膽道外科手術(shù):膽囊切除術(shù)

　　[術(shù)中注意事項(xiàng)]

　　1.避免誤傷膽總管、右肝管　術(shù)前應(yīng)該復(fù)習(xí)膽道解剖，做到心中有數(shù)。肝外膽管和膽囊動(dòng)脈常有變異，加之炎癥性粘連，更不易辨清。因此，膽囊切除術(shù)的所有操作，要求有充分顯露的手術(shù)野，操作在直視下進(jìn)行，準(zhǔn)確辨認(rèn)膽總管、膽囊管及膽囊動(dòng)脈，以免發(fā)生誤傷。

　�、拍懩夜茌^短，或由于膽囊結(jié)石嵌頓于膽囊頸部，膽囊頸部與膽總管粘連使膽總管移位，術(shù)中可將膽總管誤認(rèn)為膽囊管而被切斷[圖3⑴]。


⑴膽囊管短，或局部粘連，誤認(rèn)膽總管為膽囊管	⑵膽總管被牽拉過緊成角

　　預(yù)防：切斷膽囊管前必須充分顯露膽囊管與膽總管的關(guān)系，摸清膽總管內(nèi)側(cè)的肝動(dòng)脈，有助于判斷膽總管的位置。實(shí)有困難時(shí)，可采用逆行性膽囊切除術(shù)。

　�、颇懩覡坷^緊，使膽總管屈曲成角，而將膽總管一部或全部被結(jié)扎切斷[圖3⑵]。術(shù)后發(fā)生梗阻性黃疸；或結(jié)扎處壞死形成膽漏。

　　預(yù)防：必須在放松牽拉膽囊，認(rèn)清膽囊管和膽總管的關(guān)系時(shí)，才可結(jié)扎、切斷膽囊管。

　�、墙Y(jié)扎膽囊管時(shí)太近膽總管，在致結(jié)扎殘端的瘢痕壓迫膽總管或牽拉膽總管而造成狹窄[圖3⑶]。


⑶膽囊管結(jié)扎太近膽總管瘢痕收縮造成狹窄	⑷右肝管走行位置低被誤扎

　　預(yù)防：膽囊管殘端應(yīng)距離膽總管0.4～0.5cm為宜；太短可造成瘢痕壓迫，太長日后有形成小膽囊病灶的可能。

　�、热缬覀�(cè)副肝管或右肝管走行較低，又緊貼膽囊后上方，在分離膽囊三角右上方結(jié)締組織時(shí)，有可能將右側(cè)副肝管誤認(rèn)為粘連帶而被結(jié)扎、切斷[圖3⑷]。

　　預(yù)防：在分離膽囊周圍粘連時(shí)應(yīng)緊貼膽囊，對任何可疑的索狀物必須判明其性質(zhì)后，才決定進(jìn)一步處理。

　　⑸膽囊管有時(shí)開口于右側(cè)副肝管上，如未予辨清，按常規(guī)結(jié)扎、切斷膽囊管時(shí)，往往將右副肝管切斷[圖3⑸]。


⑸膽囊異常開口于右副肝管	⑹膽囊管斷裂，盲目分離尋找，易傷膽總管；應(yīng)切開膽總管，插入探條尋找
圖3　膽（肝)總管損傷的原因

　　預(yù)防：膽囊管如較粗大時(shí)，一定要注意，應(yīng)仔細(xì)分離膽囊周圍的粘連，看清膽囊管與周圍關(guān)系后，再結(jié)扎。如有疑問，可先用絲線圍繞膽囊管打一松結(jié)，然后自膽囊底部向頸部分離，分離至頸部證明該管是膽囊管，別無分支后，再行結(jié)扎、切斷。

　�、试诜蛛x膽囊過程中，膽囊管因脆弱而突然被撕斷，斷端回縮于粘連之中，勉強(qiáng)分離尋找，往往可損傷膽總管。

　　預(yù)防：膽囊炎癥明顯，組織脆弱時(shí)，切不可強(qiáng)拉膽囊，以免撕斷膽囊管。一旦撕斷，不易尋找殘端時(shí)，可先切開膽總管，在膽總管內(nèi)尋找膽囊管的開口處，插入金屬探條作為標(biāo)志[圖3 ⑹]，再在其周圍仔細(xì)分離出膽囊殘端，加以結(jié)扎。

　　膽囊切除術(shù)中損傷膽管多發(fā)生在膽囊管匯入?yún)^(qū)的肝總管或膽總管上，因此手術(shù)時(shí)該區(qū)的操作應(yīng)特別細(xì)致。

　　術(shù)中如發(fā)現(xiàn)肝總管或膽總管損傷，應(yīng)即時(shí)在引流的基礎(chǔ)上，作膽道端端吻合術(shù)。吻合端的組織必須健康，吻合后無張力，放置T形管引流的一臂必須通過吻合口以起支撐作用，且應(yīng)保留兩個(gè)月以上。由于損傷的膽管常不擴(kuò)張，可只作單層外翻縫合，必要時(shí)需行膽管成形術(shù)，使管腔擴(kuò)大，然后行膽腸吻合術(shù)。

　　2.避免損傷血管　通常在下列情況下容易損傷血管，應(yīng)注意預(yù)防。

　　⑴分離膽囊管時(shí)，或逆行膽囊切除時(shí)，如強(qiáng)力牽拉膽囊，可使膽囊動(dòng)脈撕裂，或拉斷引起大出血[圖4⑴]。