1、請?jiān)敿?xì)填寫下列條目
性別： 男
生辰（1982-3-21) ：
籍貫（廣州)：
婚否： 未婚
職業(yè)：
身高： 165
體重： 55
腰圍：
膚色（黃) ：
主要癥狀（遺精，有時(shí)有夢遺精，有時(shí)無夢遺精，1月4－5次：脫發(fā)；肝��；失眠多夢)：
發(fā)病經(jīng)過（曾手yin多年，已經(jīng)戒除半年，但遺精問題一直無解決)：
西醫(yī)病名：
是否長期用過激素：
是否大量用過消炎藥：
是否做過內(nèi)臟手術(shù)：
2、請仔細(xì)選擇下列部位身體狀態(tài)（可自己補(bǔ)充)
脈（左)：快 慢 有力 無力 粗 細(xì) 浮 沉 松 緊 停頓 時(shí)快時(shí)慢
脈（右)：快 慢 有力 無力 粗 細(xì) 浮 沉 松 緊 停頓 時(shí)快時(shí)慢
面： 黃
舌： 肥大 尖紅 滑濕 苔膩 白苔 有紅點(diǎn)
齒： 整齊
耳： 鳴
目： 干澀
心和心跳次數(shù)： 悸
手： 涼
背： 酸
腰： 酸
腿： 酸
足： 涼
足跟： 涼
足趾： 涼 )
3、請選擇與下列項(xiàng)目對應(yīng)的身體狀況（必選，請?jiān)敿?xì)選擇)
飲： 多 喜溫
食： 多 厭油膩
睡眠： 失眠 多夢 易醒
大便： 干 色黃 一日一次
小便： 多 色白 次數(shù)多
房事： 無
4、請回答身體經(jīng)常有如下哪些癥狀
怕冷 乏力倦怠 少氣懶言 夢遺
5、七情何者為重
憤怒 憂郁 驚悸
