⑵左內(nèi)葉膽管、左外葉膽管和左尾葉膽管（二級肝管)切開：左肝管切開后，左內(nèi)葉膽管口、左外葉膽管口和左尾葉膽管口便顯露于手術(shù)野。左內(nèi)葉膽管和左外葉膽管的近端在肝實質(zhì)外。左尾葉膽管豎直向下，完全在肝實質(zhì)內(nèi)。
根據(jù)術(shù)前的檢查，結(jié)合術(shù)中的發(fā)現(xiàn)，配合纖維膽道鏡檢查，進(jìn)行全面綜合分析，不難確定病變的膽管所在。這些術(shù)中的病理發(fā)現(xiàn)如：①肝表面粘連和纖維疤痕，反映了長期反復(fù)膽道感染致使局部肝臟呈纖維疤痕樣改變，因此，這些改變提示了肝膽管結(jié)石并狹窄病灶所在。②區(qū)域性淤膽肝，如左外葉呈墨綠色，說明左外葉膽管梗阻的存在。③肝面結(jié)石感，對確定病變位置，有重要價值。④肝膽管口狹窄，提示病變在該膽管。⑤膽管壁增厚，結(jié)石或膿性膽汁，是確定肝膽管病灶的最有力的依據(jù)。根據(jù)以上確定病灶所在，手術(shù)即可向該膽管進(jìn)行。
左尾葉膽管一般為一支，走行方向多豎直向后，是二級膽管中最易處理的一支，但常被術(shù)者忽略。處理左尾葉膽管病變時，如遇狹窄而彈性較好的病例，可用適度的膽道擴(kuò)張器，由小到大，輕巧、持續(xù)用力擴(kuò)張[圖1（⑺①)]。當(dāng)左尾葉膽管口呈環(huán)狀，真性狹窄及左尾葉膽管明顯擴(kuò)張時，可選用適度的鉗子，探入左尾葉膽管，輕輕向上挑起，尋找與左肝管緊貼的呈膜狀的部分，予以“V”形切開，切緣用圓針絲線間斷縫合[圖1（⑺②)]。如果已切開的尾葉膽管口的菱形創(chuàng)面較寬大時，可選取自體靜脈片覆蓋創(chuàng)面。靜脈片邊緣用5-0無損傷縫線間斷縫合固定[圖1（⑺③)]。已切開成形或修補的膽管，應(yīng)放置膠管或膽道氣囊導(dǎo)管支撐、擴(kuò)張、按摩，防止膽管再狹窄。
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| ①切開 ②成形 �、坌扪a ⑺左尾狀葉肝管 |
⑻切開右肝管前壁 |
左內(nèi)葉膽管進(jìn)路，先切開左內(nèi)葉下段膽管，進(jìn)達(dá)左內(nèi)葉膽管。有時，從左肝臟面或膈面“結(jié)石感”明顯處切開膽管，而后循膽管走行，逐步進(jìn)達(dá)左內(nèi)葉膽管。左二級肝管顯露、切開時，應(yīng)靈活運用邊縫、邊扎、邊牽、邊切、穿刺、引導(dǎo)等基本技術(shù)。
左外葉膽管進(jìn)路，先切開左外葉下段膽管，逆行進(jìn)達(dá)左外葉膽管；或選擇“結(jié)石感”最顯處進(jìn)行。另外，必要時采用肝段切除進(jìn)路，切除左外葉下段，顯露進(jìn)達(dá)左外葉膽管。無論是用左肝外葉膽管進(jìn)路，還是會師法顯露切開左外葉膽管，都必須移除或切開膽管前肝組織。肝組織斷面出血時以圓針絲線將肝和膽管切緣一并縫扎為宜。
�、亲笸馊~上段和下段膽管、左內(nèi)葉上段和下段膽管（左三級肝管)切開：
三級肝管一般在肝實質(zhì)內(nèi)，其外覆蓋的肝組織由厚漸薄，沒有大的門靜脈分支跨越，故較為安全，處理也不困難。
經(jīng)肝圓韌帶內(nèi)側(cè)，延長左內(nèi)葉膽管切口，切開左內(nèi)葉下段膽管�；蜓娱L左內(nèi)葉4～5級肝管切口，經(jīng)肝圓韌帶內(nèi)側(cè)，切開左內(nèi)葉下段膽管。
經(jīng)左外葉膽管切口，向遠(yuǎn)端延長，切開左外葉下段膽管。或延長左外葉4～5級肝管切口，向近端切開左外葉下段膽管。
亦可經(jīng)結(jié)石感明顯處直接切開左三級肝管；或經(jīng)左肝內(nèi)葉或外葉結(jié)石感明顯的4～5級肝管切開，達(dá)三級肝管；或是已切開的左內(nèi)葉或左外葉膽管所捫及結(jié)石感明顯處，切開三級肝管。
�、扔腋喂埽ㄒ患壐喂�)切開；
右肝管一般長0.84±0.56cm。欲切開右側(cè)1～3級肝管，需先切除膽囊，由膽囊床作為進(jìn)路。膽囊切除后，右肝管清楚地顯現(xiàn)在肝實質(zhì)外。分離肝管前壁的纖維結(jié)締組織，以適度的鉗（膽囊鉗、直角彎鉗、取石鉗等等)探入肝管作為引導(dǎo)，順行切開右肝管前壁[圖1 ⑻]。如右肝管口僅針尖大小，瘢痕粘連嚴(yán)重，但結(jié)石感明顯，可直接切開右肝管后逆行會師，切開右肝管口。如屬肝內(nèi)型肝門，右肝管陷入肝實質(zhì)內(nèi)，可緊貼肝總管右前壁，用“花生米”將肝組織輕輕推開，以顯露右肝管前壁。肝總管、右肝管切緣的縫線應(yīng)分別用蚊式鉗向左外下方牽引，以利右肝管切開。醫(yī).學(xué) 全在.線提供www.med126.com
�、捎仪叭~膽管和右前葉下段膽管（右前2～3級肝管)切開：
右前2～3級肝管均在膽囊床內(nèi)進(jìn)行切開。以示指或適當(dāng)?shù)你Q子（膽囊鉗、取石鉗等等)探入右前葉膽管和右前葉下段膽管內(nèi)，向盆腔方向略作牽、撐。以空針沿膽管走行，相距0.3cm，逐一穿刺右前葉膽管前壁，探明是否有肝中靜脈分支跨越。肝中靜脈分支跨越右前葉膽管處多在膽囊床的中線上。切斷肝中靜脈，宜用圓針絲線作血管、膽管前壁一并縫扎。如果在右前葉膽管前壁穿刺時發(fā)現(xiàn)粗大血管，經(jīng)局部試夾15分鐘后右前葉肝顏色變紫，說明該血管不能結(jié)扎切斷。過去未作過膽囊切除者，右前葉膽管前壁外肝組織一般厚約0.5～1cm。如過去已施膽囊切除者，右前葉膽管前壁外肝組織和瘢痕的厚度約1.5cm左右。但因其是瘢痕組織，一般出血不多�？梢糟Q夾、切開、結(jié)扎或手指鈍性壓擠剔除膽管前壁外肝組織，以顯露右前葉膽管和右前葉下段膽管前壁，然后順行切開[圖1 ⑼]。有時可用圓針絲線貫穿縫扎膽管前壁和膽管前壁外肝組織。
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| ⑼切開右前葉膽管及右前葉下段膽管 | ⑽自右前葉膈面結(jié)石感處切開取石引流 |
| 圖1 肝膽管盆式膽腸內(nèi)引流術(shù) | |
如果右前葉膈面結(jié)石感明顯，可先于該部切開，取石，循膽管從膈面到臟面，切開右前葉下段膽管[圖1 ⑽]；或逆行會師切開右前葉下段膽管和右前葉膽管。
若結(jié)石感不明顯，經(jīng)膽囊床順行切開右前葉膽管困難，可切除右前葉下段肝組織，通過肝斷面右前葉下段膽管，經(jīng)膽囊床逆行切開右前葉膽管。
�、视液笕~膽管、右尾葉膽管（右后二級肝管)和右前葉上段膽管（右前三級肝管)切開：當(dāng)右肝管、右前葉膽管和右前下段膽管切開后，右后葉膽管、右尾葉膽管和右前葉上段膽管的開口均在已切開的上述肝膽管的后壁。仔細(xì)探查上述諸膽管，取凈結(jié)石，并用2%雙氧水沖洗，繼以生理鹽水沖洗。如發(fā)現(xiàn)有關(guān)膽管有狹窄，處理的方法主要是擴(kuò)張、成形、修補三種。為了便于操作，可切斷肝右三角韌帶、冠狀韌帶，膈下填以2～3塊大紗布墊以托出右肝，有利于上述膽管處理。
膽管的擴(kuò)張：取導(dǎo)尿管、止血鉗、膽道擴(kuò)張器等由小到大，輕巧持續(xù)擴(kuò)張膽管口，順膽管走行，防止損傷穿通膽管壁而形成假道。當(dāng)膽管口呈輕度膜樣環(huán)狀狹窄時，這種方法可作為一種治療措施。但當(dāng)膽管口嚴(yán)重狹窄時，僅能作為膽管成形的準(zhǔn)備。
膽管的成形：是處理右后葉膽管口、右尾葉膽管口及右前葉上段膽管口狹窄等常用的方法。成形的方式包括：右尾葉膽管與右后葉膽管成形；右尾葉膽管與右肝管成形；右前葉上段膽管與右前葉膽管成形；右后葉膽管與右前葉上段膽管成形等。成形的方法為在鄰近膽管壁的膜狀部分進(jìn)行，作V形切口，切緣應(yīng)充分止血。膽管成形后的膽管開口應(yīng)略大于狹窄以上膽管的最大直徑。其內(nèi)置膽道氣囊導(dǎo)管支撐。
膽管口的修補：為防止切開的膽管口再度狹窄，常用自體的靜脈片修補覆蓋切開膽管形成的菱形創(chuàng)面。多用于右后葉膽管口嚴(yán)重的瘢痕狹窄切開的創(chuàng)面處理。修補后應(yīng)置放氣囊導(dǎo)管支撐。
�、擞液笕~上段膽管和右后葉下段膽管（右后三級肝管)切開：由于右肝肥厚，深藏于膈下，顯露困難。但右后葉3級肝管結(jié)石并狹窄較左側(cè)少，目前手術(shù)的經(jīng)驗尚不多。
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| ⑴一級肝門狹窄切開肝總管與左、右肝管拼合 | ⑵右前葉下段膽管、右前葉膽管、 右肝管、肝總管、膽總管切開 右前葉下段膽管、右前葉膽管、 右前葉膽管-右肝管、右肝管-肝總管拼合 |
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| ⑶右前葉膽管、右肝管肝總管切開 右前葉膽管-右肝管，右肝管-肝總管拼合， 右尾葉膽管與右后葉膽管成形 |
⑷左內(nèi)葉膽管、左肝管肝總管切開 左內(nèi)葉膽管、左肝管拼合 |
7.建立肝膽管盆 肝膽管盆是將已切開的肝總管、1～3級肝管鄰近的邊緣拼合，用5-0無損傷縫線間斷縫合，線結(jié)打在膽管外，使成為一內(nèi)壁光滑、邊緣整齊，無1～3級肝管口狹窄的寬大的肝膽管。因其狀似盆，故稱肝膽管盆[圖2 ⑴～⑹]�！案文懝芘琛笨捎筛慰偣芎�1～3級肝管組成，位于肝中心部，稱中心盆（Central Basin)。亦可以由2～3級肝管組成，位于肝周者，稱為偏心盆（Partiality Basin)。一個病人可建立一個肝膽管盆，也可有2～3個肝膽管盆。在臨床上，以單個中心盆多見，而偏心盆的設(shè)立多因保留跨越肝管的血管之故。
應(yīng)該注意的是，拼縫鄰近肝膽管邊緣時應(yīng)避免張力；并勿將已切開的膽管壁的膽管口縫合閉鎖。
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| ⑸左內(nèi)葉上段和下段膽管、左外葉上段和下段膽管 左內(nèi)葉和外葉膽管、左肝管、肝總管切開 左內(nèi)葉上段和上下膽管-左內(nèi)葉膽管 左外葉上段和下段膽管-左外葉膽管 左內(nèi)葉膽管-左肝管管、左外葉膽管-左肝管、左肝管-肝總管拼合 |
⑹右前葉膽管、右肝管、肝總管切開 右前葉膽管-右肝管、右肝管-肝總管拼合 |
| 圖2 肝膽管盆建立模式圖 | |
建立肝膽管盆的目的在于防止肝膽管再度狹窄，便于殘石排出，膽汁暢流。肝膽管盆原則上應(yīng)作在肝臟面，以便于膽汁引流。
