外科手術(shù)學(xué)-教學(xué)資源手術(shù)圖譜:移植術(shù)腎移植術(shù)

腎移植術(shù)

　　腎移植術(shù)通常包括自體移植和同種移植兩種。自體腎移植是將腎臟切下后再植入同一體內(nèi)，供者與受者為同一人。例如腎動脈起始部狹窄時，可將該腎自體移到髂窩。同種腎移植是一個種屬的不同個體間的移植術(shù)。后者存在不同程度的免疫對抗，導(dǎo)致移植腎的排斥反應(yīng)。

　　[適應(yīng)證]

　　1.自體腎移植的主要適應(yīng)證為腎動脈起始部具有不可修復(fù)的病變者。在復(fù)雜腎內(nèi)結(jié)石或畸形采用一般方法難以解決的時候，亦可行離體腎臟修復(fù)后，再移植至髂窩（即Bench手術(shù))。

　　2.同種腎移植適于每個患有不可恢復(fù)的腎臟疾病并有慢性腎衰竭的病人。常見的有腎小球腎炎、間質(zhì)性腎炎、腎盂腎炎、腎血管硬化癥和多囊腎。此外還有外傷所致雙腎或孤立腎喪失者。

　　[禁忌證]

　　與腎功能衰竭有關(guān)的疾病應(yīng)列為腎移植術(shù)的禁忌證。

　　1.當(dāng)腎臟疾病是由全身疾患所引起的局部表現(xiàn)時，不能考慮腎移植，因為這一疾病將蔓延到移植的腎臟。如淀粉樣變性、結(jié)節(jié)性動脈周圍炎和彌漫性血管炎等。

　　2.全身嚴(yán)重感染、肺結(jié)核、消化性潰瘍和惡性腫瘤病人，不能考慮腎移植。因在移植后應(yīng)用免疫抑制劑和類固醇時，疾病將迅速惡化。

　　[術(shù)前準(zhǔn)備]

　　1.支持性透析治療，使病人全身情況顯著改善，腎功能、水電平衡和酸堿平衡達(dá)到或接近正常，心臟情況良好。

　　2.有較頑固的高血壓或腎臟殘留感染者，應(yīng)在術(shù)前切除受者的雙側(cè)腎臟，以利術(shù)后控制血壓或預(yù)防感染。等待1周左右，血壓下降后才進(jìn)行移植，以利移植的功能。

　　3.清除與控制體內(nèi)的各種感染病灶，如足癬、扁桃體炎和局部皮膚病等。

　　4.一般手術(shù)前的各項血液生化和特殊檢查。

　　[麻醉]

　　首選連續(xù)硬膜外麻醉或全麻。

　　[手術(shù)步驟]

　�。ㄒ�)供腎的摘出

　　摘出供者的腎臟和一般腎切除術(shù)沒有很大區(qū)別。其主要不同點在于手術(shù)時需要非常小心。手術(shù)要求不損傷切下的腎臟，并盡可能多保留動脈和靜脈的長度，不影響輸尿管的血液供應(yīng)。

　　活體供者的腎切除術(shù)

　　活體供者可在術(shù)前通過血管造影預(yù)見腎臟血管的解剖分布，在移植操作的同時作腎切除，可大大縮短移植腎臟的缺血時間。一般優(yōu)先選用左腎，因為左腎靜脈比較長，可將左腎翻過來移植于右髂窩，使靜脈處于動脈之后，便于吻合。如供者為年輕婦女，則宜取其右腎，因妊娠時右側(cè)尿路并發(fā)癥機(jī)會較多，供右腎后可以保證存留腎的功能。若其他條件相仿，應(yīng)取單支腎動脈的腎臟。

　　1.左腎的摘出

　�、徘锌冢呵锌谝�大些，以便滿意顯露腎臟和腎蒂。切口的部位取決于腎臟和腎動脈起點的位置。常用的是經(jīng)腰切除第十二肋骨或第十一肋間切口。

　　⑵游離腎臟：切開皮膚、皮下組織、肌肉及腎周筋膜各層，將腎周脂肪組織分離下來，對貫串腎包膜的小血管用電凝止血。先分離腎前面，再分離腎上極，使腎臟易于向下推移。在分離輸尿管時要特別注意保護(hù)輸尿管的血運供應(yīng)，尤其是容易破損的靜脈。

　�、墙馄誓I蒂血管：繼續(xù)向上分離輸尿管至腎盂，分離腎下極，然后顯露靜脈。靜脈在前面，故從前分進(jìn)去，然后轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)直達(dá)腸系膜上動脈的起點處。腎靜脈主要分支上面是腎上腺靜脈，下面是精索（卵巢)靜脈，在腎貼腎靜脈處，分別予以結(jié)扎切斷，在腎靜脈的后緣往往可以找到腰升靜脈，如果存在，亦應(yīng)予結(jié)扎切斷。腎靜脈分成兩支的很少見，往往在腸系膜上動脈起點處匯合。再分離腎臟的后面，將腎臟向前翻轉(zhuǎn)，以便解剖腎動脈并追蹤到從主動脈分出的起點處，除了腎上腺動脈需要切斷結(jié)扎外，極少有其他分支。解剖時，腎臟的淋巴管和神經(jīng)可用電灼切斷；為了防止腎動脈痙攣和腎缺血，很重要的一點是避免牽拉腎臟或腎動脈，腎動脈周圍用普魯卡因浸潤能防止痙攣，解剖也方便。腎蒂的解剖應(yīng)達(dá)到只剩下動脈、靜脈和輸尿管與身體相連的程度為止。

　�、确蛛x、切斷輸尿管：在手術(shù)移植組未準(zhǔn)備就緒前，腎臟先不能切下。輸尿管多在髂血管交叉水平切斷，準(zhǔn)備用作輸尿管膀胱吻合。

　�、汕邢履I臟：在腎動脈起點處鉗夾切斷。將腎臟托出，使處理靜脈更為方便�？拷�腎臟的動脈端，不需再夾鉗子，因為氣栓發(fā)生的可能性極小。如腎動脈有多支，則應(yīng)分別予以結(jié)扎切斷。腎靜脈用De Bakey鉗鉗夾，切斷時要盡量靠近內(nèi)側(cè)，使腎靜脈留得長一些以利吻合。

　　切下的腎臟立即交灌注組沖洗。

　　牢固地結(jié)扎、縫扎腎血管殘端。將切口縫合時可置引流亦可不置引流物。

　　2.右腎的摘出　技術(shù)操作大致與左腎相同。

　�、徘锌冢和瑯佑米髠�(cè)腰部切口或用經(jīng)腹正中切口，后者有利于顯露腎血管起端。

　�、平馄誓I血管：在分離腎臟以前進(jìn)行。腎蒂的前部是腎靜脈，在其與下腔靜脈交接處分離，用紗帶提起分離后的下腔靜脈。右腎靜脈很短且沒有大的分支匯入；右腎有兩根腎靜脈者多見，分離時應(yīng)特別注意。

　　腎動脈位于靜脈后側(cè)，解剖時應(yīng)從遠(yuǎn)端或從起點逐步向另端分離。處理下腔靜脈后面的一段腎動脈時可用紗帶將下腔靜脈拉開，易于顯露。

　　⑶解剖輸尿管與左側(cè)相同。

　�、扔坞x、切下腎臟：右腎的游離應(yīng)在腎窩內(nèi)進(jìn)行，切勿將其托出切口，以防血管，特別是動脈發(fā)生扭曲。為了盡可能使腎靜脈留得長一些，可在下腔靜脈側(cè)面夾一把血管鉗，將少許腔靜脈壁連同腎靜脈一并切下，然后妥善地縫合下腔靜脈切口。如為兩緊靠在一起的腎靜脈，則切下的腔靜脈壁上應(yīng)包括兩個腎靜脈的開口。如兩根靜脈相距較遠(yuǎn)，應(yīng)分別切斷；如果其中一根靜脈的直徑小于5mm，亦可結(jié)扎不用，因為腎內(nèi)有靜脈網(wǎng)相互溝通。其余均同左側(cè)。

　　尸體的腎切除術(shù)

　　尸體腎通常取自大腦死亡后的供者，兩側(cè)腎臟都摘出。因事先不能作腹主動脈造影。故無法預(yù)知任何解剖上的異常。受者的外科手術(shù)必須在明顯供腎可用時才能進(jìn)行。

　　1.體位　將尸體仰臥，于第12肋骨處墊高。

　　2.切口　三種。在臍上2～3橫指處作橫貫腹部的水平切口，兩端應(yīng)抵第12肋尖；或從劍突到恥骨作正中直切口，應(yīng)用肋骨牽開器顯露；或用腹部大十字切口。后者顯露最佳，亦被廣泛采用。

　　3.將左側(cè)結(jié)腸脾曲拉開，顯露左腎，如左腎大而位置高，還要將脾臟和胰腺拉開。解剖步驟與活體供者相同。但需盡快查清主動脈和腎蒂，以便確定兩腎是否適用于移植。

　　4.將十二指腸和胰腺向內(nèi)側(cè)牽引至中線，以便首先顯露腹主動脈和右腎動脈的起點。拉開結(jié)腸肝曲有助于分離腎下極和輸尿管。

　　兩側(cè)腎臟顯露后，可像活體供者一樣地分離出兩側(cè)腎臟和腎血管。為了快速解剖出下腔靜脈后的右腎動脈，可在腎靜脈水平以下的下腔靜脈夾兩把鉗子，在兩鉗之間切斷下腔靜脈。

　　5.血管和輸尿管異常的處理　血管有異常時可導(dǎo)致手術(shù)計劃的改變。如一側(cè)腎臟有兩根動脈，應(yīng)先分離只有一根動脈的對側(cè)腎臟；如兩根動脈的起點連在執(zhí)業(yè)護(hù)士網(wǎng)一起，可鉗夾主動脈側(cè)壁，將含有兩根腎動脈開口在內(nèi)的部分主動脈壁一并切下，如兩根腎動脈的起點相距較遠(yuǎn)，則應(yīng)分別切斷。遇到一支獨立而直徑較小的極動脈，除供應(yīng)范圍很小以外，不得輕率結(jié)扎，誤傷者應(yīng)予吻合。靜脈的異常較易處理，基本上同活體供同。輸尿管畸形應(yīng)予成形，如雙輸尿管在下段相連，則應(yīng)在連接處以下切斷。

　　取腎遇到畸形時，應(yīng)立即將詳細(xì)情況通知移植組，以便便修訂手術(shù)計劃。

　�。ǘ�)腎臟移植術(shù)

　　由于尿毒癥病人應(yīng)用免疫抑制劑治療后，愈合能力和防衛(wèi)能力都很差，因此要特別注意以下幾點。①為防止血腫發(fā)生，一定要嚴(yán)密止血，以免并發(fā)感染或壓迫移植體。但這類病人具有出血傾向，止血較困難。②手術(shù)的各個環(huán)節(jié)一定要進(jìn)行嚴(yán)密的無菌操作。感染的來源常常是從輸尿管移植于膀胱時，膀胱的大切口所致。故應(yīng)盡量避免采用這種切口。

　　腎臟可以采取原位移植的方法，通常用于左側(cè)。但因術(shù)后移植體不容易觀察，萬一出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，重行手術(shù)更為困難，故一般都采用將供腎移植于右髂窩的方法。這種方法手術(shù)操作簡單而直接，術(shù)后便于觀察。腎臟的觸診、體積變化的估計和活組織檢查均較容易，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，再手術(shù)亦無太大困難。移植于左髂窩的技術(shù)操作和右髂窩相同，但可能困難些，其一是因為乙狀結(jié)腸及其結(jié)腸系膜不容易拉開，其二是由于血管，特別是髂總靜脈，處于骨盆深部，因而作血管吻合時，尤其靜脈吻合，比較困難些。因此，只在右側(cè)移植失效后的第二次移植時，才用左髂窩。但也有移植右腎常規(guī)采用右髂窩的做法。

　　腎移植術(shù)大致可分成三個步驟，即腎窩和受體血管的準(zhǔn)備，移植腎血液供應(yīng)的重建以及恢復(fù)尿路的連續(xù)性�，F(xiàn)將移植于右髂窩內(nèi)的常規(guī)步驟分述如下。

　　1.切口　右髂窩區(qū)作斜行切口[圖1-1].

　　2.顯露髂血管　依次切開皮膚、皮下組織、腹壁各層肌肉，在腹膜外顯露，注意要仔細(xì)嚴(yán)密止血。將輸尿管與腹膜拉開[圖1-2]，找到髂外動脈，用紗帶提起，分離其全長，以便在其前方或后方顯露靜脈。沿髂總動脈繼續(xù)解剖，最后分離髂內(nèi)動脈的全長，結(jié)扎其后面的小分支。使其分離段具有足夠的長度[圖1-3]。將動脈主干向內(nèi)側(cè)牽拉，顯露和分離與下面骨盆壁固定的靜脈。從髂外靜脈起始部到下腔靜脈的起點止，由下而上地將其整段分離。血管被致密的淋巴管網(wǎng)包繞，在分離時要電灼或結(jié)扎淋巴管，以防發(fā)生淋巴漏，或繼發(fā)淋巴囊腫[圖1-4]。

　　3.吻合血管的準(zhǔn)備　在髂內(nèi)動脈和髂總靜脈完全分離后，結(jié)扎髂內(nèi)動脈的末端，用血管夾夾住起始端，緊貼結(jié)扎處剪斷。用肝素化的鹽水沖洗動脈管腔，剝脫斷端處的血管外膜。另外用Satinski鉗夾住靜脈，將其寬闊的外側(cè)阻斷。即可進(jìn)行血管吻合[圖1-5]。

　　4.靜脈吻合　將灌洗過的冷凍腎臟移至手術(shù)臺。把左腎翻轉(zhuǎn)使其前面向后。如用右腎則保持原位，務(wù)使腎臟處于最自然的位置。然后選擇腎靜脈與髂靜脈最容易對合的部位，作靜脈吻合。

　　靜脈吻合的部位較深，故需先做。在髂靜脈選定的部位上，按照腎靜脈切端的口徑，切除大小相仿的橢圓形一小塊髂靜脈壁。作腎靜脈與髂靜脈的端側(cè)吻合。先在吻合口的兩角用4-0單根尼龍線各縫一針，結(jié)扎、固定吻合口的后壁在靜脈腔內(nèi)作連續(xù)縫合，前壁在血管外面縫合，線線打在外面[圖1-6]。靜脈吻合完畢，腎靜脈上可夾一把Blalock鉗而去除夾在髂靜脈上的Satinski鉗，以恢復(fù)來自下肢的靜脈回流。

　　5.動脈吻合　小心擴(kuò)張腎動脈斷端，并斜切以擴(kuò)大吻合口。髂內(nèi)動脈大多數(shù)位于髂外動脈的前側(cè)，由于起點的位置和其長度的關(guān)系，將遠(yuǎn)端向外旋轉(zhuǎn)并不困難。受者的動脈斷端口徑往往比供腎動脈大些，但供腎動脈斜切以后，就與髂內(nèi)動脈口徑相仿，并可使吻合后的血管呈弧形彎曲而利于血流通暢，吻合口用一根到底的無損傷縫線作單純連續(xù)縫合，或分成兩半圈連續(xù)縫合。在吻合完畢前用肝素鹽水沖洗，排出氣泡，防止腎內(nèi)氣栓[圖1-7]。

　　6.接通血流供應(yīng)　先放開夾靜脈的鉗子，以免腎內(nèi)張力過高，再放開夾在髂內(nèi)動脈上的鉗子，但夾在腎動脈上的血管夾暫不除去，促使血管內(nèi)殘留的空氣徹底排除。最后放開腎動脈夾，腎臟的色澤和張力即迅速恢復(fù)。幾秒鐘后輸尿管開始蠕動，再過幾分鐘就有尿液排出。如果腎臟的張力過高，可以做腎包膜環(huán)形切開以減壓，但易致較多出血，故有人主張不用。

　　7.重建尿路　通常有兩種方法。

　�、泡斈蚬苤踩氚螂谆蜉斈蚬馨螂孜呛闲g(shù)：此種方法具有抗尿液逆流的作用。方法是在膀胱近底部切開，并在右側(cè)輸尿管開口的外上方大約4～5cm處，用一止血鉗在膀胱側(cè)壁肌肉層戳一小孔，從這點用一彎血管鉗向正常輸尿管方向作3～4cm長的粘膜下隧道。在隧道的下端切開粘膜。由膀胱壁上小孔再沿此粘膜下隧道將輸尿管拉入膀胱內(nèi)。把多余的輸尿管切去，將輸尿管斷面的一側(cè)縱形剪開以擴(kuò)大新的開口。然后用腸線將輸尿管末端與膀胱粘膜間斷縫合。在輸尿管進(jìn)入膀胱處，再間斷縫合固定幾針以加強(qiáng)吻合口。注意勿使輸尿管扭轉(zhuǎn)。膀胱壁的開口和粘膜下隧道要寬松一些，以免輸尿管下端被縮窄。膀胱分兩層或三層縫合，并作留置導(dǎo)尿[圖1-8]。

　　此種方法的優(yōu)點是各種病例都能適用。缺點是比較復(fù)雜，技術(shù)操作較難，并有污染術(shù)野造成感染的可能。此外，由于供體輸尿管末端的血液供應(yīng)不良，將有產(chǎn)生輸尿管壞死和繼發(fā)狹窄或尿瘺的危險。輸尿管在膀胱壁內(nèi)的一段也可能發(fā)生狹窄。

　�、戚斈蚬芏硕宋呛闲g(shù)：如果受者的輸尿管是能利用的，還是以輸尿管-輸尿管端端吻合為好。在輸尿管腎盂交界以下2～3cm處切斷供體的輸尿管，將斷端縱形剪開一些以擴(kuò)大吻合口；受者輸尿管遠(yuǎn)段斷端亦行同樣處理。為了使輸尿管的血液供應(yīng)不受影響，分離段應(yīng)盡可能短一些，并可不從腹壁上剝離出來。

　　在吻合口的兩端各作貫穿固定縫線，然后用5-0號尼龍線間斷單層縫合。這種方法結(jié)合了最簡單與最少感染危險性的優(yōu)點，用病員自己的輸尿管可以保護(hù)移植腎不受逆流的危害。缺點是必須切除同側(cè)的腎臟[圖1-9]。

　　[術(shù)中注意事項]

　　1.摘出供腎的切口要足以清楚顯示腎臟與腎蒂，剝離腎臟時注意將貫穿腎包膜的小血管一一止血，不要損傷腎蒂周圍的小血管分支。分離輸尿管要特別注意保護(hù)輸尿管的血運供應(yīng)。

　　2.腎蒂的解剖應(yīng)達(dá)到只剩下動脈、靜脈和輸尿管相連的程度為止。切斷腎蒂應(yīng)以取得腎臟動、靜脈的最大長度和殘端仍能可靠地結(jié)扎、縫扎為目的。尸體腎則應(yīng)帶部分下腔靜脈和腹主動脈壁。

　　3.遇有腎臟血管和輸尿管異常時，應(yīng)先行矯治并通知移植組（詳見本文尸體的腎切除術(shù))。

　　4.受體髂血管的解剖應(yīng)細(xì)致操作，徹底止血；血管周圍被致密的淋巴管網(wǎng)包繞，分離時要電灼或結(jié)扎淋巴管，以防術(shù)后形成淋巴漏或淋巴囊腫。分離血管的長度要充分，其小血管分支要一一結(jié)扎，在髂靜脈切除的一小塊血管壁要夠大，有利于吻合后的回流。

　　5.吻合血管的針距力求均勻，牽緊縫線，使吻合口貼合緊密。腎臟置于小冰袋的護(hù)持中，轉(zhuǎn)動要輕、穩(wěn)，以免撕傷血管。

　　6.通血前，可先用血管夾分別試夾腎動、靜脈，檢查吻合口有無漏血，如無明顯漏血，則可先靜脈后動脈，開夾通血。如有漏血，不要輕易阻斷血運，應(yīng)用紗布輕壓，多半可止；如仍不能止血，要看準(zhǔn)部位，加針縫合。

　　7.輸尿管與膀胱的吻合，亦須細(xì)致進(jìn)行，否則將引起狹窄和尿漏，造成整個手術(shù)失敗。其要點是粘膜的吻合要細(xì)致，肌層的包埋要可靠，膀胱要放導(dǎo)尿管引流。

　　[術(shù)后處理]

　　1.病室需消毒，嚴(yán)格隔離，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入病室時均需戴帽子、口罩并穿隔離衣，接觸病人前后需洗手。

　　2.術(shù)后48小時內(nèi)應(yīng)注意血壓、脈搏和切口滲血。負(fù)壓引流瓶內(nèi)引流液逐漸減少后（一般48～72小時內(nèi))拔除引流管。

　　3.注意留置導(dǎo)尿管通暢、記尿量。48～72小時后拔導(dǎo)尿管。對傷口引流物和尿液分別作細(xì)菌培養(yǎng)。

　　4.注意水電解質(zhì)平衡　腎移植后24小時內(nèi)尿量大增，可達(dá)10000ml以上，易發(fā)生“平衡失調(diào)綜合征”和鉀的大量丟失。應(yīng)注意控制出入液量，并在心電圖監(jiān)視下，補(bǔ)充鉀鹽。

　　5.手術(shù)后應(yīng)用抗生素防止感染，一般以選用對腎臟沒有損害的廣譜抗生素為宜。

　　6.急性排異反應(yīng)　常見的臨床表現(xiàn)為：①體溫升高；②血壓增高；③移植腎腫大，伴局部疼痛、壓痛和張力增加；④尿量顯著減少；⑤血肌酐及尿素氮升高，內(nèi)生肌酐清除率降低；⑥尿蛋白及紅、白細(xì)胞增多；⑦24小時尿鈉排出量顯著減少；⑧血白細(xì)胞和嗜伊紅細(xì)胞增多；⑨尿纖維蛋白裂解產(chǎn)物（FDP)出現(xiàn)；⑩玫瑰花簇形成百分率增高。

　　處理：術(shù)前1～2日應(yīng)用抗免疫制劑、皮質(zhì)類固醇等預(yù)防排異反應(yīng)的發(fā)生。一旦發(fā)生應(yīng)采用下列措施控制：①琥珀酰氫化考的松2000～3000mg，分兩次靜脈滴注2日；②若白細(xì)胞計數(shù)在正常高值，可加用環(huán)磷酰胺200mgf1411.cn靜脈注射1～2次；③局部放療，每次150rad，隔日1次共3次。④如尿量增加仍不明顯，可用肝素50～100mg靜脈滴注5～10日，或尿激酶5000U靜脈注射，每日2次。

　　7.早期應(yīng)用中藥，針灸等促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)。

　　8.早期起床活動，鼓勵病人咳痰，防止肺部并發(fā)癥。

　　9.注意口腔護(hù)理，防止霉菌感染。