本草求真:葉天士用柴胡解析

文 / 巴窗夜雨

葉天士用柴胡，大率疏肝解郁，升陽舉陷。
處方：半張（四逆散、大柴胡湯、鱉甲煎丸 、痛瀉要方、逍遙散 、補(bǔ)中益氣丸等)。
歸納醫(yī)案如下：

（1)疏肝解郁

1、吳（二四) 瘧反復(fù)。左脅瘧母。
生鱉甲 生牡蠣 炒桃仁 當(dāng)歸須 炒延胡 柴胡梢 桂枝木 炒楂肉 青皮

2、華（二三)據(jù)說氣攻脅脹。春起秋愈。此內(nèi)應(yīng)肝木。飽食不和。肝傳胃矣。
焦白術(shù) 半夏 柴胡 枳實(shí) 生香附 廣皮干荷葉湯泛丸。

3、芮 前議肝病入胃。上下格拒�？純�(nèi)經(jīng)諸痛。皆主寒客。但經(jīng)年累月久痛。寒必化熱。 故六氣都從火化。河間特補(bǔ)病機(jī)一十九條亦然。思初病在氣。久必入血。以經(jīng)脈主氣。絡(luò)脈主血也。 此臟腑經(jīng)絡(luò)氣血。須分晰辨明。投劑自可入彀。更詢初病因驚。夫驚則氣逆。初病肝氣之逆。久則諸氣均逆。而三焦皆受。不特胃當(dāng)其沖矣。謹(jǐn)陳緩急先后進(jìn)藥方法。厥陰篇云。氣上撞心。饑不能食。欲嘔。口吐涎沫。夫木既犯胃。胃受克為虛。仲景謂制木必先安土�？址谰每穗y復(fù)。議用安胃一法。
川連 川楝子 川椒 生白芍 烏梅 淡姜渣 歸須 橘紅內(nèi)經(jīng)以攻病克制曰勝方。補(bǔ)虛益體。須氣味相生曰生方。今胃被肝乘。法當(dāng)補(bǔ)胃。但胃屬腑陽。凡六腑以通為補(bǔ)。黃連味苦能降。戴元禮云。諸寒藥皆凝澀。惟有黃連不凝澀。有姜椒歸須氣味之辛。得黃連川楝之苦。仿內(nèi)經(jīng)苦與辛合。能降能通。芍藥酸寒。能泄土中木乘。又能和陰止痛。當(dāng)歸血中氣藥。辛溫上升。用須力薄。其氣不升。梅占先春。花發(fā)最早。得少陽生氣。非酸斂之收藥。得連楝苦寒。內(nèi)經(jīng)所謂酸苦泄熱也。以氣與熱俱無形無質(zhì)。
其通逐之法迥異。故辨及之。
又 春分前七日。診右脈虛弦?guī)�澀。左脈小弦勁而數(shù)。胃痛已緩。但常有畏寒鼓栗。俄頃發(fā)熱而解。此肝病先厥后熱也。今歲厥陰司天。春季風(fēng)木主氣。肝病既久。脾胃必虛。風(fēng)木郁于土宮。營衛(wèi)二氣。未能流暢于經(jīng)脈。為營養(yǎng)護(hù)衛(wèi)。此偏熱偏寒所由來矣。夫木郁土位。古人制肝補(bǔ)脾。升陽散郁。皆理偏就和為治。勿徒攻補(bǔ)寒熱為調(diào)。今春半天令漸溫。擬兩和氣血。佐以宣暢少陽太陰。至小滿氣暖泄越。必大培脾胃后天。方合歲氣體質(zhì)調(diào)理。定春季煎丸二方。
人參 茯苓 廣皮 炙草 當(dāng)歸 白芍 丹皮 桑葉 姜棗湯法丸。（間用煎方)人參 廣皮 谷芽 炙草 白芍 黃芩 丹皮 柴胡

4、金 能食運(yùn)遲。香紋裂。左頤肉腫。不喜飲水。太陰脾陽郁。法當(dāng)補(bǔ)土泄木。
于術(shù) 茯苓 新會(huì)皮 炙草 煨益智 柴胡 丹皮 白芍

5、汪（三九) 飲酒發(fā)黃。自屬濕熱。脈虛澀。腹鳴不和。病后形體瘦減。起居行動(dòng)皆不久耐。全是陽氣漸薄。兼之思慮勞煩致?lián)p。議兩和脾胃之方。（酒疸)
戊己加當(dāng)歸 柴胡 煨姜 南棗

6、劉（三九) 心下痛年余屢發(fā)。痛緩能食。漸漸目黃溺赤。此絡(luò)脈中凝瘀蘊(yùn)熱。與水谷之氣交蒸所致。
若攻之過急。必變脹滿。此溫燥須忌。議用河間金鈴子散。合無擇谷芽枳實(shí)小柴胡湯法。（脈絡(luò)瘀熱)
金鈴子 延胡 枳實(shí) 柴胡 半夏 黃芩 黑山梔 谷芽

7、石 瘧邪熱氣。內(nèi)陷變痢。延已三月。脾胃氣衰。面浮肚膨。仍有里急欲墜之象。中虛伏邪。進(jìn)以和解。（瘧變痢)
黃芩 柴胡 人參 丹皮 炒當(dāng)歸 白芍 谷芽 炒山楂

8、錢 脈澀。脘悶減食。經(jīng)水來遲。腹痛墜。
柴胡 炒白芍 黃芩 郁金 香附 茯苓 蘇梗 神曲

9、某 脈右弦。腹膨鳴響痛瀉。半年不痊。此少陽木火郁傷脾土。久則浮腫脹滿。法當(dāng)疏通泄郁。
非辛溫燥熱可治。（膽郁傷脾)
黃芩 白芍 桑葉 丹皮 柴胡 青皮

10、唐（氏)紫菀 杏仁 通草 郁金 黑山梔
又 三焦不通。脘痹腹脹。二便皆秘。前方用開手太陰肺�？嘈翝櫧怠Ｐ′训美�。兼進(jìn)小溫中丸。
泄肝平胃。脹勢十減有五。但間日寒熱復(fù)來。必是內(nèi)郁之氣。陽不條達(dá)。多寒戰(zhàn)栗。議用四逆散和解。其小溫中丸仍用。
生白芍 枳實(shí) 柴胡 黃芩 半夏 杏仁 竹茹 生姜

11、程（女)脈數(shù)。惡心。脘脹。（肝脾不和夾暑邪)
炒半夏 廣皮 藿香（黃連一分煎水拌) 茯苓 郁金
又 暑傷脾胃。則肝木犯土。左腹膨。泄瀉。
人參 濃樸 廣皮 炒澤瀉 茯苓 木瓜 炙草 炒楂肉
又 人參 炒柴胡 炒白芍 炒黃芩 茯苓 炙草 生姜 大棗

12、劉（氏) 乳房為少陽脈絡(luò)經(jīng)行之所。此經(jīng)氣血皆少。由情懷失暢。而氣血郁痹。有形而痛。當(dāng)治在絡(luò)�？帜隁q日加。竟成沉痼。非癰膿之癥。以脈不浮數(shù)。無寒熱辨之。
柴胡 夏枯草 歸身 白芍 川貝 茯苓 甘草

13、徐（三十)脈小數(shù)澀。上熱火升。喜食辛酸爽口。上年因精滑陽痿。用二至百補(bǔ)通填未效。此乃焦勞思慮郁傷。當(dāng)從少陽以條暢氣血。（郁)
柴胡 薄荷 丹皮 郁金 山梔 神曲 廣皮 茯苓 生姜

14、朱（氏) 脈弦右大。乳房刺痛。經(jīng)阻半年。若遇勞怒。腹痛逆氣上沖。此邪郁既久。少火化為壯火。氣鈍不循。胞脈遂痹。治以泄少陽補(bǔ)太陰。氣血流利。郁熱可解。（膽脾氣血郁)
人參 柴胡 當(dāng)歸 白術(shù) 丹皮 甘草 茯苓

15、某（氏) 胃痛引脅。（肝郁化火犯胃)
川楝子 柴胡 黑山梔 鉤藤 半夏 橘紅

（2)升陽舉陷
1、嚴(yán)（二八)脈小右弦。久嗽晡熱。著左眠稍適。二氣已偏。即是損怯。無逐邪方法。清泄莫進(jìn)。當(dāng)與甘緩。黃芪建中去姜。
又 建中法頗安。理必益氣以止寒熱。
人參 黃 焦術(shù) 炙草 歸身 廣皮白 煨升麻 煨柴胡

2、黃（九歲) 久瀉兼發(fā)瘡痍。是濕勝熱郁�？嗪�必佐風(fēng)藥。合乎東垣脾宜升。胃宜降之旨。
人參 川連 黃柏 廣皮 炙草 生于術(shù) 羌活 防風(fēng) 升麻 柴胡 神曲 麥芽

3、程（十七) 脈沉糞后下血。少年淳樸得此。乃食物不和。腸絡(luò)空隙所滲。與升降法。
茅術(shù) 濃樸 廣皮 炮姜 炙草 升麻 柴胡 地榆

4、某 凡有痔疾。最多下血。今因嗔怒。先腹?jié)M。隨瀉血。向來糞前。近日便后。是風(fēng)木郁于土中。氣滯為膨。氣走為瀉。議理中陽。泄木佐之。（木郁土中)
人參 附子 炮姜 茅術(shù) 濃樸 地榆 升麻（醋炒) 柴胡（醋炒)

5、王（九歲) 久瀉。兼發(fā)瘡痍。是濕勝熱郁。苦寒必佐風(fēng)藥。合乎東垣脾宜升。胃宜降之旨。（濕熱)
人參 川連 黃柏 炙草 廣皮 白術(shù) 神曲 麥芽 柴胡 升麻 羌活 防風(fēng)

6、孫 面色痿黃。腹痛下血。都因飲食重傷脾胃。氣下陷為脫肛。經(jīng)月不愈。正氣已虛。宜甘溫益氣。少佐酸苦。務(wù)使中焦生旺。而稚年易虧之陰自堅(jiān)。冀有向安之理。（氣虛下陷)
人參 川連 炒歸身 炒白芍 炙草 廣皮 石蓮肉 烏梅
又 肛翻純血。不但脾弱氣陷。下焦之陰亦不攝固。面色唇爪。已無華色。此益氣乃一定成法。
攝陰亦不可少。然幼稚補(bǔ)藥。須佐宣通。以易虛易實(shí)之體也。
人參 焦術(shù) 廣皮 白芍 炙草 歸身 五味 升麻（醋炒) 柴胡（醋炒)

（3)不用柴胡者。
田（十三) 脈細(xì)數(shù)。聞雷被驚。心下漾漾作痛。（驚傷)逍遙散去柴胡加鉤藤丹皮。
聞雷被驚者。用逍遙散去柴胡。加釣藤丹皮治之。以其肝陽上逆。不容升達(dá)。為之養(yǎng)血以平調(diào)也。
（小議：怪論！此正柴胡證。)

至于風(fēng)溫發(fā)熱，葉天士則斷然不予柴胡，只因“柴胡劫肝陰”。觀今人之治風(fēng)溫，大率皆葉氏門生。

葉氏有言：
“按襁褓小兒。體屬純陽。所患熱病最多。世俗醫(yī)者。固知謂六氣之邪。皆從火化。飲食停留。郁蒸變熱。驚恐內(nèi)迫。五志動(dòng)極皆陽。奈今時(shí)治法。初則發(fā)散解肌。以退表熱。仍混入消導(dǎo)。繼用清熱苦降�；蚣嫦聤Z。再令病家禁絕乳食。每致胃氣索然。內(nèi)風(fēng)來乘。變見驚癇。告斃甚多。附記世俗通套之方藥于左。不可不知。不足取法也。
防風(fēng) 荊芥 葛根 前胡 桔梗 木通 赤芍 卜子 濃樸 陳皮 山楂 麥芽 枳殼 神曲 鉤藤 夏佐香薷冬佐麻黃羌活。
兩三日熱不解。柴胡 前胡 黃連 黃芩 山梔 連翹 薄荷 葛根 木通 鉤藤 濃樸 枳實(shí) 栝蔞實(shí) 丸劑必用大黃。
四五日不解。但言食滯未盡。表里不和。總以柴芩小陷胸。若嘔逆煩渴。用竹茹黃連半夏。若痰多喘促。即用葶藶杏仁蘇子卜子膽星貝母。甚者加牛黃。此皆套法。所當(dāng)戒也。
屢清消不愈。便無方法。茍不變驚。必曰骨蒸孩勞。所用藥餌。不分氣血陰陽。但知見癥施治。如早涼暮熱。必用。地骨皮 丹皮 生地 元參 甘草 北沙參 石斛 知母有痰。加蘇子 杏仁 貝母 橘紅 膽星 桔梗。
其鉤藤石斛茯苓谷芽之屬。每劑必用�？傊�取無故疲藥。待其自愈。倘有變癥。希冀掩飾而已�！�
——《臨證指南醫(yī)案·卷六·瘧》

在這里又要談病人群的體質(zhì)問題。東漢末年與葉天士時(shí)代的人民，體質(zhì)不同。張仲景寫《傷寒論》，是基于東漢寒性體質(zhì)人群。清代醫(yī)生學(xué)《傷寒論》，面對的是清代熱性體質(zhì)人群，以風(fēng)寒方治風(fēng)溫病必然進(jìn)入尷尬境地，變證百出，產(chǎn)生“柴胡劫肝陰，葛根竭胃汁”的感嘆不足為怪。葉天士所批駁的用方還不是經(jīng)方，而是承襲漢唐遺風(fēng)的宋方風(fēng)格，距離張仲景一千多年之后出生的他，已經(jīng)沒有機(jī)會(huì)看到東漢絕學(xué)。葉天士雖學(xué)《傷寒論》，其心法是取自金元醫(yī)學(xué)，這是他的靈魂，也是他無法超離的時(shí)代局限，這種時(shí)空上的差錯(cuò)（金元方法論與東漢工具)最終造成他用經(jīng)方是貌合神離，他雖勤奮好學(xué)，遍訪名師二十余人，能用桂枝、麻黃、附子諸藥，終與柴胡無緣！在清代，想要解讀《傷寒論》心法，需要更高的智慧，讓我們看看同時(shí)代的徐靈胎針對葉天士用柴胡的評論：

“古圣凡一病必有一主方。如瘧疾小柴胡湯主方也。瘧象不同。總以此方加減。或有別癥。則不用原方亦可。蓋不用柴胡湯而亦可愈者。固有此理。若以為瘧而斷不可用柴胡。則亂道矣。余向聞此老治瘧。禁用柴胡。耳食之人。相傳以為秘法。相戒不用。余以為此乃妄人傳說。此老決不至此。今閱此案。無一方用柴胡。乃知此語信然。則此老之離經(jīng)叛道。真出人意表者矣。夫柴胡湯少陽經(jīng)之主方。凡寒熱往來之癥。非此不可。而仲景用柴胡之處最多。傷寒論云。凡傷寒之柴胡癥有數(shù)論。但見一癥便是。不必悉具。其推崇柴胡如此。乃此老偏與圣人相背。獨(dú)不用柴胡。譬之太陽癥。獨(dú)不許用桂枝。陽明癥獨(dú)不許用葛根。此必?zé)o知妄人。豈有老名醫(yī)而有此等議論者。真天下之怪事也�！�
——《臨證指南醫(yī)案·卷六·瘧》

今天的醫(yī)生通過從藥證、方證、體質(zhì)、疾病譜等角度對柴胡類方的解析，通過對小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、四逆散等方的臨床應(yīng)用，重新認(rèn)識到柴胡的臨床價(jià)值，柴胡治發(fā)熱首當(dāng)其沖！
經(jīng)方用柴胡，大劑量（＞20克)退熱，如小柴胡湯、大柴胡湯；小劑量（6~10克)調(diào)氣，如四逆散、八味解郁湯。
依照方證三角思維用柴胡，則：
1、方人相應(yīng)：四逆散、柴樸湯、八味解郁湯，參“柴胡體質(zhì)”。
2、方病相應(yīng)：小柴胡湯治療外感發(fā)熱專方，大柴胡湯治療膽石病、胰腺炎專方，柴胡加龍骨牡蠣湯治療血管性頭痛、抑郁癥。
3、方證相應(yīng)：大柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯，參原文。
此是后話！