淚囊鼻腔吻合術(shù)

　　[適應(yīng)證]

　　所有慢性淚囊炎。

　　[術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉]

　　術(shù)前一天，沖洗淚囊，結(jié)膜囊內(nèi)滴入抗生素眼液。

　　淚點(diǎn)部表面麻醉　淚囊區(qū)皮下、淚囊頂部及鼻淚管上口處深部浸潤麻醉，同淚囊摘除術(shù)。中鼻道及中鼻甲前端填入蘸有1%地卡因和0.5%麻黃堿的棉片10分鐘（圖1)。


圖1	圖2

　　篩前神經(jīng)麻醉　用手指摸到患側(cè)的滑車，以一25號(hào)注射針頭，于滑車下緣垂直刺入約20mm，注入2%利多卡因（加入1∶1000腎上腺素少量)1.5ml（圖2)。

　　[手術(shù)步驟]

　　1.于內(nèi)眥鼻側(cè)5mm，內(nèi)眥腱上方5mm處開始作皮膚切口，平行于淚前嵴，稍向顳側(cè)彎曲呈弧形。長(zhǎng)約20mm，深達(dá)皮膚全層。

　　2.分離皮下組織和肌肉，置入淚囊撐開器，暴露淚前嵴和內(nèi)眥腱。在淚前嵴前切開骨膜。不切內(nèi)眥腱（圖3)。


圖3	圖4

　　3.用小骨膜分離器將骨膜推向兩側(cè)。先分鼻側(cè)，推開約4mm（圖4)。

　　4.再分離淚囊窩骨膜及淚囊壁。骨膜分離器應(yīng)緊靠骨壁。向后達(dá)淚后嵴，向上達(dá)淚囊頂部，向下達(dá)鼻淚管上口（圖5)。


圖5	圖6

　　5.造骨窗，位置在淚囊窩的前下部，盡量低，前方超過淚前嵴約2mm。先用彎曲管鉗在淚囊窩后下部頂破骨壁，成一直徑約3mm的小孔，用小咬骨鉗伸入骨孔上下前后咬切，擴(kuò)大成一卵圓形的骨孔，大小為10mm×12mm，防止咬破鼻粘膜（圖6)。

　　6.用淚道探針自淚小管插入，將淚囊鼻側(cè)壁頂出。用刀片在淚囊鼻側(cè)壁頂出部作一橫切口，并在淚囊部盡可能低處作另一與之平行的切口（圖7)。


圖7	圖8

　　7.在淚囊兩橫切口間，作一垂直切口，使切口成“Ⅰ”形。并在鼻粘膜上作一相對(duì)應(yīng)的“Ⅰ”形切口（圖8)。

　　8.用6-0尼龍線縫合淚囊和鼻粘膜后瓣，間斷縫合3針（圖9)。


圖9	圖10

　　9.將堵塞于鼻腔內(nèi)的棉片取出，用槍狀鑷放入凡士林紗條達(dá)骨窗口（圖10)。

　　10.部分紗條拉入淚囊（圖11)。


圖11	圖12

　　11.用5-0絲線或尼龍線縫合淚囊和鼻粘膜前瓣，間斷縫合3針，每針都應(yīng)帶到骨孔前的骨膜（圖12)。為便于縫合，可在3針縫好后一起打結(jié)。

　　12.用3-0尼龍線縫合骨膜，將內(nèi)眥腱斷端牢固地縫于骨膜上（圖13)。

圖13 圖14

　　13.用5-0線縫合眼輪匝肌3～4針。再縫合皮膚3～5針（圖14)。

　　14.單眼包扎，包加輕壓力繃帶。

　　[術(shù)中注意事項(xiàng)]

　　必須保護(hù)好內(nèi)眥動(dòng)靜脈，如血管破裂，會(huì)給手術(shù)造成麻煩，應(yīng)結(jié)扎，或?qū)⑵屏烟帀河跍I囊撐開器下。骨窗緣出血可用蘸有少許腎上腺素的棉片壓迫止血。

　　[術(shù)后處理]

　　全身使用抗生素3～5天，次日換藥，2天后抽去鼻內(nèi)紗條，并首次沖洗淚道。鼻腔內(nèi)滴麻黃堿呋喃西林滴鼻液，每日5～8次，滴4周。4～5天后拆去皮膚線。結(jié)膜囊內(nèi)滴抗生素、地塞米松眼液2～4周。

　　[術(shù)后并發(fā)癥及處理]

　　主要并發(fā)癥是手術(shù)失敗，可再次手術(shù)。

　　主要改良方法的改良點(diǎn)

　　1.造骨孔方法　最早造骨窗方法用骨鑿，這種方法的主要缺點(diǎn)是震動(dòng)大，病人不適。鑿骨時(shí)骨壁易成片狀碎裂，致鼻粘膜破損，出血多，給手術(shù)帶來麻煩。骨窗也不易作得很整齊光滑，影響手術(shù)效果。以后又有人提倡用骨鉆造孔，但常因軟組織被咬入而感到不方便。所造的骨孔也不易作得很整齊。用咬骨鉗造骨窗是至今最理想的方法。