，大傷氣血并不一定會在短時間內(nèi)出現(xiàn)，可能在比較長的時間內(nèi)或者在40歲后，所以最能迷惑人。
