[術(shù)中注意事項(xiàng)]
1.室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)的關(guān)鍵之一是迅速找到缺損部位。必須熟悉各類(lèi)缺損的解剖部位。如對(duì)所見(jiàn)孔洞懷疑,可輕柔將血管鉗尖探入,探查鉗尖是否進(jìn)入左心室。注意缺損是否被三尖瓣覆蓋或部分覆蓋。注意缺損左側(cè)是否與主動(dòng)脈瓣竇貼近。注意有無(wú)纖維膈位于流入道與流出道之間,而誤將該膈膜中央的孔作為室間隔缺損,予以縫合。在此類(lèi)情況不清的情況下,必須確定找到三尖瓣以后才能開(kāi)始修補(bǔ)缺損。
2.在修補(bǔ)干下缺損和膜部缺損時(shí),應(yīng)特別注意縫針不要傷及主動(dòng)脈瓣,不然將造成主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。
3.在修補(bǔ)膜部或膜部周?chē)蚋舭旰笕睋p時(shí),尤其在縫合缺損后下緣時(shí),必須特別注意避免損傷房室傳導(dǎo)束。縫針不應(yīng)靠近后下緣而應(yīng)離開(kāi)邊緣0.5cm以外穿入,針刺深度不應(yīng)超過(guò)室間隔厚度的一半,褥式線方向應(yīng)與缺損緣平行,以免損傷沿室缺后下緣、近左側(cè)心內(nèi)膜下走行的傳導(dǎo)束。
4.修補(bǔ)于下缺損時(shí)必須用補(bǔ)片縫合,以避免直接縫合造成肺動(dòng)脈瓣或主動(dòng)脈瓣扭曲,形成關(guān)閉不全。在縫補(bǔ)片時(shí),如果缺損上緣緊貼肺動(dòng)脈瓣環(huán),間斷褥式縫線可從瓣膜上面經(jīng)瓣環(huán)穿入瓣下,再穿過(guò)補(bǔ)片后回到瓣上,線結(jié)在瓣上結(jié)扎。
8-1 右室切口難以顯露肌部缺損 | 8-2 左室切口 |
5.肌部缺損常因被右室肌索覆蓋,形似多孔缺損,修補(bǔ)十分困難[圖8-1]?梢宰髯笫夜跔钛芘郧锌赱圖8-2],即易發(fā)現(xiàn)實(shí)為單個(gè)大缺損,可用補(bǔ)片修補(bǔ)[圖8-3~4]。因肌部的傳導(dǎo)束已分成多數(shù)小支,在左側(cè)修補(bǔ)不致造成傳導(dǎo)阻滯;而且左室壓力高于右室,使補(bǔ)片與室間隔緊貼,不易殘留缺孔。
8-3 經(jīng)左室切口顯露肌部缺損 | 8-4 經(jīng)左室補(bǔ)片連續(xù)縫合 |
圖8 肌部室間隔缺損經(jīng)左室修補(bǔ)術(shù) |
6.高位室缺可并發(fā)主動(dòng)脈瓣脫垂,引致關(guān)閉不全。可同時(shí)切開(kāi)主動(dòng)脈壁,進(jìn)行瓣膜懸吊術(shù),予以糾正。在老年人,瓣膜懸吊術(shù)效果常不徹底或持久,宜作人工瓣膜移植術(shù)。
7.補(bǔ)片可以完全用連續(xù)縫合,也可完全用間斷縫合。
[術(shù)后處理]
同體外循環(huán)的建立。特別應(yīng)注意有無(wú)傳導(dǎo)阻滯。一旦出現(xiàn),應(yīng)即試用異丙基腎上腺素1mg靜脈點(diǎn)滴,以提高血壓,解除心肌缺氧。如無(wú)效,應(yīng)即安裝起搏器,控制心跳,直至恢復(fù)竇性心律為止。