外科手術(shù)學(xué)-教學(xué)資源手術(shù)圖譜:胃腸外科先天性腸閉鎖和腸狹窄一期切除吻合術(shù)

先天性腸閉鎖和腸狹窄一期切除吻合術(shù)

　　凡診斷為先天性腸閉鎖或腸狹窄的新生兒，治療的方法只有手術(shù)，所以都應(yīng)及時采用外科手術(shù)治療，恢復(fù)腸道通暢。手術(shù)可分3類，即腸切除吻合術(shù)，腸造瘺腸吻合術(shù)及胃腸（或十二指腸空腸)吻合術(shù)，應(yīng)根據(jù)病兒情況和梗阻部位的高低不同選擇手術(shù)方法。

　　1.高位腸閉鎖的治療

　�、湃绮�兒一般情況好，應(yīng)爭取一期切除閉鎖部，再行遠(yuǎn)近段腸端端吻合術(shù)。腸管隔膜式閉鎖從遠(yuǎn)端切開腸壁進行單純切除隔膜，往往效果欠佳。由于遠(yuǎn)近端腸管大小懸殊，常用的吻合法有成形端端吻合、側(cè)側(cè)吻合與斜吻合[圖1]。

　�、迫绮�兒一般情況差，不能耐受一期切除吻合術(shù)，可先作造瘺術(shù)，改善病兒一般情況后，再行二期吻合術(shù)。造瘺術(shù)也可使近段擴大的腸管得到減壓，腸管口徑逐漸縮小，在二期手術(shù)時能和細(xì)小的腸管吻合容易獲得成功。但腸造瘺術(shù)后容易引起電解質(zhì)、營養(yǎng)紊亂，和新生兒難以耐受的液體丟失，死亡率很高。故在病兒情況尚佳時，可同時加作腸管端側(cè)吻合術(shù)（即近端或遠(yuǎn)端造瘺、遠(yuǎn)近段腸管端側(cè)吻合術(shù))[圖2]。

　�、欠μ貕馗共拷�段十二指腸閉鎖或狹窄的病例，做腸切除吻合術(shù)有困難時，可采用胃腸吻合捷徑手術(shù)。如閉鎖位于十二指腸橫部，胃空腸吻合術(shù)后，食物和膽汁仍可進入十二指腸上段發(fā)生滯留，繼續(xù)嘔吐，故不宜采用胃空腸吻合術(shù)，而應(yīng)采用十二指腸空腸吻合術(shù)[圖3]。

　　2.低位腸閉鎖治療　一般分兩期手術(shù)為好。先在閉鎖處作一雙管腸造口，以后自遠(yuǎn)端瘺口注入葡萄糖液以擴張腸管（每日1～2次)，待1～2個月后，鋇餐證明遠(yuǎn)端腸管容積和功能皆恢復(fù)時，可關(guān)閉瘺口作腸吻合。少數(shù)較高的低位閉鎖也可行一期吻合。

　　3f1411.cn/jianyan/.先天性腸狹窄的治療包括：切除狹窄段再行吻合；或縱形切開腸壁狹窄，然后橫行縫合。

　　下面介紹腸閉鎖段切除端端吻合術(shù)：

　　[適應(yīng)證]

　　新生兒先天性腸閉鎖或腸狹窄，一般情況良好，可以耐受較大手術(shù)者。

　　[術(shù)前準(zhǔn)備]

　　如伴有新生兒急性腸梗阻，應(yīng)作短時間的積極準(zhǔn)備，以保證手術(shù)的安全。術(shù)前準(zhǔn)備包括輸血、輸液、胃腸減壓、保暖和抗生素的應(yīng)用。3～4日以內(nèi)的病兒，一般術(shù)前不必補液，明顯脫水酌予稀釋三倍等滲鹽水20～50ml/kg體重補給。

　　[麻醉]

　　高位骶管麻醉或局麻。一般新生兒手術(shù)采用局麻就可獲得滿意效果。

　　[手術(shù)步驟]

　　1.體位　平臥位。

　　2.切口　右中腹直肌旁切口。

　　3.顯露閉鎖腸袢　進入腹腔后，應(yīng)注意檢查十二指腸和全部小腸。閉鎖、狹窄部近段腸袢均有膨脹，遠(yuǎn)段腸袢則細(xì)而癟縮，找到閉鎖段腸袢后，將其提出切口[圖4 ⑴]。有時，閉鎖的近段腸袢因過度膨脹可發(fā)生壞死、穿孔，造成胎糞性或化膿性腹膜炎，引起廣泛粘連，應(yīng)吸盡腹腔內(nèi)膿液，仔細(xì)分離粘連，尋找閉鎖部。

　　4.切除腸袢盲端　為確保遠(yuǎn)段腸管的通暢，先在細(xì)小的遠(yuǎn)端腸袢盲端作荷包縫合，在縫合中心向腸內(nèi)注入生理鹽水或葡萄糖液，其中可加亞甲蘭或酚紅染色，肛門內(nèi)堵塞紗布，直到腸管充盈，肛門紗布上有染色，證明遠(yuǎn)端無其他閉鎖后，再行吻合。斜切遠(yuǎn)端腸袢盲端，系膜對側(cè)腸壁應(yīng)多切一些，使管腔口適當(dāng)擴大[圖4⑶]，以利于與近段腸管吻合。再切除一段盲端近側(cè)膨大的腸管（該段腸管顯著擴張，管壁很薄，血運受阻，無腸蠕動，稱為無功能腸袢)，一般需切除15～20cm，切至正常腸袢為止[圖4⑷]。

　　5.腸管端端吻合　將近、遠(yuǎn)端腸管對攏，采用間斷單層粘膜內(nèi)翻漿肌層對合縫合法[圖4 ⑸]。以保證吻合口愈合可靠，并避免過多內(nèi)翻引起狹窄。檢查管腔通暢后，關(guān)閉腸系膜裂隙[圖4 ⑹]。

　　6.關(guān)腹　逐層縫合腹壁切口，皮下置膠皮片引流。

　　[術(shù)中注意事項]

　　1.先天性腸閉鎖、狹窄的病理形態(tài)可分兩類：一類是閉鎖上、下段腸管分開，腸系膜不連續(xù)，腸系膜血管分別供應(yīng)閉鎖上、下腸袢，或小腸有一段閉鎖，閉鎖部上、下段腸管分開，中間僅有纖維條索相連[圖5 ⑴]；另一類是外觀小腸腸管連續(xù)，但中間有閉鎖、狹窄或有隔膜，使上、下腸腔不通暢，形成閉鎖或狹窄[圖5 ⑵]。術(shù)中應(yīng)仔細(xì)檢查，分別處理。

　　2.先天性腸閉鎖以空腸下段和回腸為多見，十二指腸次之，也可發(fā)生在結(jié)腸，并可發(fā)生多段性小腸閉鎖。先天性腸狹窄以十二指腸最多，回腸次之，還有少數(shù)病例可有多發(fā)性腸狹窄。因此，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)檢查，避免遺漏。

　　3.先天性腸閉鎖、狹窄端端吻合術(shù)的常見困難是近、遠(yuǎn)端腸管口徑相差懸殊，容易發(fā)生吻合口漏。此時，可多切除一段近側(cè)膨大的腸管，使近端口徑與遠(yuǎn)端口徑接近；也可將遠(yuǎn)端斜切，增加遠(yuǎn)端腸管口徑，再與近端腸管作端端吻合；還可將遠(yuǎn)、近端腸管作端側(cè)吻合（近端側(cè)壁與遠(yuǎn)端斜切端吻合，吻合口應(yīng)靠近近側(cè)斷端，以減少盲袢綜合征的機會)。為防止端側(cè)吻合后的盲袢綜合征，也可將近側(cè)斷端造瘺，待腸管癟縮后，再封閉造瘺口。

　　4.小兒的腸腔較細(xì)，為防止發(fā)生吻合口狹窄，也可用細(xì)絲線或尼龍線作一層全層間斷內(nèi)翻縫合。在內(nèi)翻不足處，再作漿肌層間斷縫合加固。

　　5.先天性腸閉鎖、狹窄的近段腸袢粗大得多，有的要粗3～4倍。盲端常呈球形，腸壁肥厚，貧血，屬無功能腸袢。術(shù)中必須將此段腸袢徹底切除，才能使腸功能恢復(fù)正常；否則，手術(shù)容易失敗。

　　[術(shù)后處理]

　　同先天性腸旋轉(zhuǎn)不全整復(fù)術(shù)。術(shù)后禁食，一般每日150～250ml稀釋5倍等滲鹽水或10%葡萄糖水足以維持病兒生活。