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病情辨析:求教:三陰三陽之變(從點評黃煌先生一例病案引起的反思)


這是一個黃煌先生的醫(yī)案,轉(zhuǎn)自經(jīng)方沙龍論壇。
原帖地址:http://www。hhjfsl。com/jfbbs/read.php?tid=2987
20080031腹脹、肛墜、陰吹、失眠

某女,50
初診:2008-08-18。形體中等,面白。
胃部手術(shù)后腹脹、肛墜、胸悶,兩側(cè)肋不適;上周尿路感染,陰道往下排熱氣感(陰吹);眠差。胸悶則肛墜甚,眠后好轉(zhuǎn)。手足冷,熱時則手足燙。飽食后上腹疼痛。時有惡心、暈車。舌淡胖苔白,脈弦細。結(jié)腸息肉,5月20日內(nèi)鏡治療。輔助檢查:膽囊內(nèi)泥沙樣結(jié)石,慢性胃炎伴有膽汁反流。
處方:[1]
二診:2008-09-08。藥后肛門墜脹、陰吹、失眠諸癥緩解,陰部發(fā)熱感明顯好轉(zhuǎn)。但兩目干澀、舌灼熱、心悸、大便不爽。感覺有氣在劍突下,一直吸引到胸中而后上不來,而不適感嚴重。劍突下按之疼痛。大便偏稀,時有成形。舌暗胖苔薄,脈細弦。
處方:[2]
三診:2008-10-14。眼干好轉(zhuǎn)、食欲增加,但畏光流淚,舌尖尚有不適,大便偏干。
處方:[3]
(請回答,要求寫出處方名、藥物組成及劑量,并談?wù)勀挠梅剿悸芳皩Ρ景傅乃伎?
我的思考:

胃部手術(shù)后腹脹

【中氣不樞之象,胃部手術(shù)傷中氣為甚,形質(zhì)的損傷必然導(dǎo)致功能的降低】、應(yīng)當(dāng)用四君理中輩調(diào)理中氣

肛墜

【肝脾下陷,抑或大腸燥金不升】、應(yīng)當(dāng)以桂枝砂仁之類升達肝脾,或者升麻桔梗之類升達陽明大腸,

胸悶,兩側(cè)肋不適

【少陽不樞,氣郁】,;應(yīng)當(dāng)用四逆散(《桂林古本》稱柴胡枳實芍藥散)

上周尿路感染,陰道往下排熱氣感(陰吹)

【正不足則邪侵之。何處有邪則何處不足。尿路感染是濕濁之邪上犯,陰道向下排熱氣感反而可能是正氣逐邪自衛(wèi)之舉!浚粦(yīng)當(dāng)用澤蘭滑石肉桂之類逐濕氣清郁熱而收納相火

眠差

【內(nèi)經(jīng)云:胃不和則臥不安。失眠者必相火不降,相火不降因于胃不和。】。降胃當(dāng)用半夏

胸悶則肛墜甚

【胸悶為少陽不樞,少陽不樞則相火不降,相火不降則厥陰肝木無以升發(fā)而下陷】,

眠后好轉(zhuǎn)

【睡眠之后正氣來復(fù),則好轉(zhuǎn)】。

手足冷,熱時則手足燙。

【此四逆癥,甲木不降,乙木不升,陽氣大衰,陽(氣)不(能固)攝陰(精)。誠如倪海廈師所言,非獨四肢發(fā)涼逆冷方為四逆癥,四肢發(fā)熱或逆冷,手足出汗不止或過于干燥諸癥皆四逆也。《圓運動》中彭師亦言:手足心熱煩者,甲木不降、心包相火逆行,故手心熱。乙木不升,鬱生下熱,故足心熱也。手心、乃心包經(jīng)穴道。心包屬相火,故膽經(jīng)相火之氣不降、心包相火不降、手心即能作熱。足心乃腎經(jīng)穴道。肝木生于腎水,肝木之氣不升、下陷于腎水之位、故足心即能作熱。
       陽足者手足心化熱,陽虛者手足心化寒!坑四逆湯

飽食后上腹疼痛。

【腹部疼痛皆木克土之象,上腹痛膽木克胃土,多嘔吐呃逆口腔潰瘍口臭咽干之證,下腹痛多肝木克脾土,多腹脹滿體重乏力大便先干后稀,甚至稀溏泄瀉之證。另外,二組癥狀同時相見者也不在少數(shù)】芍藥甘草

時有惡心、暈車

【此膽胃上逆之象】。

舌淡胖苔白,

【痰濕之象。血不利則為水,漸作濕,后化痰,再為瘀血】

脈弦細。

【細為津不足,弦為病所在肝,為邪屬痰飲】。當(dāng)滋其陰,至少不能傷其陰

結(jié)腸息肉

【息肉之形成其實和食物殘渣停積一個道理,二者皆因寒濕作祟。只不過前者是痰濕壅積于腸壁之內(nèi),外遏氣血為形腫,西醫(yī)曰息肉;后者阻滯于腸腔之中,積久則作便秘


5月20日內(nèi)鏡治療。輔助檢查:膽囊內(nèi)泥沙樣結(jié)石,

【和結(jié)腸息肉形成一個道理】

慢性胃炎伴有膽汁反流。

【膽胃上逆從西醫(yī)角度的映像,瑞康深受清末民初中西匯通醫(yī)家影響,深信中西未必可以結(jié)合,卻一定可以匯通。此案例可作為中西能夠匯通之一例也】

處方:炙甘草15干12炮附子10姜半夏10黨參10白術(shù)10桂枝10赤白芍各10丹皮10阿膠10(烊化)柴胡10枳實7澤蘭8滑石6
單位:克。3付,水煎服,日一劑


而黃師的處方如下:

黃師處方,1】柴胡15g   白芍15g   枳殼15g  生甘草15g   制半夏12 g  茯苓12g   川樸12g   蘇梗12g   干姜6g   紅棗20g  
2】柴胡12g   黃芩6g    制半夏12g    白芍20g   枳殼20 g    大黃5g  干姜6g   
紅棗15g  川樸12g   青皮10 g   陳皮10g
3】柴胡10g    黃芩10g   制半夏10g   枳殼20g   白芍20g   制大黃5g   干姜5g紅棗15g   梔子10g   青皮5g    陳皮5g  

我與黃師的差距可見一斑。

中醫(yī)有三難:一,難于診斷。同一個人,讓兩個中醫(yī)把脈,結(jié)果可能不同。即使脈診結(jié)果一致,對病情的分析也可能有所不同。更兼臨床中每多虛實夾雜,寒熱夾雜,甚至真寒假熱與真熱假寒。二,難于處方。用何方愈此病,如何加減,如何選藥。有時僅一味藥的加減,療效就大不相同,甚至可決死生處百病。三,難于定量。各種藥比例為何?每種藥用量幾何?有時僅用藥比例,藥量稍變,格局大變!

我目前的認識:黃師的方子從三陽入手,重在調(diào)少陽樞,擊邪于半渡之際;我的方子則從三陰入手,求之于少陰樞機,一步到位。黃師的方子非常精純,我的方子非常蕪雜。

我覺得可能兩種方法都能取得療效。但療效會有何差異?這是同病異治嗎?那種療效會更好?我們應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選用那種方法??

請高手賜教,萬分感謝!

上中醫(yī)  瑞康 拜上

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