作者：榮莉
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關(guān)鍵詞：《嶺南衛(wèi)生方》 瘴 病因病機 學(xué)術(shù)思想
摘要：《嶺南衛(wèi)生方》為宋元時期研究嶺南地區(qū)流行性疾病——瘴瘧的專著，該書根據(jù)嶺南的地理環(huán)境、氣候特點以及其對人體質(zhì)的影響，指出嶺南地區(qū)天氣炎熱、雨濕偏盛的氣候形成了嶺南人陽氣不足、
上熱下寒、陰濕偏盛體質(zhì)特點。闡述嶺南瘴病的病因病機、臨床表現(xiàn)，并因地制宜地提出溫中固下、芳香化濕、和解正氣的瘴瘧辨治方法。其學(xué)術(shù)思想充分體現(xiàn)了嶺南醫(yī)學(xué)的創(chuàng)新性、地域性和實用性，為嶺南醫(yī)學(xué)的研究提供了理論基礎(chǔ)。
《嶺南衛(wèi)生方》是現(xiàn)存最早的研究嶺南流行性疾病——瘴瘧的專著。早在中古時代“瘴疾”已是嶺南常見病、多發(fā)病，嶺南也以“瘴鄉(xiāng)”為中原人所知。本書作者根據(jù)嶺南的地理環(huán)境、氣候特點，闡述了當?shù)厝说捏w質(zhì)狀況，并因地制宜提出了不同于外方“
瘧疾”的治療法則，以下就其學(xué)術(shù)思想及當今臨床應(yīng)用價值作初步的探討。
《嶺南衛(wèi)生方》對瘴病的認識
1、瘴的含義
嶺南地處邊陲，因五嶺山巒迭障，交通極為不便，限制了古嶺南與中原的溝通，開發(fā)較晚，中醫(yī)學(xué)術(shù)也不例外，書中謂“過桂林而無醫(yī)藥”、“南人凡病皆謂之瘴，率不服藥，惟事祭鬼”，可看出當時嶺南地區(qū)缺醫(yī)少藥，人們信巫不信醫(yī)，對疾病的認識也不全，以致“凡病皆謂之瘴”，瘴疾顯然不是單指一種疾病�！稁X南衛(wèi)生方》中的“瘴”同樣并非是指單一的疾病，書中如“南方……草木水泉皆稟惡氣，人生其間，元氣不固，感而為病，是為之瘴”，“因食生冷肥膩，中脘生痰，嘔逆
發(fā)熱，遂成食瘧”等描述，表明除了所謂的瘧疾，也包含了諸如中毒、
痢疾、溫病、沙虱熱等一些流行性、傳染性的寒熱疾病。有學(xué)者考證，“南人所謂中箭，亦謂之中草子”，很有可能即為沙虱熱，書中治療熱瘴的“挑草子”法也許是“挑痧”、“刮痧”的一個別名。故書中的“瘴”是指包含瘧疾在內(nèi)的南方流行病或部分熱帶病而言。
2、瘴疾的病因
祖國醫(yī)學(xué)歷來重視疾病與環(huán)境、氣候及個人體質(zhì)的關(guān)系，正如《素問·異法方宜論》指出：“南方者，陽之盛處，其地下，水土弱，霧露所聚也�！蹦戏骄用瘛安《鄶伇浴�，表明疾病發(fā)生與地域密切相關(guān)。無疑，作為專論這一地方疾病的《嶺南衛(wèi)生方》就更為重視地理氣候環(huán)境對瘴瘧產(chǎn)生的影響。
《嶺南衛(wèi)生方》已明確的認識到了嶺南地理環(huán)境與中原地方的不同，如鄒善序言所謂：“嶺外…氣常燠而地多濕，與中州異�！睅X南濱瀕南海，緯度低，同時又因南嶺山脈的屏障作用，形成了獨特的地理環(huán)境和自然氣候條件，如書中描述：“嶺南既號炎方，而又瀕海，地卑而土薄，炎方土薄，故陽燠之氣常泄，瀕海地卑，故陰濕之氣常盛……，人居其間，氣多上壅，膚多汗出，腠理不密，蓋陽不反本而然。陰氣盛，故晨夕霧昏，春夏雨yin，一歲之間，蒸濕過半。三伏之內(nèi)，反不甚熱，盛夏連雨，即復(fù)凄寒，或可重裘。飲食衣服藥物之類，往往生醭。人居其間，類多中濕，肢體重倦，又多
腳氣之疾，蓋陰常偏勝而然。陰陽之氣，既偏而相薄，故一日之內(nèi)，氣候?qū)易�，晝則多燠，夜則多寒，天晴則燠，陰雨則寒。人之一氣與天地通，天地之氣既爾，則居其間者，宜多寒熱疾也，又陽燠既泄，則使人本氣不堅，陽不下降，常浮而上，故病者多上脘郁悶，胸中虛煩；陰濕既盛，則使人下體多冷，陰不上騰，常沉而下，故病者多腰膝重疼，腳足寒厥。”其對嶺南的地理、氣候環(huán)境、及其對人體的影響描述相當詳細，指出嶺南氣候特點是炎方地卑，雨濕偏盛，直接影響到人的體質(zhì)，具有“腠理不密”、“陽不下降、陰不上騰”、“上熱下寒”的特點，以及多中濕、腳氣、寒熱等病癥，充分體現(xiàn)了《內(nèi)經(jīng)》中有關(guān)“人與天相應(yīng)”的理論思想。
除地理、氣候因素外，勞逸、生活、飲食習(xí)慣對瘴瘧的產(chǎn)生也有影響，如書中《嶺表十說》謂：“多因伏暑傷冷所致，縱非飲食冷物，即寒邪感于外，飲食傷于內(nèi)”，“南土暑濕，嗜酒則多
中暑毒，兼瘴瘧之作”，“婢仆多病瘴，蓋勞役之人飲食乖度，晝多冒暑，夜多寢地。又凡事不能忌慎，故先受其弊”，“嶺表之俗，多食
檳榔……夫瘴癘之作，率因飲食過度，氣痞痰結(jié)，而檳榔最能下氣消食去痰……”等起居飲食不節(jié)、勞逸失常、飲食不潔等不良生活習(xí)慣，也使人正氣耗散而為外邪所侵，另外古有“過嶺南無醫(yī)藥”之說，醫(yī)者少且醫(yī)術(shù)低，人們信巫不信醫(yī)，皆是導(dǎo)致正氣虧損易致感邪致瘴的原因，這些認識在當時是可貴的。
3、瘴的臨床表現(xiàn)
按疾病的輕重分為冷瘴、熱瘴、痖瘴，“輕者寒熱往來，正類痎瘧，謂之冷瘴；重者蘊熱沈沈，晝夜如臥灰火中，謂之熱瘴；其尤重者，一病則失音，莫知其所以然，謂之痖瘴”。冷瘴“脈帶數(shù)，一呼一吸之間五六至，兩手第二指關(guān)脈弦，……惡寒退后發(fā)熱，發(fā)熱退后
自汗，
頭痛或不痛，
嘔吐或不嘔，但其熱有退時，次日或間日再發(fā)�！睆钠浒Y狀描述，此類瘴疾應(yīng)為間日瘧；熱瘴則“身極熱而頭極疼，脈數(shù)”，“面赤心熱，舌破
鼻衄”，甚則邪閉心竅，“昏不能言，或但噫噫作聲”，成為痖瘴；若陽浮陰閉，則有“腰以上極熱，腰以下稍涼，胸膈煩渴，腰腿重疼，或大便稀滑。其脈多數(shù)，按之不實”等上熱下寒的臨床表現(xiàn)。
瘴的辨治用藥特點
1、辨證重脈癥結(jié)合
書中將瘴疾按發(fā)熱輕重和脈象分為兩大類，辨證時重視脈癥結(jié)合，認為“脈與癥不可偏廢，用藥須憑脈，且若病人外癥是陽候，脈見陰脈，不可用陰藥；外癥見陰候，脈見陽脈，不可用陽藥。若憑外證用藥，十失五六，憑脈用藥，病人信向，萬不失一”。同時因瘴病多有寒熱，且因陽氣不固，常出現(xiàn)外熱內(nèi)寒的癥狀，因此注重真寒假熱的鑒別，如煩躁者是否“反畏冷不能飲”，“煩熱而大便自利，小便赤多，不可以赤為熱，膝脛以下稍涼，乃病邪激，其氣血俱虛，表熱無以養(yǎng)中，故外熱而內(nèi)虛也”等。
2、治療多用溫中固下、芳香化濕、調(diào)理脾胃
書中共載有處方80余首，大多采用了芳香化濕、調(diào)理脾胃的藥物。該書根據(jù)嶺南人本氣不堅，腠理不密，陽氣不固，陰濕偏盛的體質(zhì)特點，用藥上反對前人治瘴動輒發(fā)汗、清涼、轉(zhuǎn)利，認為炎方受病，雖身有熱，卻因陽氣疏泄、本氣不固，“若躁于求效，亟服
麻黃柴胡或利下之劑，則未必虛熱便退且先損正氣，使邪氣乘虛而內(nèi)襲，直達精源髓海，激成變證百出……用藥固無一定之法，要之多宜正氣散、和解散”，為防寒涼傷陽，使正氣更虛，即便是熱瘴，也是“涼藥不可多用，熱藥須得法以用之，如
附子湯冷服者是也”。
因囿于“上熱下寒者，十蓋八九”之說，故用藥多屬“溫中固下，和解正氣”之劑。在治療瘴瘧的60多首方中，有40多首方劑都是以溫?zé)崴幬锝M成為主，如
陳皮半夏湯、生
姜附子湯、
干姜附子湯、沉附湯、平
胃散等，較少使用寒涼藥物，只有10余首方劑寒涼藥物為主，常用的是
芍藥、
黃連、柴胡等。從其重視脾胃，顧護陽氣上來看，其學(xué)術(shù)思想與李杲的學(xué)術(shù)思想有共通之處。
3、充分肯定
常山治療瘴瘧的作用
早在漢代，《金匱》治瘧三方中就有一方用到
蜀漆(常山苗)，此后晉代用常山治瘧有了進一步發(fā)展，《肘后》治瘧30方中用常山的有14方，唐代《千金》治瘧25方，用常山16方，占65%，《外臺》治瘧51方，用常山39方，占76.5%，從漢到唐，對常山治瘧積累了豐富經(jīng)驗。但到了宋代卻極少用之，因世俗畏其致吐的作用，如釋繼洪所說“常山乃瘴瘧要藥，李待制云：欲去根本，非常山不可，此說最當。今人不問當服不當服，悉以傷氣為詞，疑而不用”。明確肯定了常山的治瘧作用。另外，其采用的“截瘧散”、“瘴瘧丹”，均用酒漬過煎服，現(xiàn)代藥理研究表明，常山堿易溶于
乙醇中，可以看出，其用法是長期臨床實踐中得出的。
另外，書中還提出“嶺南瘴病，才初得，不可便吃瘴藥，直至十余日已上，寒熱或只發(fā)熱，一日一次，或隔一日一發(fā)，或隔二日一發(fā)，明見發(fā)作有時”，其意義在于，瘧疾初起時不容易和其他疾病鑒別，另一方面瘧疾初起往往兼夾其他合并癥，如胃腸炎、痢疾等，過早使用截堵藥，寒熱縱使會好，兼夾的合并癥往往反而加��；再次，在瘧疾初起時用截瘧藥，和讓它發(fā)作幾次后再截止比較起來，后者更有效，這種方法，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的主張不謀而和。
4、重視瘴疾的預(yù)防與病后調(diào)理
文中多次提出，瘴疾的發(fā)生與生活起居不攝有關(guān)，為防患于未然，應(yīng)積極保養(yǎng)調(diào)攝，除注意飲食、起居外，平時常服行氣健脾之藥，如
平胃散、
不換金正氣散；為防“回頭瘴”，“屆途之際，，宜服和解散、
神術(shù)散之類，和脾胃，逐風(fēng)邪。及至乎外方，則天寒地凍，露結(jié)水凝。愚謂將及境之際，可早服正氣散、
養(yǎng)胃湯之類，絕舊瘴御新寒”。除藥物外，針灸也不失為一個保健之法，“大椎或第五椎，隨年壯，二穴皆能止瘴癘寒熱”，這些認識都具有現(xiàn)實意義。
對于瘴病后的調(diào)攝尤為重視，瘴疾患者在疾病過程中，各種機能已呈衷弱狀態(tài)，易于感受風(fēng)寒，因此在氣候、飲食方面尤應(yīng)注意，書中提出的飲食要清淡、戒房室，不可受涼，安臥休養(yǎng)等，在當今均有其臨床意義。
廣州中醫(yī)藥大學(xué)(廣東，510405) 榮莉
