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升主動脈瘤合并主動脈瓣關(guān)閉不全，是臨床上致死率較高的一種疾病。1968年Bentall和DeBono[1]介紹了采用升主動脈、主動脈瓣置換和冠狀動脈開口移植治療升主動脈瘤合并主動脈瓣關(guān)閉不全，隨后Cabrol[2]和Kouchoukos[3]等人又報道了其改良術(shù)式，當今Bentall手術(shù)已成為這類病人的首選術(shù)式。我院對升主動脈瘤合并主動脈瓣關(guān)閉不全患者，施行了Bentall手術(shù)，現(xiàn)報告如下。
1 資料和方法
1.1 一般資料：自2003年1月-2009年6月，共施行Bentall手術(shù)32例，男23例，女9例，年齡22-71歲，平均(47±12)歲。既往有高血壓病史13例。入院后均監(jiān)測血壓，其脈壓差在30 -140mmHg ，平均(76±26)mmHg。術(shù)前心功能(NYHA)Ⅱ級13例，Ⅲ級12例，Ⅳ級7例。所有患者術(shù)前均行超聲心動圖檢查，EF值35%-45% 6例、45%-55% 7例、>55% 19例(見表1)。30例行多排CT主動脈全程重建或MRI，已明確診斷。6例50歲以上患者行冠狀動脈造影(CAG)，1例示前降支中段肌橋，其余未見明顯異常。
1.2 手術(shù)方法：患者取仰臥位，全部采用氣管內(nèi)插管靜吸復(fù)合麻醉，胸骨正中切口，在中低溫體外循環(huán)或深低溫停循環(huán)下施行手術(shù)(見表2)。靜脈引流管經(jīng)右心房或上、下腔靜脈插入，動脈灌注管根據(jù)輔助檢查及術(shù)中觀察升主動脈病變程度及瘤體范圍而決定。其中21例行升主動脈插管，6例行股動脈插管，5例行右鎖骨下動脈插管。自右上肺靜脈置入左心引流管。轉(zhuǎn)機當鼻溫降至26-28℃時，在靠近頭臂干近心端處阻斷升主動脈，于升主動脈前壁“工”字形切開瘤壁，冠狀動脈開口處順行灌注4∶1冷含血心臟停跳液，心包腔置冰屑降溫。根據(jù)術(shù)中測量主動脈瓣環(huán)直徑及無病變部位的主動脈直徑，確定帶瓣管道型號，吻合帶瓣管道近端。本組有31例于人工血管與冠狀動脈開口相對應(yīng)處，用電灼器制備一直徑約12mm圓形開口，環(huán)周連續(xù)縫合冠狀動脈于人工血管，先左后右，完成冠狀動脈開口移植;1例患者采用紐扣“Button”法移植冠狀動脈。剪取適當長度人工血管，與升主動脈遠端正常血管處做環(huán)周連續(xù)縫合;對遠端有夾層者先在病變血管內(nèi)、外襯氈片縫合(“三明治”法)加強主動脈壁，然后將其與人工血管連續(xù)縫合。人工血管與主動脈近心端縫閉前徹底排氣，開放主動脈阻斷鉗。心臟復(fù)跳后，再次檢查各吻合口處滲血情況，必要時添加縫合。修剪主動脈瘤壁，將其縫蓋在人工血管外面加強止血，部分患者建立主動脈瘤壁-右心耳通道。輔助，循環(huán)穩(wěn)定、復(fù)溫滿意后停機。表1 32例患者術(shù)前超聲心動圖檢查
2 結(jié)果
2.1 治療結(jié)果：32例中死亡3例，死亡率為9.4%。2例于圍術(shù)期死亡, 死亡原因：1例為腎功能衰竭，1例為重度低心排出量綜合征、室性心律失常;另1例老年男性患者于術(shù)后10個月死于腦出血。全組患者經(jīng)術(shù)前輔助檢查及術(shù)后病理回報明確診斷馬凡氏綜合征16例，主動脈夾層12例(其中Stanford A型10例，Stanford B型1例、壁間血腫1例)，升主動脈瘤合并主動脈瓣重度關(guān)閉不全16例。32例患者均行Bentall手術(shù)，其中同時行右半弓置換3例、二尖瓣置換術(shù)1例、動脈導(dǎo)管未閉結(jié)扎術(shù)1例、右冠狀動脈旁路移植術(shù)1例。術(shù)后24h引流量120-1910ml，平均(532±407)ml;呼吸機帶管時間4-163h，平均(20±28)h;CCU治療時間20-211h，平均(61±35)h。術(shù)后并發(fā)癥：低心排出量綜合征3例，二次開胸止血1例，室性心律失常1例，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥1例，腎功能不全1例，感染性心內(nèi)膜炎1例，胸部切口愈合不良1例。
