第十節(jié) 開胸術
目的要求
1、 加深理解胸部體表解剖的基礎知識。
2、 了解胸部手術常用的幾種剖胸切口。
實習內容
胸部手術常用的幾種切口：胸后外側切口，胸前外側切口，胸骨正中劈開切口。
（一)胸后外側切口剖胸術
手術指征：適用于肺、食管、賁門、膈肌、胸主動脈和一些心臟、大血管手術。
手術步驟：
1、麻醉后側臥（圖一)，術側在上，從肩胛間區(qū)起作與肩胛骨后緣相平行的切口，到達肩胛下角下方約兩指處沿相應肋骨或肋間（沿第5肋或6肋平面)向前延伸切口到達腋前線，切開皮膚、皮下組織與胸壁各層肌肉（背闊肌、前鋸肌、斜方肌和菱形肌)。
2、在肩胛下角斜方肌前緣和背闊肌后緣之間的筋膜三角區(qū)切開（圖二)，到達肋骨及肋間隙。
圖一 圖二
3、術者用食指和中指穿過切開的筋膜三角撐抬起肌層，分別向前下方和上方切開背闊肌、前鋸肌、斜方肌和菱形�。▓D三)。
4、于肩胛骨下區(qū)伸入手掌，捫到最高一根肋骨是第二肋骨，即可辨認擬切除的肋骨或擬切開的肋間隙，經肋骨床進胸者，用電刀或手術刀切開肋骨中間骨膜（圖四)。
圖三 圖四
5、用肋骨膜剝離器從醫(yī).學全在線f1411.cn后向前推開肋骨上緣骨膜（圖五)。
6、再從前向后推開肋骨下緣骨膜（圖六)。
7、然后游離肋骨內側面骨膜（圖七)。
圖五 圖六
圖七 圖七
8、經肋骨床和壁層胸膜切開進入胸膜腔者（圖八)，用肋骨剪在肋骨后端接近橫突，前端肋骨和肋軟骨連接處剪斷，取除肋骨。（不切除肋骨也可以經肋骨床和壁層胸膜切開進入胸膜腔)
9、經肋間切開進胸者，在肋間隙中份切開肋間肌及壁層胸膜進入胸膜腔。在肋床切口上下緣間放入肋骨撐開器即可充分顯露胸膜腔內器官組織（圖九)。
圖八 圖九
10、胸腔內手術操作完成后，在腋中線作胸壁小切口，放置引流管于胸膜腔下部，并用縫線結扎固定。采用經肋骨床切口者，先將切口上下緣肋骨用肋骨合攏器拉攏對合，然后間斷逐層縫合肋間�。▓D十)、胸壁各層肌肉、皮下組織和皮膚。
11、采用肋間切口者，則用粗縫線3—4根對攏結扎上下肋骨（圖十一)，再分別間斷縫合肋間肌和肋外肌、皮下組織和皮膚。
圖十 圖十一
（二)胸前外側切口剖胸術
手術指征： 適應于前縱隔、心包以及一些肺、心臟、大血管手術。
手術步驟：麻醉后平臥，術側墊高35o—45o（圖一)。自選定的肋間部位從胸骨緣起作皮膚切口，沿選定肋間隙到達腋中線，一般由第5肋間平面沿乳房下皮膚褶皺轉向外上方（圖二)，順肋骨走行切開達腋中線或腋前線。切開皮下組織，在乳腺后方與胸大肌筋膜之間游離疏松的結締組織，將皮膚和乳腺向上掀起（圖三)，順肌纖維走向分開胸大肌和前鋸肌（也可切斷胸大肌、胸小肌和前鋸肌，)，避開胸長神經。顯露選定的肋間中部直接切開肋間肌和壁層胸膜入胸。（切口接近胸骨緣的，如果意外損傷胸廓內血管，必須在兩斷端作雙重結扎。)用紗布墊保護切口，用肋骨撐開器擴張切口（圖四)，直到顯露滿意。胸膜腔內手術操作完成后，胸腔內放置引流管以及關胸方法同后外側切口剖胸術。
圖一 圖一 圖二
圖三圖四
圖五
（三) 胸骨正中劈開剖胸術
手術指征：常用于心臟直視手術，心包和縱隔手術。
手術步驟：仰臥位（圖一)。自胸骨切跡起沿前胸中線向下切開皮膚到達劍突下方4—5cm腹壁白線上段，亦可作弧行切口（圖一)。切除劍突，沿胸骨正中線用電刀切開骨膜。用手指和長鉗夾紗布團緊貼胸骨后壁全長推開胸骨后方疏松結締組織（圖二)。用電鋸縱向鋸開胸骨（圖三)。胸骨骨髓腔用骨臘填壓止血，骨膜出血用電凝止血，胸骨撐開器撐開切口（圖四)，胸膜推向兩側，即可顯露胸線和前縱隔，切開心包顯露心臟。手術操作完成后，在前縱隔下方放置引流管。如切開心包應于心包腔下方另放置一根軟硅膠引流管，兩根引流醫(yī)學全.在線管均從上腹壁小切口引出體外。胸骨左右兩半用鋼絲3—4根間斷牢固結扎固定胸骨（圖五)。然后縫合骨膜和皮膚（圖六)。
圖一 圖二
圖三 圖四
圖五 圖六
（詹福生)
