藥理學-授課教案:第十三章 內(nèi)分泌

基  本  內(nèi)  容

輔助手段和時間分配

甲狀腺疾病

　　甲狀腺疾病是臨床上常見病、多發(fā)病，掌握甲狀腺腫的病變特點及臨床病理聯(lián)系是非常重要的。臨床上結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與甲狀腺腺瘤的鑒別是難點，應(yīng)重點掌握。

一、 非毒性甲狀腺腫（nontoxic goiter)
1.概述
　　(1)定義:亦稱單純性甲狀腺腫, 是由于甲狀腺素分泌不足,促使TSH分泌增多而引起的甲狀腺腫大。
　　(2)甲狀腺的正常結(jié)構(gòu)及功能：
　　　 濾泡上皮細胞—合成和分泌甲狀腺激素
　　　 濾泡旁細胞—分泌降鈣素
2.病因和發(fā)病機制

　　地方性甲狀腺腫（endemic goiter)：缺碘
　　散發(fā)性甲狀腺腫：先天性、青春發(fā)育期,妊娠期或經(jīng)絕期婦女、藥物、食物
3.病變特點:
(1)增生期----彌漫性增生性甲狀腺腫（Diffuse hyperplastic goiter)
　　肉眼:彌漫性腫大,表面光滑.
　　鏡下:濾泡上皮增生肥大,呈立方形或柱狀, 伴小濾泡增生,膠質(zhì)含量少,間質(zhì)充血.
(2)膠質(zhì)貯積期----彌漫性膠樣甲狀腺腫（Diffuse colloid goiter)

　肉眼：彌漫腫大,表面光滑,無結(jié)節(jié)形成,質(zhì)地較軟,切面呈淡褐色,半透明膠凍狀
　鏡下：少數(shù)濾泡仍呈增生肥大,大部分濾泡顯著擴大, 內(nèi)積多量濃厚的膠質(zhì),上皮細胞受壓變扁平
(3)結(jié)節(jié)期----結(jié)節(jié)性膠樣甲狀腺腫（Nodular goiter)

　肉眼:甲狀腺更加腫大,有許多結(jié)節(jié),數(shù)量及大小不一, 結(jié)節(jié)境界清楚,但無包膜或包膜不完整
　鏡下:由于甲狀腺內(nèi)不同部分濾泡上皮增生與復(fù)舊變化不一致,有的濾泡過度擴大,乃形成不規(guī)則的結(jié)節(jié).常發(fā)生出血, 壞死及囊性變.
4.臨床病理聯(lián)系:
　　(1)除甲狀腺腫大外,往往無其他癥狀.
　　(2)較大的甲狀腺腫,可引起壓迫癥狀.
　　(3)甲狀腺功能一般無明顯變化,但亦有部分病人出現(xiàn)甲狀腺機能亢進癥.

二、 毒性甲狀腺腫（toxic goiter)
　　1、概述:
　　(1)定義:是甲狀腺濾泡上皮顯著增生并伴有甲狀腺機能亢進的疾病.多見于女性,臨床主要表現(xiàn)為甲狀腺腫大,心悸,多食,消瘦,多汗,眼球突出等癥狀。
　　(2)病因及發(fā)病機制病因不太清楚,目前認為是自身免疫性疾病,是由于甲狀腺素的合成及分泌增多 。
　　2.病變特點:

肉眼:雙側(cè)彌漫腫大, 一般為正常的2～4倍, 質(zhì)較軟,切面灰紅, 膠質(zhì)含量少.切面呈牛肉樣外觀,此說明顏色與結(jié)構(gòu)改變,與非毒性甲狀腺腫不同, 表面有被膜, 表面有光澤。
鏡下: (1)濾泡增生,上皮多呈高柱狀,常有乳頭形成；
　　　(2)濾泡腔內(nèi)膠質(zhì)稀薄, 在緊靠上皮的膠質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)很多吸收空泡；
　　　(3)間質(zhì)血管增生,明顯充血,大量淋巴細胞浸潤,并形成淋巴濾泡。
　　3.臨床病理聯(lián)系:
　　本癥多見于女性,男女之比約為1:4-6,各組年齡均可發(fā)病,但以20-40歲多見.起病一般緩慢,典型病例常有T3.T4分泌過多綜合癥,甲狀腺腫及突眼征。
　　(1) T3.T4分泌過多綜合癥:怕熱多汗,多食善饑消瘦,疲乏無力,神經(jīng)過敏,脈搏加快, 脈壓差增大。
　　(2)甲狀腺腫:雙側(cè)對稱性彌漫性腫大,隨吞咽上下移動,左右葉上下極有震顫伴血管雜音.
　　(3)眼征:良性突眼征,惡性突眼征.
三、甲狀腺腫瘤
（一) 甲狀腺腺瘤（Thyroid adenoma)
　　1 .概述:
　甲狀腺腺瘤是最常見的甲狀腺良性腫瘤,多見于青中年婦女.腺瘤生長緩慢,大部分病人無明顯癥狀,約1%的患者可出現(xiàn)甲亢.
　　2. 病變特點:

(1)肉眼：多為單發(fā),呈圓形或橢圓形, 大小從直徑數(shù)毫米到3-5cm,局限在一側(cè)腺體內(nèi),質(zhì)地執(zhí)業(yè)獸醫(yī)稍硬, 表面光滑,無壓痛,能隨吞咽上下移動,有完整包膜,腫瘤中心有時 可見囊性變. 纖維化或鈣化。
(2)甲狀腺腺瘤易與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的單發(fā)結(jié)節(jié)相混淆,兩者的主要區(qū)別在于：
　　①甲狀腺腺瘤多見于非單純性甲狀腺腫流行的地區(qū)；
　　②腺瘤多單發(fā),結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的單發(fā)結(jié)節(jié)經(jīng)過一段時間后多演變?yōu)槎鄠�結(jié)節(jié)；
　�、巯倭鲇型暾�包膜,壓迫周圍組織,瘤內(nèi)組織結(jié)構(gòu)比較一致。
(3)病理組織學分型：
　　單純性腺瘤,胚胎性腺瘤,胎兒性腺瘤,嗜酸性細胞腺瘤,乳頭狀腺瘤。

（二) 甲狀腺癌（Thyroid cancer)
　　1.概述：甲狀腺癌是由甲狀腺濾泡上皮或濾泡旁細胞發(fā)生的惡性腫瘤,女性明顯多于男性.一般來說,甲狀腺癌比其它器官的癌發(fā)展相對緩慢,病程相對較長.值得注意的是,有的原發(fā)灶很小,臨床上常首先發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶。
　　2 病理組織學分型：
　　(1)髓樣癌（medullary carcinoma)：

從濾泡旁細胞發(fā)生的癌,占甲狀腺癌的5%,有家族發(fā)病傾向性,發(fā)病年齡多在30歲左右,惡性程度不一,平均存活6.6年.90%腫瘤分泌降鈣素,有的還同時分泌生長抑素,前列腺素及其它多種激素樣物質(zhì)。
　　肉眼：多為單個腫塊,無包膜,但境界清楚,較軟,呈黃褐色.
　　光鏡：腫瘤細胞為圓形,多角形或梭形的小細胞,排列成簇狀,索狀或小濾泡狀.間質(zhì)較豐富,常有淀粉樣物質(zhì)和鈣鹽沉著。
　　電鏡：腫瘤細胞胞漿內(nèi)有神經(jīng)分泌顆粒。
　　(2)乳頭狀腺癌（papillary carcinoma)：

最多見,占甲狀腺癌的40%--60%, 青少年女性多見,惡性程度較低, 生長較緩慢,預(yù)后較好,五年存活率 達75%.以具有乳頭狀結(jié)構(gòu)為特征,臨床上往往以頸部甲狀腺旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀。
　　(3)濾泡性腺癌（follicular carcinoma)：

占甲狀腺癌的10%--15%,多見于 50歲以上的女性,以具有濾泡結(jié)構(gòu) 為特征. 分化良好者與濾泡性腺瘤不易區(qū)別,可根據(jù)包膜或血管是否浸潤來確定.分化差者早期出現(xiàn)血道轉(zhuǎn)移,五年存活率為30%--40%。
　　(4)未分化癌（undifferentiated carcinoma)：

占15%,惡性度高,生長快,早期即可向周圍組織浸潤和轉(zhuǎn)移.根據(jù)組織學形態(tài)可分為小細胞癌,巨細胞癌,梭形細胞癌.其中巨細胞癌預(yù)后最差。

四、糖尿病

1、概念：

因胰島素絕對或相對不足或靶細胞對胰島素敏感性降低，或胰島素本身在結(jié)構(gòu)上的缺陷而引起的代謝障礙，以高血糖和糖尿為主征，患者表現(xiàn)為三多一少。

2、  分類

（1). 原發(fā)性糖尿病

   a. 胰島素依賴型糖尿病,  IDDM

   b. 非胰島素依賴型, NIDDM

（2). 繼發(fā)性糖尿病

3、病理變化

胰島病變：

  I型：早期：胰島炎，大量淋巴細胞浸潤。中、晚期：B細胞進行性減少，胰島變小，變少，纖維化。

   II型：早期病變不明顯，后期B細胞減少，胰島淀粉樣變性。

繼發(fā)病變：

心血管并發(fā)癥：動脈粥樣硬化

糖尿病腎病：腎小球硬化，間質(zhì)纖維化

 二者是糖尿病患者主要死因。

糖尿病視網(wǎng)膜病變：微血管瘤，基底膜增厚，引起白內(nèi)障或失明。

小結(jié)

布置作業(yè)

25分鐘

２５分鐘

20分鐘

10分鐘

５分鐘

５分鐘

小  結(jié)

1.　本章節(jié)主要講述甲狀腺腫的病理學醫(yī)學全.在線f1411.cn改變、炎癥的分型和各種腫瘤的病變特點

２．強調(diào)甲狀腺腫物特殊性即細胞形態(tài)與生物學行為不相一致，即是良性腫瘤也容易出現(xiàn)出血壞死和囊性變等繼發(fā)性改變。如見乳頭狀結(jié)構(gòu)應(yīng)提高警惕。

復(fù)習思考題、作業(yè)題

1. 彌漫性毒性甲狀腺腫與非毒性甲狀腺腫有何區(qū)別。

2. 聯(lián)想地方性甲狀腺腫的病因和發(fā)病機制。

３　結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺腺瘤的鑒別要點是什么？

實施情況

及分析

1 課堂紀律好。

2 多媒體運行狀況良好