積極探索 銳意創(chuàng)新 努力推進(jìn)城市公立醫(yī)院綜合改革取得新突破
財(cái)政部副部長(zhǎng) 王保安
（2014年6月13日 福建三明)
今天，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委和財(cái)政部聯(lián)合在福建省三明市召開(kāi)城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)座談會(huì)，這是貫徹落實(shí)黨的十八屆三中全會(huì)精神和2014年深化醫(yī)改重點(diǎn)工作任務(wù)，深入推進(jìn)公立醫(yī)院改革的重要舉措。剛才，李紅副省長(zhǎng)發(fā)表了熱情洋溢的致辭，北京市、上海市、福建省三明市、江蘇省鎮(zhèn)江市、浙江省紹興市和青海省西寧市的同志做了典型發(fā)言，介紹了本地區(qū)推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的做法和經(jīng)驗(yàn)。一會(huì)兒李斌主任還要作重要講話。試點(diǎn)城市及所在省份財(cái)政部門(mén)的同志要認(rèn)真學(xué)習(xí)借鑒，深入貫徹落實(shí)。下面，我結(jié)合財(cái)政職能和財(cái)政工作談幾點(diǎn)意見(jiàn)。
一、積極探索，穩(wěn)步推進(jìn)，城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)取得初步成效
公立醫(yī)院是我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的主體，承擔(dān)著醫(yī)療救治、醫(yī)學(xué)科研、人才培養(yǎng)等重要功能。2009年出臺(tái)的醫(yī)改意見(jiàn)和實(shí)施方案將公立醫(yī)院改革試點(diǎn)作為五項(xiàng)重點(diǎn)改革之一。由于公立醫(yī)院改革是各項(xiàng)矛盾的聚焦點(diǎn)，實(shí)際上是改革的重中之重。2010年，國(guó)務(wù)院審議通過(guò)了《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，并以原衛(wèi)生部、中編辦、發(fā)改委、財(cái)政部、人社部等5部門(mén)名義聯(lián)合下發(fā)，先后選取17個(gè)城市作為國(guó)家聯(lián)系城市開(kāi)展試點(diǎn)。今年，又選取了17個(gè)城市進(jìn)一步擴(kuò)大試點(diǎn)范圍。醫(yī)改啟動(dòng)以來(lái)，按照黨中央、國(guó)務(wù)院的決策部署，各級(jí)財(cái)政部門(mén)積極調(diào)整支出結(jié)構(gòu)，不斷加大醫(yī)療衛(wèi)生投入，支持推進(jìn)包括城市公立醫(yī)院在內(nèi)的公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)。
（一)落實(shí)投入政策，為公立醫(yī)院改革提供保障。
醫(yī)改意見(jiàn)和實(shí)施方案明確提出，要建立政府主導(dǎo)的多元衛(wèi)生投入機(jī)制，明確政府、社會(huì)與個(gè)人的衛(wèi)生投入責(zé)任，確立政府在提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)中的主導(dǎo)地位。根據(jù)醫(yī)改工作要求，各級(jí)財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生投入持續(xù)加大。2009-2013年，全國(guó)財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出累計(jì)達(dá)30682億元，年均增幅24.4%，比同期全國(guó)財(cái)政支出增幅17.4%高出7個(gè)百分點(diǎn)。其中，中央財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出累計(jì)達(dá)9143億元，年均增幅25.6%，比同期中央財(cái)政支出增幅13.5%高出12.1個(gè)百分點(diǎn)。2014年，各級(jí)財(cái)政繼續(xù)加大投入力度，支持深化醫(yī)改工作。全國(guó)財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出（含計(jì)劃生育，下同)預(yù)算安排10071億元，比2013年執(zhí)行數(shù)增長(zhǎng)10.5%。其中，中央財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出預(yù)算安排3038億元，比2013年執(zhí)行數(shù)增長(zhǎng)15.1%。
在加大醫(yī)療衛(wèi)生整體投入力度的同時(shí)，各級(jí)財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院的投入同步增加。根據(jù)財(cái)務(wù)年報(bào)數(shù)據(jù)，2013年全國(guó)公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助1297億元，比2008年的538億元增加759億元，翻了一番多，年均增幅20.2%。2009年以來(lái)，中央財(cái)政重點(diǎn)在以下幾個(gè)方面加大投入：一是安排934億元，重點(diǎn)支持地市級(jí)公立醫(yī)院、兒童醫(yī)院或兒科、全科醫(yī)生臨床培養(yǎng)基地等基本建設(shè)，地市級(jí)區(qū)域醫(yī)療中心、縣市公立醫(yī)院、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地設(shè)備購(gòu)置，以及遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)和醫(yī)院信息化建設(shè)等。二是安排73億元，支持三級(jí)醫(yī)院臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)，提升臨床診療能力和水平。三是安排52億元，支持公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)，其中支持縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革49億元，支持第一批16個(gè)城市開(kāi)展公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)3.2億元。近日，又下達(dá)3.6億元，支持第二批17個(gè)試點(diǎn)城市和第一批增補(bǔ)試點(diǎn)的北京市開(kāi)展城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)，有力地推動(dòng)了公立醫(yī)院改革發(fā)展。
與此同時(shí)，各級(jí)財(cái)政還不斷加大對(duì)醫(yī)療保障的投入，支持?jǐn)U面提標(biāo)。2009-2013年，各級(jí)財(cái)政共計(jì)安排醫(yī)保補(bǔ)助資金15277億元，公立醫(yī)院通過(guò)醫(yī)保付費(fèi)獲得的收入不斷增加。根據(jù)財(cái)務(wù)年報(bào)數(shù)據(jù)，全國(guó)公立醫(yī)院業(yè)務(wù)收入從2008年的5575億元增加到2013年的14271億元，年均增幅21.2%；其中城市公立醫(yī)院業(yè)務(wù)收入從3982億元增加到10466億元，年均增幅17.5%。
（二)建立健全制度，促進(jìn)公立醫(yī)院提高效率。
各級(jí)財(cái)政部門(mén)在加大投入的同時(shí)，注重加強(qiáng)制度建設(shè)與機(jī)制創(chuàng)新，除了積極會(huì)同有關(guān)部門(mén)研究制定各項(xiàng)改革政策外，還從財(cái)政職能出發(fā)，完善財(cái)務(wù)管理制度，加強(qiáng)資金管理，促進(jìn)公立醫(yī)院規(guī)范運(yùn)行、提高效率。
在完善制度方面。一是會(huì)同衛(wèi)生計(jì)生委修訂了《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》和《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》。新制度更加全面真實(shí)地反映醫(yī)院收支、結(jié)余、凈資產(chǎn)等整體情況，強(qiáng)化成本核算和績(jī)效考核，促進(jìn)醫(yī)院提高財(cái)務(wù)管理的準(zhǔn)確性和透明度。二是制定了《醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表審計(jì)指引》。通過(guò)對(duì)公立醫(yī)院實(shí)行會(huì)計(jì)師審計(jì)制度，促進(jìn)醫(yī)院財(cái)務(wù)信息公開(kāi)，便于政府和社會(huì)監(jiān)督。三是會(huì)同人社部制定了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》等一系列文件，強(qiáng)化醫(yī)�；饘�(duì)公立醫(yī)院的補(bǔ)償和制約作用。四是會(huì)同發(fā)改委、衛(wèi)生計(jì)生委等部門(mén)制定了《關(guān)于嚴(yán)格禁止縣級(jí)公立醫(yī)院舉借新債的緊急通知》，在堅(jiān)決制止縣級(jí)公立醫(yī)院借債建設(shè)行為的同時(shí)，要求全面落實(shí)縣級(jí)公立醫(yī)院基本建設(shè)和設(shè)備購(gòu)置投入，通過(guò)體制機(jī)制創(chuàng)新，推動(dòng)公立醫(yī)院健康發(fā)展。
在資金管理方面。一是在預(yù)算安排上，向公立醫(yī)院改革重點(diǎn)工作傾斜，如重點(diǎn)支持縣級(jí)和城市公立醫(yī)院綜合改革,國(guó)家臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè),住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn),加大中醫(yī)院、傳染病院、精神病院、職業(yè)病防治院、婦產(chǎn)醫(yī)院、兒童醫(yī)院等群眾急需的專(zhuān)科醫(yī)院能力建設(shè)等。二是在資金撥付上，對(duì)公立醫(yī)院改革等醫(yī)改補(bǔ)助資金的執(zhí)行進(jìn)度情況實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)控，并將執(zhí)行進(jìn)度與預(yù)算安排掛鉤，確保醫(yī)改資金及時(shí)下達(dá)執(zhí)行。三是在資金使用上，采取“獎(jiǎng)補(bǔ)”、“預(yù)撥+結(jié)算”等方式予以撥付，對(duì)資金使用情況實(shí)行績(jī)效考核，并將資金安排與醫(yī)改工作推進(jìn)情況掛鉤，對(duì)公立醫(yī)院設(shè)備購(gòu)置嚴(yán)格要求實(shí)行政府采購(gòu)。四是在資金監(jiān)管上，定期不定期地委托財(cái)政部駐各地專(zhuān)員辦對(duì)醫(yī)改資金的使用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，督促各地規(guī)范管理，專(zhuān)款專(zhuān)用。
（三)密切協(xié)調(diào)配合，推動(dòng)公立醫(yī)院體制機(jī)制創(chuàng)新。
2011年以來(lái)，按照“政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)、醫(yī)藥分開(kāi)、營(yíng)利性和非營(yíng)利性分開(kāi)”的要求，堅(jiān)持“外加推力、內(nèi)增活力、上下聯(lián)動(dòng)”的原則，各試點(diǎn)地區(qū)財(cái)政部門(mén)積極參與改革，與衛(wèi)生計(jì)生、編制、發(fā)改、人社等部門(mén)密切配合，在改革完善城市公立醫(yī)院管理體制、運(yùn)行機(jī)制、人事分配、補(bǔ)償機(jī)制等方面積極探索，大膽創(chuàng)新，取得了一些初步改革經(jīng)驗(yàn)。在管理體制方面，上海市成立了申康醫(yī)院發(fā)展中心，北京市成立了醫(yī)院管理局，積極探索“管辦分開(kāi)”的有效形式。在運(yùn)行機(jī)制方面，上海、鎮(zhèn)江、馬鞍山、廈門(mén)等地建立了醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)；北京、深圳、濰坊等地探索公開(kāi)招聘院長(zhǎng)。在人事分配制度方面，三明市探索建立“年薪制”；鎮(zhèn)江、昆明、寶雞等地探索建立全員聘用制。在補(bǔ)償機(jī)制方面，多數(shù)城市取消了藥品加成，完善了補(bǔ)償機(jī)制；北京、上海、紹興、鎮(zhèn)江等地通過(guò)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和改革醫(yī)保支付制度，充分發(fā)揮醫(yī)�；鸬难a(bǔ)償、激勵(lì)、約束作用；廈門(mén)等地通過(guò)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整、財(cái)政投入和醫(yī)院自我消化等多渠道補(bǔ)償機(jī)制，對(duì)取消藥品加成予以補(bǔ)償。在鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)方面，廈門(mén)、昆明、深圳、濰坊等地積極探索多元化辦醫(yī)模式。此外，還有一些地區(qū)在優(yōu)化醫(yī)療資源布局、分級(jí)診療、藥品采購(gòu)、醫(yī)院信息化建設(shè)等方面進(jìn)行了積極探索，為全面深化醫(yī)改奠定了基礎(chǔ)。
剛才，三明市的同志介紹了綜合改革的經(jīng)驗(yàn)。我歸納了一下，主要是“三個(gè)三”，即“立足三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，抓住三個(gè)關(guān)鍵，實(shí)現(xiàn)三方共贏”。首先，立足“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)。三明改革不是單項(xiàng)改革，也不是局部改革，而是醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)的綜合改革。在醫(yī)療方面，改革了收入分配制度，首創(chuàng)醫(yī)務(wù)人員“年薪制”，強(qiáng)化了績(jī)效考核，調(diào)動(dòng)了醫(yī)務(wù)人員積極性，實(shí)現(xiàn)了“內(nèi)生動(dòng)力”；在醫(yī)保方面，將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合等三套醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)整合成統(tǒng)一的“醫(yī)保基金管理中心”，同時(shí)實(shí)行三項(xiàng)醫(yī)保全市統(tǒng)籌，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)向基層傾斜，增強(qiáng)了醫(yī)保管理和控費(fèi)能力，引導(dǎo)了患者合理就診，實(shí)現(xiàn)了“外加推力”；在醫(yī)藥方面，通過(guò)“一品兩規(guī)”（一種藥品只能有兩個(gè)規(guī)格)、“兩票制”（藥品從生產(chǎn)企業(yè)到醫(yī)院過(guò)程中只允許開(kāi)兩次增值稅發(fā)票，一次為生產(chǎn)企業(yè)到配送企業(yè)，一次為配送企業(yè)到醫(yī)院)等措施加強(qiáng)藥品流通、采購(gòu)和使用環(huán)節(jié)的監(jiān)管，擠壓水分，降低虛高藥價(jià)，并遏制商業(yè)賄賂。其次，抓住三個(gè)關(guān)鍵。第一個(gè)關(guān)鍵是，向改革要紅利。三明改革不是為改革而改革，而是通過(guò)收入分配、補(bǔ)償機(jī)制、藥品流通、招標(biāo)采購(gòu)、績(jī)效考核以及醫(yī)療資源布局等公立醫(yī)院體制機(jī)制改革，降低藥價(jià)，保障醫(yī)務(wù)人員合理待遇，促進(jìn)醫(yī)保基金可持續(xù)運(yùn)行，創(chuàng)造了改革紅利；第二個(gè)關(guān)鍵是，增投入換機(jī)制。有人可能認(rèn)為，三明改革是為了政府少掏錢(qián)，緩解支出壓力。其實(shí)恰恰相反，三明改革啟動(dòng)后，財(cái)政投入大幅增加，2012年比2011年增長(zhǎng)127.7%，2013年比2012年增長(zhǎng)117%，重點(diǎn)支持了22家公立醫(yī)院加強(qiáng)基本建設(shè)和設(shè)備購(gòu)置，切實(shí)落實(shí)政府辦醫(yī)責(zé)任；第三個(gè)關(guān)鍵是，抓組織落實(shí)。三明改革是被醫(yī)�；鹗詹坏种П瞥鰜�(lái)的，面對(duì)矛盾和困難，市委市政府沒(méi)有被動(dòng)應(yīng)對(duì)，而是主動(dòng)作為，以釘釘子精神，迎難而上、銳意改革、敢于碰硬、勇于擔(dān)當(dāng)。各有關(guān)部門(mén)凝聚共識(shí)、戮力同心、狠抓落實(shí)。三明市無(wú)論是領(lǐng)導(dǎo)，還是相關(guān)部門(mén)的領(lǐng)導(dǎo)和干部，一提起醫(yī)改都如數(shù)家珍、滔滔不絕，他們?yōu)楦母锵伦懔斯Ψ�、做足了功課、算足了細(xì)賬、抓足了落實(shí)，改革經(jīng)驗(yàn)彌足珍貴，甘于奉獻(xiàn)精神值得學(xué)習(xí)。最終，實(shí)現(xiàn)三方共贏。三明改革啟動(dòng)以來(lái)，取得了百姓滿意、醫(yī)院滿意、政府滿意的效果。對(duì)百姓而言，改革使醫(yī)藥費(fèi)用下降，2013年人均出院費(fèi)用比2011年下降了6.55%，出院者次均藥費(fèi)全省最低，患者負(fù)擔(dān)明顯減輕。對(duì)醫(yī)院而言，收入上升且結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化。2013年22家公立醫(yī)院收入比2011年增加3個(gè)億，醫(yī)務(wù)人員收入比改革前平均提高了38%，藥占比由2011年的46.77%下降到2013的28.21%。對(duì)政府而言，通過(guò)增投入換機(jī)制，醫(yī)保扭虧為盈、可持續(xù)性增強(qiáng)，衛(wèi)生事業(yè)得到了發(fā)展，改革取得了實(shí)效�？梢灾v，三明的改革是全方位的改革，是實(shí)實(shí)在在的改革，正因如此，才引起了廣泛的關(guān)注，并得到了劉延?xùn)|副總理的充分肯定。
二、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，分析形勢(shì)，準(zhǔn)確把握公立醫(yī)院改革面臨的矛盾和問(wèn)題
公立醫(yī)院改革試點(diǎn)啟動(dòng)以來(lái)，在各地區(qū)、各有關(guān)部門(mén)的共同努力下，取得了明顯進(jìn)展和一定成效。但與改革目標(biāo)和人民群眾的要求相比，還有一定的差距，面臨一系列的矛盾和問(wèn)題。
（一)醫(yī)療資源缺乏合理規(guī)劃，公立醫(yī)院有待合理定位。
按照國(guó)外普遍做法，城市醫(yī)院主要發(fā)揮提供危重急癥和疑難病癥的診療、醫(yī)學(xué)教育和科研、指導(dǎo)和培訓(xùn)基層衛(wèi)生人員等方面的骨干作用。而我國(guó)的城市醫(yī)院不僅承擔(dān)上述功能，還承擔(dān)了很多基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能，很多大城市的公立醫(yī)院日門(mén)診量超過(guò)萬(wàn)人次，“人滿為患”、“醫(yī)患疲勞”。日益增長(zhǎng)的需求使城市醫(yī)院越來(lái)越向功能齊全的“超級(jí)大醫(yī)院”發(fā)展，對(duì)基層造成“虹吸效應(yīng)”，加劇了看病難、看病貴問(wèn)題。這有我們的國(guó)情和體制慣性原因，但也確與整體規(guī)劃、頂層設(shè)計(jì)滯后相關(guān)。再加上現(xiàn)行管理體制的條塊分割，許多大城市尤其是省會(huì)城市各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院密集“扎堆”，有的城市一個(gè)區(qū)里就有若干個(gè)三級(jí)醫(yī)院，大型設(shè)備配置重復(fù)浪費(fèi)嚴(yán)重。同時(shí)，分級(jí)診療制度尚未建立，社會(huì)資本辦醫(yī)總體上規(guī)模小、水平低、信譽(yù)差的狀況沒(méi)有得到根本轉(zhuǎn)變，難以與公立醫(yī)院形成互動(dòng)和有序競(jìng)爭(zhēng)，也是公立醫(yī)院改革缺乏外部壓力的重要原因之一。
（二)一些地區(qū)只是單項(xiàng)或局部改革，改革的系統(tǒng)性、整體性和協(xié)調(diào)性有待加強(qiáng)。
醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)綜合改革是公立醫(yī)院改革的核心內(nèi)容，也是十八屆三中會(huì)全關(guān)于“更加注重改革的系統(tǒng)性、整體性和協(xié)同性”的要求。公立醫(yī)院改革涉及醫(yī)院管理體制、運(yùn)行機(jī)制，涉及人事制度和薪酬制度改革，涉及醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)和補(bǔ)償機(jī)制，涉及藥品流通體制和采購(gòu)機(jī)制，這些改革有的屬于政府職能轉(zhuǎn)變、事業(yè)單位改革等宏觀層面的問(wèn)題，有的屬于醫(yī)院微觀層面的問(wèn)題。因此，單項(xiàng)或局部改革難以觸動(dòng)深層次體制機(jī)制問(wèn)題，應(yīng)該“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)、推進(jìn)綜合改革。目前試點(diǎn)地區(qū)采取的多是單項(xiàng)或局部措施，如簡(jiǎn)單取消藥品加成后通過(guò)醫(yī)�；鸷驮黾迂�(cái)政投入補(bǔ)償，而管理體制、內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)、人事薪酬制度、藥品流通體制、招標(biāo)采購(gòu)機(jī)制等方面的改革缺乏實(shí)質(zhì)性突破。
（三)醫(yī)保支付方式改革滯后，科學(xué)補(bǔ)償機(jī)制有待建立。
目前大部分地區(qū)醫(yī)�；鹑詫�(shí)行“按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)”，醫(yī)院提供服務(wù)項(xiàng)目越多，收費(fèi)就越多，導(dǎo)致醫(yī)藥費(fèi)用快速增長(zhǎng)。2009-2012年全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用（名義值)分別比上年增長(zhǎng)20.68%、13.9%、21.85%和14.38%。部分地區(qū)開(kāi)展的按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額控制等醫(yī)保付費(fèi)方式改革試點(diǎn)，由于缺乏科學(xué)的測(cè)算和分析，缺乏相關(guān)政策配套，導(dǎo)致醫(yī)�；鸬目刭M(fèi)作用難以有效發(fā)揮。如，醫(yī)療服務(wù)成本核算不透明、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)水平偏低，信息系統(tǒng)不健全，臨床路徑不配套，醫(yī)生收入分配與控費(fèi)效果未能有效掛鉤等等。同時(shí)，多數(shù)地區(qū)尚未建立對(duì)公立醫(yī)院的科學(xué)補(bǔ)償機(jī)制，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整滯后，政府投入政策落實(shí)不到位，醫(yī)院內(nèi)部管理粗放，都影響了改革效果。
（四)缺乏績(jī)效考核，試點(diǎn)工作總體進(jìn)展緩慢且不平衡。
由于缺乏績(jī)效考核和激勵(lì)約束機(jī)制，再加上公立醫(yī)院改革本身的復(fù)雜性和艱巨性，部分地區(qū)改革探索與政策落實(shí)力度不夠；少數(shù)地區(qū)主觀上存在一定的畏難情緒和等靠思想，思想不夠解放，觸及利益調(diào)整不夠。
這些問(wèn)題都是公立醫(yī)院改革的“硬骨頭”和“攔路虎”，如果沒(méi)有敢涉險(xiǎn)灘、攻堅(jiān)克難的勇f1411.cn/wszg/氣，如果不能實(shí)現(xiàn)重點(diǎn)突破，及時(shí)解決這些矛盾和問(wèn)題，公立醫(yī)院改革將難以取得實(shí)效，醫(yī)改目標(biāo)將難以實(shí)現(xiàn)。要堅(jiān)決避免醫(yī)改的“公立醫(yī)院陷阱”。
三、突出重點(diǎn)，多策并舉，推進(jìn)城市公立醫(yī)院綜合改革取得新突破
十八屆三中全會(huì)《決定》明確提出，“加快公立醫(yī)院改革，落實(shí)政府責(zé)任，建立科學(xué)的醫(yī)療績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制和適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)的人才培養(yǎng)、人事薪酬制度”；“取消以藥補(bǔ)醫(yī)，理順醫(yī)藥價(jià)格，建立科學(xué)補(bǔ)償機(jī)制”；“逐步取消醫(yī)院的行政級(jí)別”；“建立事業(yè)單位法人治理結(jié)構(gòu)”。任務(wù)明確，要求具體。《決定》充分體現(xiàn)了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)律，深刻把握了我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的本質(zhì)要求。因此，我們一定要深入學(xué)習(xí)《決定》精神，突破傳統(tǒng)觀念的束縛和利益固化的藩籬，要按照李克強(qiáng)總理所要求的以“壯士斷腕的決心、背水一戰(zhàn)的氣概”，下大力氣推進(jìn)改革。
（一)科學(xué)定位，合理配置醫(yī)療資源。
推進(jìn)城市公立醫(yī)院改革，科學(xué)定位、合理布局是前提。一是要合理確定公立醫(yī)院的功能定位，科學(xué)合理地做好區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和資源配置。根據(jù)本地公立醫(yī)院結(jié)構(gòu)的現(xiàn)狀，按照總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整的原則，推動(dòng)公立醫(yī)院布局和結(jié)構(gòu)的優(yōu)化調(diào)整。二是要嚴(yán)格控制城市公立醫(yī)院規(guī)模和建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，包括醫(yī)院規(guī)模、科室設(shè)置、人員配置、設(shè)備配置、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)等，防止公立醫(yī)院過(guò)度追求“大、全、高、精”，超標(biāo)準(zhǔn)發(fā)展和無(wú)序擴(kuò)張。三是要鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本辦醫(yī)，促進(jìn)有序競(jìng)爭(zhēng)。各試點(diǎn)地區(qū)要在醫(yī)療服務(wù)自主定價(jià)、稅收優(yōu)惠、醫(yī)保定點(diǎn)、土地使用、醫(yī)務(wù)人員職稱評(píng)定、鼓勵(lì)特色學(xué)科發(fā)展等方面，落實(shí)對(duì)社會(huì)辦醫(yī)的扶持政策，切實(shí)提升社會(huì)資本辦醫(yī)比重。公立醫(yī)院資源豐富的城市，可引導(dǎo)社會(huì)資本以多種方式參與包括國(guó)有企業(yè)所屬醫(yī)院在內(nèi)的部分公立醫(yī)院改制重組。通過(guò)多種方式促進(jìn)形成多元化辦醫(yī)格局。
（二)“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)，大力推進(jìn)綜合改革。
一是在醫(yī)療方面，要著力推進(jìn)公立醫(yī)院管理體制和運(yùn)行機(jī)制改革。在宏觀層面，要積極推進(jìn)政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)、醫(yī)藥分開(kāi)、營(yíng)利性與非營(yíng)利性分開(kāi)，合理界定政府和公立醫(yī)院在資產(chǎn)、人事、財(cái)務(wù)等方面的責(zé)權(quán)關(guān)系，為公立醫(yī)院“去行政化”奠定基礎(chǔ)。在微觀層面，要結(jié)合事業(yè)單位分類(lèi)改革，積極推動(dòng)建立公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，在醫(yī)院內(nèi)部建立規(guī)范的“理事會(huì)+監(jiān)事會(huì)+院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制”的制度。落實(shí)醫(yī)院用人自主權(quán)，變編制管理為崗位管理，建立“能上能下、能進(jìn)能出”的靈活用人機(jī)制。積極探索自由執(zhí)業(yè)、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，逐步使醫(yī)生脫離“單位人”身份的制約，形成按需流動(dòng)的人事機(jī)制。建立適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度，積極探索通過(guò)年薪制、工資總額控制等方式合理確定醫(yī)務(wù)人員待遇水平，并與績(jī)效考核掛鉤，做到多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員鉆研醫(yī)術(shù)和提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的積極性。
二是在醫(yī)保方面，要大力推進(jìn)付費(fèi)方式改革。隨著醫(yī)保制度實(shí)現(xiàn)全覆蓋和醫(yī)�；I資水平不斷提高，醫(yī)保基金的規(guī)模不斷壯大，公立醫(yī)院從醫(yī)�；皤@得的收入將越來(lái)越多。這為推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)方式改革奠定了基礎(chǔ)。國(guó)外經(jīng)驗(yàn)表明，醫(yī)保付費(fèi)方式改革是控制醫(yī)療費(fèi)用、規(guī)范醫(yī)療行為的有效路徑。我國(guó)許多地區(qū)也在推進(jìn)付費(fèi)方式改革方面做了大量卓有成效的工作。各試點(diǎn)城市要積極推進(jìn)按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等相結(jié)合的付費(fèi)方式改革，同時(shí)輔之以醫(yī)藥費(fèi)用總額控制和次均費(fèi)用控制，倒逼醫(yī)院“眼睛向內(nèi)”，強(qiáng)化內(nèi)部管理，從制度上抑制醫(yī)院濫開(kāi)高價(jià)藥、濫用高值耗材、重復(fù)檢查等問(wèn)題，避免單獨(dú)提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格可能帶來(lái)的藥品費(fèi)用和醫(yī)療費(fèi)用“兩頭翹”問(wèn)題，從而醫(yī).學(xué)全在線f1411.cn控制醫(yī)療費(fèi)用不合理過(guò)快增長(zhǎng)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，增強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)生動(dòng)力。
三是在醫(yī)藥方面，要在藥品定價(jià)、流通、采購(gòu)、使用等方面探索新機(jī)制。按照“主營(yíng)業(yè)務(wù)成本+合理利潤(rùn)”制定藥品出廠價(jià)或降低最高零售價(jià)，從源頭上控制藥品虛高價(jià)格。減少藥品流通環(huán)節(jié)，有效減少藥品層層加價(jià)。鼓勵(lì)地方根據(jù)實(shí)際進(jìn)行不同形式的探索，進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品招標(biāo)采購(gòu)中的參與度。比如三明市實(shí)行“一品兩規(guī)”、“兩票制”，效果就很明顯。從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，要從根本上解決藥價(jià)虛高問(wèn)題，還是應(yīng)該逐步推進(jìn)醫(yī)藥分開(kāi)，切斷醫(yī)院、醫(yī)生、醫(yī)藥之間的利益聯(lián)系，發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制降低藥品價(jià)格的作用。
（三)多管齊下，建立科學(xué)補(bǔ)償機(jī)制。
對(duì)于公立醫(yī)院取消藥品加成后減少的收入，要通過(guò)調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格、增加政府投入及加強(qiáng)成本控制管理等多方共擔(dān)。建立公立醫(yī)院科學(xué)補(bǔ)償機(jī)制，一是要推進(jìn)價(jià)格機(jī)制改革，提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。這是建立公立醫(yī)院科學(xué)補(bǔ)償機(jī)制的重要一環(huán)。目前我國(guó)公立醫(yī)院業(yè)務(wù)收入以藥品、檢查收入為主，而真正體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值的技術(shù)服務(wù)收入所占比重過(guò)低。因此，要逐步提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，優(yōu)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入結(jié)構(gòu)，提高技術(shù)服務(wù)收入所占比重，使其向醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值回歸，提升醫(yī)務(wù)人員鉆研醫(yī)療技術(shù)動(dòng)力，提供更多更好的服務(wù)。二是要加大財(cái)政投入力度。地方各級(jí)財(cái)政部門(mén)要強(qiáng)化政府投入責(zé)任的落實(shí)，特別是對(duì)于符合規(guī)劃的公立醫(yī)院基本建設(shè)和設(shè)備購(gòu)置等硬件投入要足額落實(shí)到位，減少其資本性支出，維護(hù)其公益性。中央財(cái)政也將繼續(xù)對(duì)公立醫(yī)院改革予以支持。三是要加強(qiáng)公立醫(yī)院成本核算、管理監(jiān)控，促進(jìn)醫(yī)院主動(dòng)節(jié)約運(yùn)行成本。各地財(cái)政部門(mén)要會(huì)同衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行和財(cái)務(wù)活動(dòng)實(shí)施會(huì)計(jì)監(jiān)督，確保資產(chǎn)、資金使用安全、規(guī)范、有效。需要強(qiáng)調(diào)的是，目前各項(xiàng)醫(yī)�；鹨呀�(jīng)成為公立醫(yī)院補(bǔ)償?shù)闹髑馈８鶕?jù)社�；饹Q算，2013年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等各項(xiàng)醫(yī)保基金總收入達(dá)11023億元。下一步，隨著醫(yī)�；鹨�(guī)模的不斷壯大，公立醫(yī)院通過(guò)提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)從醫(yī)�；皤@得的收入也將隨之增加。
（四)強(qiáng)化考核，確保改革取得實(shí)效。
衡量城市公立醫(yī)院改革是否成功，關(guān)鍵要看“看病難、看病貴”問(wèn)題是否得到有效緩解。根據(jù)第一批試點(diǎn)城市的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)改革進(jìn)展及成效進(jìn)行考核評(píng)估十分必要。劉延?xùn)|副總理對(duì)此專(zhuān)門(mén)指出，要做好試點(diǎn)總結(jié)評(píng)估，研究建立試點(diǎn)退出機(jī)制。為推進(jìn)試點(diǎn)城市切實(shí)開(kāi)展體制機(jī)制綜合改革，充分發(fā)揮中央財(cái)政補(bǔ)助資金的導(dǎo)向和激勵(lì)作用，中央財(cái)政補(bǔ)助資金采取“先全額預(yù)撥、后考核結(jié)算”的方式下達(dá)。目前，財(cái)政部正在會(huì)同衛(wèi)生計(jì)生委制定量化考核指標(biāo)，在第二批試點(diǎn)城市啟動(dòng)試點(diǎn)一年后，有關(guān)部門(mén)將對(duì)第一批和第二批試點(diǎn)城市的試點(diǎn)進(jìn)展情況進(jìn)行考核評(píng)估，中央財(cái)政將根據(jù)考核結(jié)果結(jié)算補(bǔ)助資金，對(duì)于未按要求開(kāi)展綜合改革的城市，取消試點(diǎn)城市資格，并相應(yīng)扣回中央財(cái)政補(bǔ)助資金。
同志們，這次會(huì)議是一次座談會(huì)，也是一次現(xiàn)場(chǎng)交流會(huì)，更是一次增強(qiáng)改革信心的會(huì)。希望大家珍惜這一難得的機(jī)會(huì)，廣泛交流，深入討論，認(rèn)真總結(jié)，相互學(xué)習(xí)。試點(diǎn)城市及所在省份的財(cái)政部門(mén)要從大局出發(fā)，換位思考，主動(dòng)與衛(wèi)生計(jì)生、編制、發(fā)改、人社等部門(mén)密切配合，形成合力，共同推動(dòng)城市公立醫(yī)院改革取得新突破，為緩解群眾看病難、看病貴問(wèn)題，探索用中國(guó)式辦法解決醫(yī)改這一世界性難題做出新的更大的貢獻(xiàn)。
