第二節(jié) 妊娠診斷
一概述
臨床上為了掌握妊娠不同階段的特點(diǎn)，將妊娠全過(guò)程共40周分為3個(gè)時(shí)期：妊娠12周末以前稱(chēng)為早期妊娠，第13～27周末稱(chēng)為中期妊娠，28周以上稱(chēng)為晚期妊娠。
二早期妊娠的診斷
㈠臨床表現(xiàn)
1．停經(jīng)已婚育齡或未婚有性生活的婦女，平時(shí)月經(jīng)周期規(guī)則，一旦月經(jīng)過(guò)期10日左右，應(yīng)首先考慮有妊娠的可能性。
2．早孕反應(yīng)約半數(shù)婦女在停經(jīng)6周左右出現(xiàn)頭暈乏力、倦怠嗜睡、食欲不振、惡心欲嘔或輕微嘔吐、厭食油膩、擇食嗜酸等現(xiàn)象，稱(chēng)為早孕反應(yīng)。
3．尿頻因呈前位的妊娠子宮增大后壓迫膀胱，故出現(xiàn)尿頻。當(dāng)中期妊娠以后增大的子宮超出盆腔時(shí)，癥狀逐漸消失。
4．乳房的變化從妊娠第8周起，因乳房開(kāi)始增大而出現(xiàn)脹痛，尤以初孕婦較明顯。乳頭和乳暈著色變深變寬，乳暈部位因皮脂腺隆起而出現(xiàn)結(jié)節(jié)，稱(chēng)蒙氏結(jié)節(jié)。
5．?huà)D科檢查陰道及宮頸變松軟，呈紫藍(lán)色。有時(shí)子宮峽部變得特別柔軟，雙合診時(shí)感覺(jué)宮頸和宮體似不相連，稱(chēng)黑格征。妊娠5～6周時(shí)宮體變飽滿(mǎn)，呈圓球形；妊娠8周宮體約為非孕宮體的2倍，妊娠12周時(shí)為非孕宮體的3倍。當(dāng)子宮底超出盆腔時(shí)，可在恥骨聯(lián)合上方觸及。
㈡輔助檢查
1．妊娠試驗(yàn)妊娠后胚胎滋養(yǎng)層細(xì)胞產(chǎn)生大量絨毛膜促性腺激素（HCG)進(jìn)入血液，并經(jīng)孕婦尿中排出。臨床采用免疫學(xué)方法檢測(cè)停經(jīng)婦女尿液，稱(chēng)為妊娠試驗(yàn)，如是妊娠，一般月經(jīng)過(guò)期1周以上即為陽(yáng)性。放射免疫法可特異性定量檢測(cè)孕婦血中β-HCG的含量，可更早更準(zhǔn)確地診斷早期妊娠。
2．超聲檢查B型超聲顯象法是檢查早期妊娠快速而準(zhǔn)確的方法，最早在妊娠5周時(shí)可見(jiàn)到來(lái)自羊膜囊的妊娠環(huán)，如在妊娠環(huán)內(nèi)見(jiàn)到有節(jié)律的胎心搏動(dòng)和胎動(dòng)，即可確診早期妊娠為活胎。超聲多普勒于孕8周時(shí)可在增大在子宮區(qū)內(nèi)聽(tīng)到單一有節(jié)律的胎心音，亦可確診早孕。
3．黃體酮試驗(yàn)對(duì)既往月經(jīng)正常、就診時(shí)月經(jīng)過(guò)期3周左右未潮、B超和尿HCG均陰性的可疑早孕婦女，可每天肌注黃體酮10～20mg，連續(xù)3～5天。停藥3～7天內(nèi)有陰道流血者可以排除妊娠；超過(guò)7天仍無(wú)陰道流血者，妊娠的可能性較大。
4．基礎(chǔ)體溫測(cè)定停經(jīng)前監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)體溫為雙相型的婦女，停經(jīng)后如高溫相持續(xù)18天以上仍不下降者，早孕的可能性較大；如高溫相持續(xù)超過(guò)3周不下降，則早孕的可能性更大。
5．宮頸粘液檢查停經(jīng)后取宮頸粘液鏡檢，如仍可見(jiàn)到較為典型的羊齒植物葉樣結(jié)晶，即可排除早孕；如見(jiàn)到橢圓體，則需連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)才有助于早孕的診斷。
三中、晚期妊娠的診斷
㈠臨床表現(xiàn)
1．子宮增大隨著妊娠的進(jìn)展子宮逐漸增大，孕婦自覺(jué)腹部膨隆，通過(guò)手測(cè)或皮尺測(cè)量宮底高度，可判斷妊娠月份。一般妊娠16周子宮底約達(dá)臍恥之間，妊娠24周約在臍上1橫指，妊娠36周在劍突下2橫指，妊娠40周在臍與劍突之間或
略高。
2．胎動(dòng)胎兒在子宮內(nèi)活動(dòng)時(shí)形成對(duì)子宮壁的沖擊稱(chēng)為胎動(dòng)。胎動(dòng)是胎兒情況良好的表現(xiàn)。妊娠18周左右孕婦可自覺(jué)胎動(dòng)，妊娠周數(shù)越大，胎動(dòng)越活躍，但到妊娠末期時(shí)胎動(dòng)逐漸減少。
3．胎心妊娠18～20周經(jīng)孕婦腹壁可聽(tīng)到胎兒心音，如鐘表的“滴答”聲，約每分鐘120～160次。妊娠24周醫(yī)學(xué)全.在線以前，胎心音多在臍下正中或稍偏左、右聽(tīng)到；妊娠24周以后，胎心音多在胎兒背部所朝向的母體一側(cè)腹部聽(tīng)診最清楚。
4．胎體妊娠20周后，經(jīng)孕婦腹壁可觸到子宮內(nèi)的胎體。妊娠24周后腹壁觸診已能區(qū)分胎頭、胎背、胎臀和胎肢。胎頭圓而硬，有浮球感；胎臀寬而軟，形狀不規(guī)則；胎背寬而平坦；胎肢小且有不規(guī)則活動(dòng)。
5．皮膚變化妊娠中晚期孕婦的面部、乳頭乳暈及腹壁正中線處常有色素沉著。
㈡輔助檢查
1．B型超聲檢查妊娠15周后作B超檢查可顯示胎體、胎頭及胎盤(pán)等完整圖像，并能顯示胎動(dòng)、胎心搏動(dòng)及羊水深度，可證實(shí)為活胎。妊娠晚期B超檢查還可確定胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位。
2．X線檢查妊娠18~20周后，X線攝片檢查不僅能見(jiàn)到胎兒的骨骼陰影，且對(duì)多胎、畸胎、死胎及可疑頭盆不稱(chēng)等有較大的診斷價(jià)值。但因X線對(duì)胎兒有害，故近年已被B型超聲檢查所取代。
3．胎兒心電圖妊娠12周時(shí)已能檢測(cè)出較規(guī)律的胎兒心電圖圖形，孕20周后其檢測(cè)成功率更高。
四胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位
妊娠32周以后，由于胎兒明顯長(zhǎng)大，羊水相對(duì)減少，胎兒與子宮壁貼近，胎兒的位置和姿勢(shì)相對(duì)恒定。此時(shí)，胎兒在子宮內(nèi)的姿勢(shì)為：胎頭俯屈，頦部貼近胸壁，脊部略向前彎，四醫(yī)學(xué)三基肢屈曲交叉于胸前，整個(gè)胎體呈橢圓形，與妊娠晚期的子宮腔形狀相吻合。胎兒體位與母體骨盆的關(guān)系對(duì)分娩的影響很大，妊娠晚期應(yīng)通過(guò)四步觸診、肛門(mén)指診、陰道指診，結(jié)合B型超聲檢查明確診斷胎位。
㈠胎產(chǎn)式胎體縱軸和母體縱軸的關(guān)系稱(chēng)為胎產(chǎn)式。兩縱軸平行者稱(chēng)縱產(chǎn)式，占妊娠足月分娩總數(shù)的99.75%。兩縱軸垂直者稱(chēng)橫產(chǎn)式。兩縱軸交叉成其他角度時(shí)稱(chēng)斜產(chǎn)式。斜產(chǎn)式是暫時(shí)的，在分娩過(guò)程中多數(shù)轉(zhuǎn)成縱產(chǎn)式或橫產(chǎn)式。
㈡胎先露最先進(jìn)入母體骨盆入口的胎兒部分稱(chēng)胎先露�？v產(chǎn)式有頭先露和臀先露，橫產(chǎn)式為肩先露。頭先露因胎頭屈伸程度不同又分為枕先露、前囟先露、額先露和面先露。臀先露由于入盆的先露部不同，可分為混合臀先露、單臀先露及足先露。
㈢胎方位胎兒先露部的指示點(diǎn)與母體骨盆的關(guān)系稱(chēng)胎方位，簡(jiǎn)稱(chēng)胎位。枕先露以枕骨、面先露以頦骨、臀先露以骶骨、肩先露以肩胛骨為指示點(diǎn)。根據(jù)胎兒先露部指示點(diǎn)與母體骨盆前、后、左、右、橫的關(guān)系而有不同的胎位。
