河衛(wèi)函〔2013〕168號
關于印發(fā)《河源市市管醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分管理實施方案》的通知
市衛(wèi)生監(jiān)督所，局機關各有關科室：
為進一步加強醫(yī)療機構監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)行為，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《廣東省衛(wèi)生廳關于醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分的試行管理辦法》（粵衛(wèi)〔2013〕1號)要求，我局制定了《河源市市管醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分管理實施方案》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
河源市衛(wèi)生局
2013年10月9日
河源市市管醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分
管理實施方案
為進一步加強醫(yī)療機構監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)行為，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《廣東省衛(wèi)生廳關于醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分的試行管理辦法》（粵衛(wèi)〔2013〕1號)及河源市衛(wèi)生局《關于開展醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分管理工作的通知》（河衛(wèi)〔2013〕34號)要求，決定在市管醫(yī)療機構全面實施不良行為記分管理，為做好此項工作，制定本實施方案。
一、實施范圍
市衛(wèi)生局發(fā)放《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的全部醫(yī)療機構。
二、記分分值依據(jù)
醫(yī)療機構在執(zhí)業(yè)活動中違反有關法律、法規(guī)、規(guī)章以及其他規(guī)范性文件的行為，應給予記分。記分分值依據(jù)《廣東省衛(wèi)生廳關于醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分的試行管理辦法》第二章記分分值規(guī)定執(zhí)行。
三、記分程序及職責分工
（一)醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為取證。
根據(jù)分級管理和屬地管理、日常監(jiān)督與專項督查相結合的原則，加強對醫(yī)療機構的監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)不良執(zhí)業(yè)行為的，當場制作現(xiàn)場檢查筆錄和監(jiān)督意見書，并填寫《河源市醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分表》。
1.對醫(yī)療機構進行監(jiān)督檢查每年至少兩次。
2.突擊性專項檢查按照相關要求組織實施。
3.根據(jù)群眾舉報情況可以組織專門督查。
4.現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)有違法行為的，必須進行調查取證。
（二)記分程序。
1.簡易記分程序。
醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為單項分值2分（含)以下的，執(zhí)法人員（必須兩名以上)可以當場作出記分處理，填寫《廣東省醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為當場記分通知書》（見附件1，以下簡稱《當場記分通知書》)當場送達醫(yī)療機構。
實施當場記分的應于10天內將醫(yī)療機構有關不良執(zhí)業(yè)行為證據(jù)和《當場記分通知書》報市衛(wèi)生局。
2.一般記分程序。
醫(yī)療機構不良執(zhí)行行為一次累計記3分（含)以上的適用一般記分程序。
市衛(wèi)生監(jiān)督所執(zhí)法人員在查實不良執(zhí)業(yè)行為3個工作日內制作《廣東省醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分通知書》（見附件2，以下簡稱《通知書》)連同《河源市醫(yī)療機構不良執(zhí)行行為記分審批表》（見附件3)和相關證據(jù)報所領導審核。一次記分在12分（含)以下的報所分管領導審核；一次記分超過12分的報所主要領導審核。領導在3個工作日內提出意見，審核同意后于2個工作日內報市衛(wèi)生局。市衛(wèi)生局在5個工作日內提出審批意見。經市衛(wèi)生局審批同意的由市衛(wèi)生監(jiān)督所于3個工作日內將《通知書》送達醫(yī)療機構，并告知醫(yī)療機構可以陳述和申辯。
3.聽證記分程序。
一次記分累計超過24分（含)的，由衛(wèi)生行政部門負責衛(wèi)生法制工作的科室組織聽證，提出聽證意見報主要領導審批。需記分的由市衛(wèi)生監(jiān)督所于3個工作日內將《通知書》送達醫(yī)療機構。
四、記分公告和檔案管理
市衛(wèi)生監(jiān)督所建立醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分檔案，歸檔材料包括醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為證據(jù)、《當場記分通知書》或《通知書》、聽證材料、審批表及其他相關記分情況等。
實行醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分公告制度，每半年至少公告1次，公告時間定在3月、9月份，公告媒體定在市衛(wèi)生局網(wǎng)站。公告內容包括：醫(yī)療機構名稱、執(zhí)業(yè)地點、不良行為情形，某一段時間積累記分分值及是否被暫緩校驗或被注銷《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》。
五、記分結果使用
醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分以一年為一個周期，從上年10月1日至當年9月30日止。簡易記分程序的以《當場記分通知書》送達當日計算，一般記分程序和聽證程序記分的以批準當日計算。醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分情況將作為醫(yī)療機構年度校驗的重要依據(jù)。市衛(wèi)生監(jiān)督所于每年9月30日將上一周期醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為的《醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分情況一覽表》、《當場記分通知書》、《通知書》復印件送市衛(wèi)生局法監(jiān)科，法監(jiān)科于每年10月15日前將相關材料送醫(yī)政科。f1411.cn/rencai/
為了便于醫(yī)療機構校驗管理，市衛(wèi)生局定于每年10月至12月為醫(yī)療機構校驗期。
醫(yī)療機構有下列情形之一的，申請《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》校驗時，應給予1-6個月的暫緩校驗期。
（一)校驗期為3年的醫(yī)療機構，校驗期內任一年不良執(zhí)業(yè)行為記分累計超過24分的；
（二)校驗期為3年的醫(yī)療機構，校驗期內記分累計超過60分的；
（三)校驗期為1年的醫(yī)療機構，校驗期內不良執(zhí)業(yè)行為記分累計超過24分的。
六、其他要求
1.醫(yī)療機構有違反衛(wèi)生法律、法規(guī)的不良執(zhí)業(yè)行為，必須依法給予行政處罰，并給予不良執(zhí)業(yè)行為記分，不能以記分代替行政處罰。
2.加強學習培訓，集中對參加醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分工作的衛(wèi)生監(jiān)督員進行培訓，衛(wèi)生監(jiān)督員必須掌握相關法律、法規(guī)、規(guī)范、標準等法律知識和衛(wèi)生專業(yè)知識。
3.加強衛(wèi)生法律法規(guī)宣傳，增強醫(yī)療機構依法執(zhí)業(yè)意識，督促醫(yī)療機構對照相關醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章以及《廣東省衛(wèi)生廳關于醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分的試行管理辦法》等要求積極查找、整改不良執(zhí)業(yè)行為，主動消除不良執(zhí)業(yè)行為隱患，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為。
4.市衛(wèi)生局每年組織一次醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分工作督查，并抽查至少10%的醫(yī)療機構。
附件：1.廣東省醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為當場記分通知書
2.廣東省醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分通知書
3.河源市醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分審批表
4.河源市醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分表
5.河源市醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分情況一覽表
編號：〔 〕年第（)號
廣東省醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為當場記分通知書
（醫(yī)療機構名稱)
經查，于 年月日發(fā)現(xiàn)你單位違反了
（法律法規(guī)規(guī)定名稱)，根據(jù)《廣東省衛(wèi)生廳關于醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分的試行管理辦法》第 條第（)款的規(guī)定，決定對你單位記分。記分情形如下：
分值 | 記分情形 | 記分（打∨) |
1分 | 鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)以上的醫(yī)療機構使用一名執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師獨立從事診療活動的 | |
使用一名執(zhí)業(yè)地點不是本醫(yī)療機構的醫(yī)師或者護士獨立從事診療活動的 | ||
未按院務公開等有關規(guī)定將醫(yī)療機構的診療科目、收費項目與價格、主要藥品價格等信息主動對外公開的 | ||
發(fā)生醫(yī)療事故，醫(yī)療機構負輕微責任的 | ||
2分 | 不按規(guī)定申請《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可》校驗的 | |
診療活動超出登記診療科目范圍的 | ||
發(fā)生醫(yī)療事故，醫(yī)療機構負次要責任的 | ||
未按規(guī)定執(zhí)行消毒、隔離制度、或者對醫(yī)療廢物、污水處置和管理不符合要求的 | ||
違反放射診療相關規(guī)定和要求的 | ||
未按規(guī)定進行藥品采購或者購買、保管、使用、銷毀麻醉藥品、醫(yī)療用消毒性藥品、精神藥品、放射藥品的 | ||
違反臨床用血管理有關規(guī)定的 | ||
非營利醫(yī)療機構未執(zhí)行醫(yī)療收費標準或者營利性醫(yī)療機構未執(zhí)行我省有關價格管理規(guī)定的 | ||
違反基本診療規(guī)范、護理技術操作規(guī)范、人員崗位責任制度的 | ||
不按規(guī)定組織醫(yī)師定期考核的 | ||
篡改《醫(yī)療機構廣告審查證明》內容發(fā)布醫(yī)療廣告的 | ||
不按規(guī)定進行病歷資料、處方或者其他f1411.cn醫(yī)療文書管理的 |
醫(yī)療機構委托人簽收：衛(wèi)生行政部門（蓋章)
年 月 日 年 月 日
注：1、本通知一式三份，一份有記分衛(wèi)生行政部門存查，一份交醫(yī)療機構登記機關并存入《醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為檔案》，一份由記分醫(yī)療機構留存。
2、被記分醫(yī)療機構可于收到該通知書后3個工作日向記分衛(wèi)生行政部門陳述申辯。
編號：〔 〕年第（)號
廣東省醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分通知書
（醫(yī)療機構名稱)
經查，于 年月日發(fā)現(xiàn)你單位存在
的行為，違反了
（法律法規(guī)規(guī)定名稱)，根據(jù)《廣東省衛(wèi)生廳關于醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分的試行管理辦法》第 條第（)款的規(guī)定，決定對你單位記分。
特此通知。
備注：
醫(yī)療機構委托人簽收：衛(wèi)生行政部門（蓋章)
年 月 日 年 月 日
注：1.本通知一式三份，一份有記分衛(wèi)生行政部門存查，一份交醫(yī)療機構登記機關并存入《醫(yī)療
機構不良執(zhí)業(yè)行為檔案》，一份由記分醫(yī)療機構留存。
2.被記分醫(yī)療機構可于收到該通知書后3個工作日向記分衛(wèi)生行政部門陳述申辯。
河源市醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分審批表
醫(yī)療機構名稱： |
檢查日期：年 月 日 |
記分依據(jù)條款：《廣東省衛(wèi)生廳關于醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分的試行管理辦法》第條 |
建議按照《辦法》規(guī)定，給予記分。 |
衛(wèi)生監(jiān)督所科室意見： 衛(wèi)生監(jiān)督員簽名：年 月 日 |
衛(wèi)生監(jiān)督所意見： 負責人簽名： 年 月 日 |
局相關科室復核意見： 經辦人簽名： 年 月 日 |
局審批意見： 負責人簽名： 單位蓋章 年 月 日 |
河源市醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分表
檢查單位：記分：
監(jiān)督環(huán)節(jié) | 監(jiān)督項目 | 不良執(zhí)業(yè)行為 | 分值 | 記分 |
依法執(zhí)業(yè) | 機構119分 | 1、未按院務公開等有關規(guī)定將醫(yī)療機構的診療科目、收費項目與價格、主要藥品價格等信息主動對外公開的； | 1 | |
2、診療活動超出登記的診療項目范圍的； | 2 | |||
3、不按規(guī)定申請《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》校驗的； | 2 | |||
4、違反基本診療規(guī)范，護理技術操作規(guī)范、人員崗位責任制度的； | 2 | |||
5、違反放射診療相關規(guī)定和要求的； | 2 | |||
6、未按規(guī)定進行藥品采購或者購買、保管、使用、銷毀麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品、放射藥品的； | 2 | |||
7、非營利醫(yī)療機構未執(zhí)行醫(yī)療收費標準或者營利性醫(yī)療機構未執(zhí)行我省有關價格規(guī)定的； | 2 | |||
8、不按規(guī)定組織醫(yī)師定期考核的； | 2 | |||
9、不按規(guī)定進行病歷資料、處方或者其他醫(yī)療文書管理的； | 2 | |||
10、醫(yī)療機構印章、銀行賬戶、牌匾及醫(yī)療文件使用的名稱與《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》中核準的醫(yī)療機構第一名稱不一致的； | 4 | |||
11、未經批準，擅自組織義診、普查等活動的； | 4 | |||
12、擅自改變醫(yī)療機構名稱、類別、所有制形式、規(guī)�；蛘叻⻊辗绞降�； | 4 | |||
13、有隱匿、偽造、篡改病歷資料、處方或者其他醫(yī)療文書等行為的； | 4 | |||
14、出具虛假診療證明文書的； | 4 | |||
15、未經批準、擅自配置、使用大型醫(yī)用設備的； | 4 | |||
16、擅自改變醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)地址的； | 6 | |||
17、未取得《麻醉藥品、第一精神藥品購用印鑒卡》使用麻醉藥品或者第一類精神藥品的； | 6 | |||
18、轉讓、出借《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》或者借用、冒用其他醫(yī)療機構名義從事診療活動的； | 6 | |||
19、非營利性醫(yī)療機構將科室或者房屋出租承包、出租給非本機構人員或者其他機構，并以本醫(yī)療機構名義開展診療活動的； | 6 | |||
20、為內部職工服務的醫(yī)療機構擅自向社會開放的； | 6 | |||
21、未經批準，擅自開展第二、三類醫(yī)療技術臨床應用的； | 6 | |||
22、未取得《醫(yī)療機構制劑許可證》，擅自配置和使用醫(yī)療制劑的； | 6 | |||
23、以雇傭“醫(yī)托”等不正當方法招徠病人的； | 6 | |||
24、利用超聲技術和其他技術手段為他人進行非醫(yī)學需要的胎兒性別鑒定或者選擇性別的人工終止妊娠的； | 6 | |||
25、未取得母嬰保健技術服務許可證從事母嬰技術服務的； | 12 | |||
26、不設床位的醫(yī)療機構在暫緩校驗期內繼續(xù)執(zhí)業(yè)的。 | 12 | |||
人員36分 | 1、鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)醫(yī)師的醫(yī)療機構使用一名執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師獨立從事診療活動的； | 1 | ||
2、使用一名執(zhí)業(yè)地點不是本醫(yī)療機構的醫(yī)師或者護士獨立從事診療活動的； | 1 | |||
依法執(zhí)業(yè) | 人員 | 3、任用一名衛(wèi)生技術人員從事執(zhí)業(yè)范圍或者本專業(yè)以外的診療活動的； | 4 | |
4、使用一名取得醫(yī)師或者護士資格但未經執(zhí)業(yè)注冊的醫(yī)師或者護士獨立從事診療活動的； | 6 | |||
5、使用一名未取得所在地衛(wèi)生行政部門許可的境外人員從事診療活動； | 12 | |||
6、使用一名非衛(wèi)生技術人員從事診療活動的。 | 12 | |||
傳染病院感 | 傳染病6分 | 不按規(guī)定履行傳染病報告義務的 | 6 | |
院感控制14分 | 1、未按規(guī)定執(zhí)行消毒、隔離制度，或者對醫(yī)療廢物、污水處置和管理不符合要求的； | 2 | ||
2、違反醫(yī)院感染爆發(fā)報告及處置規(guī)范，或有瞞報、緩報和謊報的行為的； | 6 | |||
3、使用未經有關部門批準的藥品、醫(yī)療器械、消毒劑、消毒器械、一次性使用醫(yī)療用品或者使用假劣藥品、過期、失效要哦或者違禁藥品的； | 6 | |||
臨床用血2分 | 違反臨床用血管理有關規(guī)定的； | 2 | ||
醫(yī)療事故19分 | 1、發(fā)生醫(yī)療事故，醫(yī)院負輕微責任的； | 1 | ||
2、發(fā)生醫(yī)療事故，醫(yī)院負次要責任的； | 2 | |||
3、發(fā)生醫(yī)療事故，醫(yī)院負主要責任的； | 4 | |||
4、發(fā)生醫(yī)療事故，醫(yī)院負完全責任的； | 6 | |||
5、不按規(guī)定向衛(wèi)生行政部門報告重大醫(yī)療過失行為或醫(yī)療事故的； | 6 | |||
醫(yī)療廣告8分 | 1、篡改《醫(yī)療廣告審查證明》內容發(fā)布醫(yī)療廣告的； | 2 | ||
2、未取得《醫(yī)療廣告審查證明》或偽造《醫(yī)療廣告審查證明》，擅自發(fā)布醫(yī)療廣告或利用新聞形式、醫(yī)療資訊服務類專題節(jié)（欄)目發(fā)布或變相發(fā)布醫(yī)療廣告的； | 6 | |||
其他24分 | 1、發(fā)生重大災害、事故、疾病流行或者其他意外情況時，不服從衛(wèi)生行政部門調遣； | 12 | ||
2、不配合衛(wèi)生行政部門監(jiān)督執(zhí)法或者拒不改正違法違規(guī)行為的 | 12 | |||
監(jiān)督員：
陪同人：
檢查日期：
記分：
注：1、本表的依法執(zhí)業(yè)--人員項按每人次記相應分值；
2、本表的依法執(zhí)業(yè)--機構項的第二條按每科目次記相應分值。
河源市醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分一覽表
醫(yī)療機構名稱 | 檢查日期 | 通知書編號 | 記分依據(jù)條款 | 本次記分 | 累計記分 |
