食管、十二指腸間置三疊空腸法：取近段空腸一段約40cm，保留其系膜內(nèi)的血液供應(yīng)。將上口與食管作吻合，下口與十二指腸作吻合，中間腸袢則折疊成3段，每段長(zhǎng)約10～12cm；腸壁之間用絲線縫合，形成三疊空腸囊以代替胃腔。然后，將剩余空腸作端端吻合。三疊腸袢近食管段和近十二指腸段均為順蠕動(dòng)，而中間一段腸袢則為逆蠕動(dòng)，可使食物排空延緩，有利于營(yíng)養(yǎng)的吸收和體重的維持[圖5⑴]。
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| ⑴食管十二指腸間插三疊空腸法 | ⑵三疊空腸Y式吻合法 |
| 圖5 三疊空腸囊代胃術(shù) |
三疊空腸Y式吻合法：對(duì)于全胃切除后，十二指腸殘端過(guò)短或有粘連，不能與插入的空腸吻合的病例，可將十二指腸殘端閉合，于十二指腸懸韌帶下15～20cm處切斷空腸，把遠(yuǎn)段空腸在結(jié)腸前提上，與食管行端端吻合。繼而將食管空腸吻合口下方的空腸袢作三段折疊縫合。最后，把近端空腸在空腸囊輸出袢腸段下方約10～15cm處的遠(yuǎn)段空腸上行端側(cè)吻合[圖5 ⑵]，可同樣收到延緩排空、有利于營(yíng)養(yǎng)吸收的效果。
[術(shù)中注意事項(xiàng)]
1.對(duì)胃癌的剖腹探查，必須嚴(yán)格掌握處理腫瘤的原則。即自遠(yuǎn)處開(kāi)始探查，最后檢查原發(fā)部位，切忌擠壓，亂摸腫塊，以免增加腫瘤擴(kuò)散的機(jī)會(huì)。切除時(shí)，要在距腫瘤至少5cm的正常胃壁處切斷。
2.空腸代胃時(shí)，腸袢不要有張力，在分離空腸系膜時(shí)，注意保留系膜血管弓，以免引起腸壞死和吻合口漏。
3.空腸與食管吻合時(shí)，如用結(jié)腸后法，應(yīng)縫閉橫結(jié)腸系膜裂口；如用結(jié)腸前法，也要縫閉結(jié)腸系膜與空腸系膜的間隙，以免發(fā)生內(nèi)疝。
[術(shù)后處理]
除與一般腹部大手術(shù)后常規(guī)處理相同外，尚需注意：
1.胃癌病人多較衰弱，麻醉、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，淋巴區(qū)域清除創(chuàng)面大，滲血多，要注意預(yù)防和治療休克。
2.置胃管持續(xù)減壓48小時(shí)。
3.應(yīng)用青霉素及鏈霉素或其它廣譜抗生素及滅滴靈等3～5日。
4.術(shù)后3日內(nèi)維持靜脈輸液。營(yíng)養(yǎng)較差的病人應(yīng)輸血及肌肉注射維生素B、C、K。
5.術(shù)后第4日起進(jìn)流質(zhì)飲食，開(kāi)始每2小時(shí)1次，每次50ml，逐日遞增，至第7日每次量可給200ml，第10日后可進(jìn)半流質(zhì)飲食，2周后進(jìn)胃病5次餐。
[術(shù)后并發(fā)癥及其防治]
1.吻合口漏 這是胃切除術(shù)后一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后7日左右。嚴(yán)格的無(wú)菌技術(shù)，細(xì)致的操作，保證吻合口通暢和良好的血液供應(yīng)。及術(shù)前、術(shù)后充分的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，是預(yù)防吻合口漏的關(guān)鍵。吻合口漏發(fā)生的征象是腹膜炎體征和全身感染癥狀。處理原則是及時(shí)行腹腔引流，控制感染，禁食和靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。經(jīng)過(guò)及時(shí)處理后，一般多能自行愈合。
2.反流性食管炎 這是由于堿性腸液、膽液和胰液逆流至食管下端引起的炎性反應(yīng)，表現(xiàn)為胸骨后燒灼痛和不能進(jìn)食。處理方法以解痙止痛及減少體液分泌為主�？漳c輸入和輸出袢側(cè)側(cè)吻合或空腸代胃術(shù)，也可預(yù)防這一并發(fā)癥。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com
3.吻合口狹窄 多發(fā)生在食管下端吻合口，除了操作技術(shù)上的原因外，還與反流性食管炎有關(guān)。輕度狹窄可以施行擴(kuò)張治療；嚴(yán)重狹窄者應(yīng)再次手術(shù)，切除狹窄部，重新吻合，同時(shí)去除消化液反流的因素。
4.營(yíng)養(yǎng)不良和貧血 全胃切除后，食物排空加速，影響消化吸收，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良和內(nèi)因子缺乏，是造成貧血的原因，可補(bǔ)充維生素B12及其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)治療。預(yù)防方法可盡量采用保留部分胃壁組織的近全胃切除術(shù)或代胃術(shù)。
[附]近全胃切除術(shù)
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| 圖6 近全胃切除術(shù)范圍 |
當(dāng)早期胃癌腫瘤位于竇部或體部遠(yuǎn)端時(shí)，可采取保留胃底部，切除胃遠(yuǎn)端80%～90%的近全胃切除術(shù)。只要能在離腫瘤以遠(yuǎn)5cm處切斷胃壁，即使留10%～20%的小部分胃底部胃壁組織，也能為降低手術(shù)死亡率、預(yù)防和減少術(shù)后貧血和維持營(yíng)養(yǎng)帶來(lái)好處，而術(shù)后生存率卻并不低于全胃切除術(shù)。故對(duì)胃癌病例應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，根據(jù)腫瘤的部位選擇手術(shù)方式，不要一律施行全胃切除術(shù)[圖6]。
近全胃切除術(shù)的手術(shù)操作及清除范圍與全胃切除術(shù)同，胃腸道重建的手術(shù)方式及操作步驟則同胃次全切除結(jié)腸前胃空腸吻合術(shù)，術(shù)中注意事項(xiàng)及術(shù)后處理同全胃切除術(shù)。
