沂南縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷書寫和病歷質量檢查評比活動實施方案

　沂南縣衛(wèi)生局

關于印發(fā)《沂南縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷書寫和病歷質量檢查評比活動實施方案》的通知

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、中心衛(wèi)生院：

    現(xiàn)將《沂南縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷書寫和病歷質量檢查評比活動實施方案》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

 

 

 

  沂南縣衛(wèi)生局

     二〇一〇年八月三十

 

沂南縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷書寫和病歷質量檢查評比活動實施方案

 

為進一步規(guī)范病歷書寫行為，提高病歷書寫質量，加強病案管理，促進醫(yī)療機構內(nèi)涵建設和醫(yī)務人員素質及執(zhí)業(yè)水平的提高，根據(jù)《2010年沂南縣醫(yī)療機構規(guī)范服務行動工作方案》、《沂南縣醫(yī)療機構規(guī)范服務行動活動月實施方案》的要求，制定本實施方案。

一、指導思想

認真貫徹落實衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》和省衛(wèi)生廳《山東省醫(yī)療文書書寫規(guī)范（2010版)》、《山東省護理文書書寫基本要求和格式（試行)》、《山東省中醫(yī)醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范》，堅持以人為本，以病人為中心，以質量為核心，提高病歷書寫質量，規(guī)范醫(yī)療行為，消除醫(yī)療安全隱患和突出問題，推動“規(guī)范服務行動”深入開展，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務。

　  二、活動目標

　　通過開展病歷書寫和病歷質量檢查評比活動，促進人員素質及執(zhí)業(yè)水平的提高、執(zhí)業(yè)環(huán)境的優(yōu)化以及醫(yī)療服務質量的持續(xù)改進，保障患者權益和就醫(yī)安全，營造和諧融洽的醫(yī)患關系。

三、活動范圍

全縣25處鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

四、方法步驟

（一)現(xiàn)場檢查

現(xiàn)場檢查人員分組：見附件1。

現(xiàn)場檢查時間：2010年9月3日--9月4日。

現(xiàn)場檢查內(nèi)容包括：《沂南縣醫(yī)療機構“規(guī)范服務行動活動月”〈8月份檢查標準〉》（沂衛(wèi)發(fā)〔2010〕98號)和住院病人管理，病歷文書書寫、使用、保存與管理（見本《方案》附件3)。并隨機抽取10份（不足10份，抽取住院病歷數(shù)量的60%)病歷供專家組點評。

（二)病歷質量點評

病歷質量點評專家名單：見附件2。

病歷質量點評時間：2010年9月5日--9月6日

病歷質量點評標準：見附件4。

專家組對每份病歷進行質量點評，并為每個單位撰寫病歷質量反饋意見，由縣衛(wèi)生局及時反饋該單位。

此次檢查評比采取百分制，現(xiàn)場檢查占50分（其中《沂南縣醫(yī)療機構“規(guī)范服務行動活動月”〈8月份檢查標準〉》檢查內(nèi)容占30分，本《方案》附件3檢查內(nèi)容占20分)，病歷質量點評占50分。

按總分數(shù)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行排名、公示�？偡謹�(shù)折合1分，按加分計入各單位年度考核成績。

六、活動要求

（一)提高認識，加強領導。病歷質量及管理是醫(yī)療質量和患者安全的基礎工作之一，是醫(yī)院管理的重要內(nèi)容。開展病歷質量評比活動是“規(guī)范服務行動”重要內(nèi)容，對于提高醫(yī)療質量，強化醫(yī)療機構內(nèi)涵建設，構建和諧醫(yī)患關系和促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展具有重要意義。各單位要高度重視，加強領導，認真自查，做好準備。

（二)以評促建，務求實效。各單位要周密安排、科學統(tǒng)籌，創(chuàng)新方法，注重實效。要以病歷質量評比活動為抓手，以評促建，進一步加強住院病人管理，規(guī)范臨床病歷書寫行為，提高病歷質量，保證醫(yī)療安全。將住院病人管理、病歷書寫質量評比活動與日常醫(yī)療工作密切結合起來，充分調(diào)動廣大醫(yī)務人員的積極性，確保評比活動取得實效。

（三)認真總結，持續(xù)改進。各單位要在組織實施病歷質量評比活動的基礎上，認真總結經(jīng)驗，針對存在問題和薄弱環(huán)節(jié)，及時改進，逐步完善病歷質量管理制度，建立病歷質量管理長效機制，促進醫(yī)療質量持續(xù)改進，切實提高臨床醫(yī)療工作水平。

附件：1. 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院規(guī)范服務行動活動月現(xiàn)場檢查分組

   2.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷質量點評專家組

3. 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷書寫和病歷質量現(xiàn)場檢查標準

4.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷質量點評標準

 

 

 

 

 

 

 

附件1：

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院規(guī)范服務行動活動月現(xiàn)場檢查分組

 

一組：

組  長：宗元都

成  員：朱鳳文  公丕杰

檢查單位：依汶  里莊  馬牧池  岸堤  高湖  張莊

二組：

組  長：杜正田

成  員：盧緒坤  馮立順

檢查單位：大莊  楊坡  葛溝  磚埠  辛集  庫溝

三組：

組  長：趙學光

成  員：趙萬兵  王義良

檢查單位：岱莊  雙堠  石門  青駝  高里  孫祖

四組：

組  長：薄懷忠

成  員：劉志樸  朱奇勇

檢查單位：蘇村  湖頭  張哨  蒲汪  王莊  界湖  銅井

   

 

 

 

 

附件2：

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷質量點評專家組

 

組  長：朱鳳文

成  員：楊立云  王守卿  黃傳軍  王希照  陳忠山

 侯廣春  袁中順  侯發(fā)杰  寧良樹  李祿青

高本安  王新國  高發(fā)祥  楊繼慶  楊美倫

高欽秀  劉志玲  何開蘭  趙鳳玲  鄒恩芹 

尹紀珍  邢業(yè)紅  王鳳芹  韓海霞 

 

附件4：

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷質量點評標準

 

1、首先用單項否決法進行篩選，對無單項否決病歷按照評分標準進行質量評分。

2、單項否決項共13項，缺入院記錄扣25分，余13項存在1項扣10分。單項否決項：（1)涂改、偽造病歷內(nèi)容或拷貝導致的嚴重錯誤；（2)未在24小時內(nèi)完成或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄（再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄)；（3)缺首次病程記錄或未在患者入院8小時內(nèi)完成；（4)無上級醫(yī)師首次查房記錄或未在患者入院48小時內(nèi)完成；（5)病情較重或手術難度較大的手術無術前討論記錄或手術者參加討論；（6)無手術記錄或未在術后24小時內(nèi)完成或無手術者簽字；（7)無麻醉記錄；（8)缺手術安全核查記錄；（9)缺手術清點記錄；（10)缺病重（病危)患者護理記錄；（11)缺患方簽名的知情同意書；（12)缺出院（死亡)記錄或死亡病例討論記錄或未在規(guī)定時間內(nèi)完成；（13)首頁主要信息未填寫。

3、每一書寫項目內(nèi)扣分采取累加的計分辦法，扣分最多不超過本項目的標準分值（單項否決扣分不計入內(nèi))。

4、對病歷中嚴重不符合規(guī)范，而本標準未能涉及的，可說明理由直接扣分。