葉天士治病水平就不用多講了,下面我們來看看葉天士的一則醫(yī)案
寒熱雖減,脘中猶然不爽,非是食滯,乃氣結(jié)所致。尚宜開中上之痹。
川連 干
姜 淡芩 炒
半夏 杏仁 白蔻 枳殼 桔梗 現(xiàn)在對此案做一個簡單的分析:案首說“寒熱雖減”,知前有外感,經(jīng)治療已經(jīng)減輕!半渲歇q然不爽”知氣結(jié)于上脘,中脘,而成阻塞不通之象。然何以知其非食滯?蓋因食滯
于胃,必然脘腹脹痛拒按,惡食與吞酸噯腐。若氣結(jié)則不然,脘中則不爽而已。病氣結(jié)者,誤作食滯以消之,則必傷及正氣;病食滯者,誤作氣結(jié)以開之,則無以消其食。此兩者
治法所以不可混同。
醫(yī)案看完之后我們再看看黃師《四圣心源》的一段條文。
君相之火,下根癸水,肺氣斂之也。肺氣上逆,收令不行,君相升泄,而刑辛金,則生上熱。凡痞悶噯喘,吐衄痰嗽之證,皆緣肺氣不降。而肺氣不降之原,則在于胃,胃土
逆升,濁氣填塞,故肺無下降之路。
肺胃不降,君相升炎,火不根水,必生下寒。氣滯之證,其上宜涼,其下宜暖,涼則金收,暖則水藏。清肺熱而降胃逆,固是定法,但不可以寒涼之劑,瀉陽根而敗胃氣。蓋
胃逆之由,全因土濕,土濕則中氣不運,是以陽明不降。但用清潤之藥,滋中濕而益下寒,則肺胃愈逆,上熱彌增,無有愈期也。
下氣湯
甘草二錢 半夏三錢 五味一錢
茯苓三錢 杏仁三錢,炮去皮尖
貝母二錢,去心
芍藥二錢
橘皮二錢
煎大半杯,溫服。
治滯在胸膈右肋者。
黃師給的下氣湯無非是在示法,不可拘泥,黃師謂“凡痞悶噯喘,吐衄痰嗽之證,皆緣肺氣不降。而肺氣不降之原,則在于胃,胃土逆升,濁氣填塞,故肺無下降之路”,那么再
用黃師理論看
葉桂此案則治療大法則以降胃斂肺,略清上熱兼除濕為主。方中川連,淡芩苦寒以清上熱;
干姜,白蔻之辛熱以暖胃除濕;半夏辛溫以降胃;杏仁行痰,枳殼行氣以
斂肺;桔梗辛苦而平以開胸膈。以上數(shù)味,辛開苦降,則上中之痹自開,脘中必豁然爽快。
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本帖最后由 xiaodiega 于 2013/9/28 09:18 編輯 f1411.cn/jianyan/回復(fù) 溜肩膀123 的帖子比較牽強。兩方的立意,并不相同。葉方以簡化半夏
瀉心湯為基礎(chǔ)治中焦寒
熱痞結(jié),再加桔梗枳殼杏仁等升降調(diào)肺氣之品;下氣湯則以二陳湯為基礎(chǔ),重在化上中之痰濕;加入杏仁,與茯苓甘草相合則為茯苓杏仁甘草湯,治“
胸痹,胸中氣塞,短氣”,即利水濕并通利上中、降肺氣以通調(diào)水道的意思;再加芍藥五味酸收之品以斂肺氣。兩方理法,其實相差甚大。
> 肺胃不降,君相升炎,火不根水,必生下寒。氣滯之證,其上宜涼,其下宜暖,涼則金收,暖則水藏。清肺熱而降胃逆,固是定法,但不可以寒涼之劑,瀉陽根而敗胃氣。胃逆之由,全因土濕,土濕則中氣不運,是以陽明不降。但用清潤之藥,滋中濕而益下寒,則肺胃愈逆,上熱彌增,無有愈期也。
若果然如此,那么
麥門冬湯、
竹葉石膏湯,又如何解釋?大
柴胡湯的主癥之一便是嘔逆,但其中
黃芩大黃并用,并無一味暖下之品,又如何解釋?
-----------先生質(zhì)疑比較有道理,我主要是想通過葉案對黃師“凡痞悶噯喘,吐衄痰嗽之證,皆緣肺氣不降。而肺氣不降之原,則在于胃,胃土逆升,濁氣填塞,故肺無下降之路”這句話的理解。不過對黃師“ 肺胃不降,君相升炎,火不根水,必生下寒。氣滯之證,其上宜涼,其下宜暖,涼則金收,暖則水藏。清肺熱而降胃逆,固是定法,但不可以寒涼之劑,瀉陽根而敗胃氣。胃逆之由,全因土濕,土濕則中氣不運,是以陽明不降。但用清潤之藥,滋中濕而益下寒,則肺胃愈逆,上熱彌增,無有愈期也。”這句話不可膠柱鼓瑟需靈活看待,
麥門冬湯,
竹葉石膏湯,
大柴胡湯主癥皆有“逆”癥,并無下寒。麥門冬湯、竹葉石膏湯以降肺胃為主,大柴胡湯通過通利大便以降肺胃,理則一也。多謝先生指教。
-----------葉氏的藥證功夫真是厲害?磥碛锌盏每纯磁R證指南了。
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本帖最后由 灶心土 于 2013/9/28 11:28 編輯 www.med126.com兩方的立意確實如xiaodiega兄分析的那樣。黃師的這個下氣湯,個人感覺用來治
咳嗽差不多,用來治脘中痞塞氣結(jié),估計難以取效。
我沒有完整的看過黃師的書,都是在網(wǎng)上零零散散的看一些。個人感覺黃師講的,好像都是根據(jù)自己的理論,推導(dǎo)出一個癥狀,然后再根據(jù)這個推導(dǎo)出的癥狀再推導(dǎo)出一個方子。像這個“滯在胸膈右肋者”到底是一個什么樣的病,臨床應(yīng)該如何識別?希望有經(jīng)驗的同道指點一下。
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回復(fù) 少陽 的帖子葉案如同醇酒,需要慢慢的品
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回復(fù) 溜肩膀123 的帖子是的。黃師理論,固然甚有可學(xué)之處,但其中很多論斷,畢竟偏于理論推導(dǎo)的多,說實話與臨床實踐往往有所脫節(jié),只是講出了某某病的一種可能。在實踐中很多情況要復(fù)雜得多,不可一概而論啊。
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本帖最后由 xiaodiega 于 2013/9/28 13:49 編輯 f1411.cn/sanji/回復(fù) 灶心土 的帖子> 像這個“滯在胸膈右肋者”到底是一個什么樣的病,臨床應(yīng)該如何識別?希望有經(jīng)驗的同道指點一下。
那大概是因為黃師認(rèn)為人體氣機左升右降。若降力不足,往往滯在身體的右側(cè)。所以要“下氣”,要用下氣湯中的這些藥物去降肺(杏仁貝母)、胃(半夏)、膽(
白芍),再用茯苓升脾之清陽,從左側(cè)助推一把。因為肝脾之氣左升,肺胃膽之氣右降...云云,要讓輪子轉(zhuǎn)起來,就得左邊推一把,右邊拉一把。其實這些理論,究竟偏于理想,像是公式推導(dǎo)。實踐中遇到胸脅脹滿(不清楚與“滯在胸膈右肋者”是否等同),恐怕更多地會從少陽證考慮,用柴胡劑,而不會去用二陳湯加杏仁貝母白芍五味。
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回復(fù) xiaodiega 的帖子臨床柴胡劑多無效,但從黃師的思路去開藥會有意想不到的效果哦,所以當(dāng)代名醫(yī)胡國俊就提出,郁證治肝無效需治肺誠經(jīng)驗之談!
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溜肩膀123 發(fā)表于 2013/9/28 14:23
回復(fù) xiaodiega 的帖子
臨床柴胡劑多無效,但從黃師的思路去開藥會有意想不到的效果哦,所以當(dāng)代名醫(yī)胡國俊 ...
> 臨床柴胡劑多無效
不知具體治哪些病無效?若無效,當(dāng)然是方不對證的問題,不能歸因到方劑本身啊
> 但從黃師的思路去開藥會有意想不到的效果哦
邏輯同上。黃師的這個下氣湯,當(dāng)然也有其用處。但其與
小柴胡湯應(yīng)該視為兩類方子,相互之間沒什么可比性。這個方子的適應(yīng)面,也不會比小柴胡湯更廣。
> 郁證治肝無效需治肺
“郁證”一詞太寬泛。另治很多郁證(特別是火郁證),往往使用大量風(fēng)藥,有時則結(jié)合降泄藥、升降相因來疏調(diào)氣機,如
升降散、升陽散火湯、荊防
敗毒散、
防風(fēng)通圣散等等,論其鼻祖,則當(dāng)為
傷寒論中的
梔子豉湯。但這種理法,這種全身的氣機升降,已經(jīng)超出了具體臟腑的范圍,不必按臟腑辨證勉強歸入“疏肝”、“治肺”或“肝左升肺右降”之中。