姓 名 | 性 別 | 出生年月 | 半年內(nèi)免冠 1寸照片 | |||||||||
身份證號碼 | 聯(lián)系電話 | |||||||||||
工作單位（畢業(yè)院校) | ||||||||||||
請您如實提供既往病史，如隱瞞病史責任自負。（在每一項后面打√) | ||||||||||||
精神病 有□無□ 癲癇病 有□無□ 癔癥 有□無□ 嚴重的神經(jīng)官能癥 有□無□ 吸食、注射毒品史 有□無□ 嚴重的心臟病、心肌病 有□無□ 慢性腎炎 有□無□ 尿毒癥 有□無□ 傳染性疾病 有□無□ 影響肢體活動的神經(jīng)系統(tǒng)疾病 有□無□ | ||||||||||||
內(nèi) 科 | 血壓 | / mmHg | 心臟 | 醫(yī)師意見 簽字 | ||||||||
呼吸系統(tǒng) | 腹部器官 | |||||||||||
神經(jīng)系統(tǒng) | 其他 | |||||||||||
外 科 | 身高 | cm | 體重 | Kg | 醫(yī)師意見 簽字 | |||||||
皮膚 | 頸部 | |||||||||||
脊柱 | 四肢關(guān)節(jié) | |||||||||||
肛門生殖器 | 其他 | |||||||||||
眼 科 | 裸眼視力 | 右 | 矯正視力 | 右 | 色覺功能 | 醫(yī)師意見 簽字 | ||||||
左 | 左 | |||||||||||
眼底 | 其他 | |||||||||||
耳 鼻 喉 科 | 聽力 | 左耳 米 右耳 米 | 醫(yī)師意見 簽字 | |||||||||
唇腭 | 嗅覺 | |||||||||||
耳鼻咽喉 | 其他 | |||||||||||
心電圖檢查 | 醫(yī)師簽名： | |||||||||||
胸部X線檢查 | 醫(yī)師簽名： | |||||||||||
腹部超聲檢查 | 醫(yī)師簽名： | |||||||||||
化驗單粘貼處 （必查項目：血常規(guī)、肝功能、腎功能) | ||||||||||||
體檢醫(yī)院公章 主檢醫(yī)師簽字： 年 月 日 | ||||||||||||
姓 名 | 性別 | 半年內(nèi)免冠 1寸 照片 | |||
出生年月 | 民族 | ||||
畢業(yè)學校 | |||||
學 歷 | 所學專業(yè) | ||||
護士執(zhí)業(yè)證書編碼 | |||||
擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)名稱 | |||||
中斷護士執(zhí)業(yè)活動的時 間 | |||||
培訓機構(gòu)名稱 | |||||
培訓范圍 | |||||
培訓起止時間 | |||||
培訓考核結(jié)果 | 考核機構(gòu)（蓋章)： 考核日期： 年 月 日 | ||||
姓 名 | 性 別 | ||
出生年月 | 學 歷 | ||
工作單位 | 健康狀況 | ||
縣（市、區(qū))衛(wèi)生行政部門審核意見 | 印 章 審核人簽字： 年 月 日 | ||
市級衛(wèi)生行政部門審核意見 | 印 章 審核人簽字： 年 月 日 | ||
備注 |
