| 神經(jīng)外膜縫合術 [適應證] 1.8～12小時以內(nèi)的周圍神經(jīng)切割傷，污染較輕，清創(chuàng)后估計傷口感染的可能性很小者，可行神經(jīng)外膜縫合術或束膜縫合術。 2.陳舊性完全或部分周圍神經(jīng)斷裂傷，切除損傷部分和神經(jīng)瘤后，神經(jīng)缺損＜2.0cm；或當肢體處于中立位或稍屈曲關節(jié)（＜20°)和斷端游離后，兩斷端即可無張力對合者，適合行外膜縫合或束膜縫合術。 3.周圍神經(jīng)損傷或病變切除后，神經(jīng)缺損＞2.0cm；或當肢體處于中立位或稍屈曲關節(jié)和斷端游離后，兩斷端仍不能對合者，適合行束間神經(jīng)束移植術。 [術前準備] 1.同周圍神經(jīng)探查術的準備。 2.手術設計擬行束間神經(jīng)束移植術者，術前準備供區(qū)的皮膚�？梢杂米饕浦驳钠ど窠�(jīng)有腓腸神經(jīng)（可供移植長度為25～40cm)、橈神經(jīng)淺支（可供20～25cm)、上臂內(nèi)側皮神經(jīng)、前臂內(nèi)側皮神經(jīng)（可供20～28cm)。隱神經(jīng)、股外側皮神經(jīng)，股后側皮神經(jīng)、肋間神經(jīng)等。其中最常用的移植神經(jīng)是腓腸神經(jīng)，因其易于顯露，分支少，切取后遺留的麻木區(qū)小，而且不在持重區(qū)，其次為橈淺神經(jīng)。 [麻醉] 周圍神經(jīng)顯微縫合術的特點是手術持續(xù)時間長，手術區(qū)域多，除損傷的神經(jīng)須手術顯露，有時還須另作切口，切取移植的神經(jīng)。因此，不但要對神經(jīng)損傷的肢體進行麻醉，還得對供區(qū)進行麻醉。由于手術時間長，一般多選用連續(xù)麻醉。 [手術步驟] 1.顯露及游離 在空氣止血帶充氣后，按周圍神經(jīng)顯露途徑，顯露損傷的神經(jīng)。一般從兩端的正常組織開始，沿神經(jīng)干逐漸向斷端分離，直至兩斷端完全游離。神經(jīng)斷端游離的長度，以兩端神經(jīng)能對合為宜。
2.切除神經(jīng)瘤 在6×手術顯微鏡下，牽引神經(jīng)瘤，用銳利刀片在接近正常神經(jīng)處切除神經(jīng)瘤（如為新鮮斷裂傷，則切除斷端的挫傷部分)，直到斷面密布乳頭狀突起[圖1⑴]。神經(jīng)的損傷部分及瘢痕組織必須徹底切除，以免妨礙神經(jīng)的再生，斷端內(nèi)有無瘢痕的鑒別方法如下： �、攀种篙p捫神經(jīng)斷端內(nèi)有無硬結，如有硬結，可能仍有瘢痕組織殘留。 �、朴�20×～25×手術顯微鏡觀察斷端。正常神經(jīng)束斷面呈淡黃色，稍自束膜突出，束膜境界清晰，束間組高級職稱考試網(wǎng)織疏松。 3.切除神經(jīng)斷端周圍的瘢痕組織，使縫合后的神經(jīng)位于血運良好的組織床內(nèi)。 4.止血 放松空氣止血帶，徹底止血。對神經(jīng)斷端出血，先用鹽水棉球壓迫止血，如仍止血，可在手術顯微鏡下用9-0線結扎，或用雙極電凝器止血。
5.對合神經(jīng)束 試將兩斷端對合，如無回縮，說明兩斷端可在無張力下對合。在手術顯微鏡觀察下，先將兩斷端的營養(yǎng)血管及系膜旁膜對合[圖1⑵]。再根據(jù)斷面上神經(jīng)束的大小及位置，逐一對合。
6.外膜縫合 在兩斷端對應的0°及180°兩處，用7-0～9-0無損傷針線縫合外膜各1針，打結后留作牽引。然后同小血管端端縫合術一樣，在兩定點線之間，作間斷等距縫合。前側外膜縫合完成后，將神經(jīng)斷端翻轉(zhuǎn)180°，用相同的方法縫合后側外膜[圖1⑶]�？p合必須在手術顯微鏡下進行，打結的松緊度以兩斷端神經(jīng)束剛剛對合為度，過緊可引起神經(jīng)束卷曲。縫合過程中，如有神經(jīng)束外露，可用鑷子輕輕推入，繼續(xù)對合。
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