周圍型小肺癌的CT診斷
——著重基本CT征像及其病理基礎(chǔ)的分析
解放軍總醫(yī)院放射科 蔡祖龍
是最常見的惡性腫瘤之一。近年來，我國肺癌的發(fā)生率呈明顯上升的趨勢。北京、上海、天津、江蘇以及遼寧省的城市，云南個舊地區(qū)，肺癌的發(fā)病率和／或死亡率已占各種惡性腫瘤的首位。因肺癌確診時多已至中晚期，70～80％的患者已失去根治機會，提高患者五年生存率是十分重要的。CT是目前早期周圍型肺癌最重要，最可靠的檢查方法。
一、檢查方法
常規(guī)掃描，層厚8－10mm，以判斷病灶的解剖部位。而后對病灶行1.5～3.0層厚的掃描或HRCT連續(xù)掃描。如為螺旋，可以3mm層厚做病灶的容積掃描，再以1～3mm重建。上述掃描均可使病灶的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，邊緣特點及其鄰近組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系清晰顯示。如診斷仍有困難者，可做病灶動態(tài)增強掃描，以觀察病灶的強化情況。
周圍型小肺癌的CT征像特點及其病理基礎(chǔ)
1、肺瘤邊緣征像特點：
（1)分葉征：是周圍型小肺癌最常見的基本征像。本院100例直徑小于3cm的小肺癌分葉征的發(fā)生率為84％。絕大多數(shù)小肺癌呈深分葉，弦距與距長之比＞2／5。其病理基礎(chǔ)一是與腫瘤邊緣各部位腫瘤細胞分化程度不一，生長速度不同有關(guān)。二是肺的結(jié)締組織間隔，進入腫瘤的血管、支氣管分支、從腫瘤內(nèi)向外生長的血管和結(jié)締組織等可引起腫瘤生長受限；產(chǎn)生陷窩，從而形成分葉的形態(tài)。
（2)邊緣毛糙：可見細短毛刺、棘狀突起或鋸齒狀改變。此為肺癌的常見征像，發(fā)生率約為％，這些表現(xiàn)是由于腫瘤間質(zhì)，血管向瘤外生長和腫瘤細胞向周圍蔓延所致。
2、腫瘤內(nèi)部的CT表現(xiàn)特點：多數(shù)周圍型小肺癌的密度較均勻，可有空泡征、細支氣管充氣征、蜂窩征以及磨玻璃征，少數(shù)病例尚可見到鈣化。
（1)空泡征：是指結(jié)節(jié)內(nèi)小灶性透光區(qū)。其直徑＜5mm，藉此與肺癌空洞區(qū)別�？蓡伟l(fā)或多發(fā)。如多個密集的小泡聚集在一起呈蜂窩狀稱蜂窩征。其病理基礎(chǔ)為①未被腫瘤組織占據(jù)的含氣肺組織；②未閉合的或擴張的小支氣管；③乳頭狀癌結(jié)構(gòu)間的含氣腔隙；④沿肺泡壁生長的癌組織未封閉肺泡腔及融解、破壞與擴大的肺泡腔；⑤腫瘤內(nèi)小灶性壞死排出后形成。此征多見于細支氣管肺泡癌與腺癌，也可見于鱗癌。有時，空泡內(nèi)因有粘液，脫落的腫瘤細胞等成分的存在，可使其CT值增高，近似水樣密度。在肺窗上呈現(xiàn)為小泡狀模糊低密度影，在縱隔窗上呈現(xiàn)小泡狀透亮影。
（2)細支氣管充氣征：呈細條狀，直徑約1mm的空氣密度影，或呈小泡狀（直徑＜1mm＝的空氣密度影，見于連續(xù)數(shù)個相鄰的層面上，病理上為擴張的細支氣管。見于細支氣管肺泡癌或腺癌。
（3)蜂窩征：由多個小泡集成蜂窩狀，其大小比較一致，此征僅見于肺泡癌。病理上為癌細胞沿肺泡壁生長，未封閉肺泡腔，腔內(nèi)遺留粘液使其擴張。
（4)磨玻璃征：整個腫瘤結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)之部分區(qū)域密度較淡呈磨玻璃狀，它不掩蓋肺血管紋理。病灶境界一般仍較清晰。其病理基礎(chǔ)是腫瘤細胞沿肺泡壁生長，肺泡壁增厚，但肺泡腔未閉塞，內(nèi)可有少量粘液或脫落的腫瘤，此征僅見于肺泡癌。
（5)空洞：為大于5mm的圓形或類圓形空氣樣低密度影，本院100例周圍型小肺癌內(nèi)的空洞發(fā)生率為4%。小肺癌的空洞壁厚薄不均，內(nèi)壁凹凸不平，有壁結(jié)節(jié)。空洞呈中心型或偏心性發(fā)生。個別病例洞壁菲薄。腫瘤的邊緣仍可見分葉與毛刺等改變�？斩炊鄶�(shù)系腫瘤組織壞死液化物與支氣管相通，排出后形成。
（6)鈣化：周圍型小肺癌內(nèi)可有鈣化。文獻報告HRCT上肺癌鈣化的檢出率可達到15.8%。我院報告100例小肺癌用薄層CT掃描檢出了3例。鈣化表現(xiàn)為細沙礫狀、小結(jié)節(jié)狀，分布彌漫或偏于一側(cè)。
肺癌鈣化主要見于鱗癌、腺癌。其病理基礎(chǔ)是①營養(yǎng)不良性鈣化。因腫瘤血液供應(yīng)障礙，瘤細胞變性、壞死、局部酸鈣度改變、鈣質(zhì)沉積；②腫瘤包裹以前就有的鈣化，發(fā)生于先前存在的肉芽腫鈣化；③原發(fā)性腫瘤鈣化，主要見于粘液腺癌。
3、腫瘤鄰近結(jié)構(gòu)改變的CT征像(1)血管聚集征：是指周圍的血管向結(jié)節(jié)聚集。血管在腫瘤邊緣中斷或貫穿腫瘤。動、靜脈均可累及。其中肺靜脈累及對于良、惡性的鑒別有重要意義。盡管文獻報告良性病變亦可見血管聚集征，但我們的經(jīng)驗良性病變的血管聚集檢出率不高，而小肺癌是達到期。(2)胸膜凹陷征：主要有三種表現(xiàn)：①當凹入中心與掃描層面平行時顯示出典型的胸膜凹陷征——瘤灶與鄰近胸壁間三角形影或稱喇叭口，其尖端與線狀影相連；②當層面偏離凹陷中心時，線狀影由1條分為兩條或兩條以上，有時見其與瘤體逐漸分開，三角形影由大變大，分成兩個小三角形；③水平裂和斜襲胸膜凹陷表現(xiàn)為曲線影。張志勇報導(dǎo)周圍型小肺癌的胸膜凹陷征檢出率93％。主要見于腺癌與細支氣管肺泡癌。其病理基礎(chǔ)一般認為系病灶內(nèi)纖維瘢痕組織收縮造成。瘢痕收縮力通過瘤體鄰近纖維網(wǎng)架傳遞到臟層胸膜，將臟層胸膜拉向瘤灶。凹入處與壁層胸膜間構(gòu)成空隙，內(nèi)為生理性液體充填。
（3)腫瘤胸膜側(cè)模糊小片影，出現(xiàn)率10％左右，為細支氣管阻塞的征像。
（4)衛(wèi)星灶：除個別的腺癌病例可出現(xiàn)子灶外，均呈現(xiàn)孤立性結(jié)節(jié)，無衛(wèi)星灶，本院100例小肺癌未見一例有衛(wèi)星灶。
4、肺癌的CT增強特征
肺癌與良性病變之間血供與代謝有很大不同，故用增強掃描對于鑒別良惡性病變有重要意義。
國外學(xué)者Swenson首先報告了163個結(jié)節(jié)增強掃描研究結(jié)果，其中111個惡性結(jié)節(jié)（肺癌與轉(zhuǎn)移瘤)的中位增強是40HU，（20～108HU)，而58個良性病變的中位增強僅為12HU。用20HU作為一閾值區(qū)分良惡性腫瘤的敏感性為100％，特異性與準確性分別為76.9%與92.6%。Yama***a等用20HU做為閾值的研究結(jié)果與上述研究大致相同。張敏鳴等對65個直徑＜3cm的肺孤立性結(jié)節(jié)測定其時間密度曲線的上升速度、峰值、而流灌注及造影劑增強模式，良惡性腫瘤間各不相同。惡性腫塊的曲線上升速度較快，達到峰值后曲線維持在高值。炎式，良惡性腫瘤間各不相同。惡性腫塊的曲線上升速率較快，達到峰值后曲線維持在高值。炎性腫塊的時間密度曲線上升速度快且峰值高，達峰值后曲線稍有下降，然后再度有所提高。良性腫塊的時間密度曲線低平或幾無升高。惡性腫瘤的增強峰值為41.9HU，炎性腫塊的峰值為43.6HU，均顯著高于良性腫塊的峰值（13.4HU)。惡性腫瘤與炎性腫塊的血流量顯著高于良性腫塊的血流量。增強方式也有不同，惡性結(jié)節(jié)有55％表現(xiàn)為均勻一致的顯著增強，30％開始表現(xiàn)為不均質(zhì)性增強，但大多在達到峰值后逐漸趨于均質(zhì)性增強，炎性腫瘤表現(xiàn)為外周部分為主的非均質(zhì)性增強，而良性腫瘤多為不增強或邊緣增強。
總之，肺癌的增強特點可歸納為①增強幅度大，超過20HU；②時間密度曲線上升速度快；③血流灌注高；④85％病人最終為均質(zhì)性強化。這些特點與肺癌的新生小血管多及其結(jié)構(gòu)特點有關(guān)，與腫瘤的組織代謝旺盛有關(guān)。
