脂肪栓塞綜合征是指人體嚴(yán)重創(chuàng)傷骨折或骨科手術(shù)后，骨髓腔內(nèi)游離脂肪滴進(jìn)入血循環(huán)，在肺血管床內(nèi)形成栓塞，引起一系列呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的改變，病變以肺部為主，表現(xiàn)為呼吸困難、意識(shí)障礙、皮下及內(nèi)臟瘀血和進(jìn)行性低氧血癥為主要特征的一組征候群。此綜合征好發(fā)于長(zhǎng)管狀骨的骨折，尤其是多段股骨干骨折和骨折行髓內(nèi)針固定術(shù)后，也可發(fā)生于行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，其發(fā)生率約占長(zhǎng)管狀骨骨折的1%。
一、病因病機(jī)
本病發(fā)生主要為嚴(yán)重創(chuàng)傷多發(fā)骨折和骨折手術(shù)之后。也偶見(jiàn)于普通外科手術(shù)，一些內(nèi)科疾病，高空飛行，胸外心臟擠壓等。其發(fā)病機(jī)理以機(jī)械和化學(xué)的聯(lián)合學(xué)說(shuō)為目前所公認(rèn)。
1．機(jī)械學(xué)說(shuō) 骨折后，骨髓內(nèi)脂肪滴釋出，由于骨折局部血腫形成，或骨科手術(shù)操作如髓內(nèi)針固定造成髓腔內(nèi)壓力增加，使脂肪滴進(jìn)入破裂的靜脈血流中，因?yàn)橹镜芜M(jìn)入血流和創(chuàng)傷后機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，使血液流變學(xué)發(fā)生改變，如血小板、紅血球、白血球和血脂質(zhì)顆粒，均可聚集在脂肪滴表面。加之，組織凝血活酶的釋放，促發(fā)血管內(nèi)凝血，纖維蛋白沉積，使脂肪滴體積增大不能通過(guò)毛細(xì)血壓管，而在肺血管床內(nèi)形成脂肪栓塞，造成機(jī)械性阻塞。
2．化學(xué)學(xué)說(shuō) 創(chuàng)傷骨折后，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)通過(guò)交感神經(jīng)-體液效應(yīng)，釋放大量兒茶酚胺，使肺及脂肪組織內(nèi)的脂酶活力增加，在肺脂酶作用下，發(fā)生水解，產(chǎn)生甘油及游離脂酸，過(guò)多的脂酸在肺內(nèi)積聚，產(chǎn)生毒副作用，使肺內(nèi)毛細(xì)血管通透性增加，而致肺間質(zhì)水腫，肺泡出血，致肺不張和纖維蛋白栓子形成為特征的一系列肺部病理改變，即化學(xué)性肺炎。
本征的發(fā)生與創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度有一定關(guān)系，創(chuàng)傷骨折越嚴(yán)重，脂肪栓塞發(fā)生率愈高，癥狀也愈嚴(yán)重，甚者可以栓塞全身各臟器，但以肺、腦、腎栓塞在臨床上較為重要。
二．辨證與診斷
（一)診斷要點(diǎn)
脂肪栓塞綜合征的診斷，主要根據(jù)病史、臨床癥狀、X線表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查綜合分析，如能排除胸部損傷的呼吸系統(tǒng)癥狀和顱腦損傷的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，可依據(jù)以下診斷標(biāo)準(zhǔn)作出診斷。
1．主要診斷標(biāo)準(zhǔn)
（1)呼吸系統(tǒng)癥狀和肺部X線多變的進(jìn)行性肺部陰影改變（非胸部損傷引起)。
（2)點(diǎn)狀出血。常見(jiàn)于頭、頸及上胸等皮膚和粘膜部位。
（3)神志不清或昏迷（非顱腦損傷引起)。
2．次要診斷標(biāo)準(zhǔn)
（1)血氧分壓下降，低于8kPa以下。
（2)血紅蛋白下降，低于100g/L以下。
3．參考標(biāo)準(zhǔn)
（1)心動(dòng)過(guò)速，脈快（120次/分以上)。
（2)發(fā)熱或高熱（38~40℃)。
（3)血小板減少。
（4)尿、血中有脂肪滴。
（5)血沉增快（大于70mm/小時(shí))。
（6)血清脂酶增加。
（7)血中游離脂肪酸增加。
在上述標(biāo)準(zhǔn)中主要標(biāo)準(zhǔn)有一項(xiàng)，而次要標(biāo)準(zhǔn)和參考標(biāo)準(zhǔn)有四項(xiàng)以上時(shí)可確定臨床診斷。無(wú)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)，只有一項(xiàng)次要診斷標(biāo)準(zhǔn)及四項(xiàng)以上參考標(biāo)準(zhǔn)者，疑為隱性脂肪栓塞綜合征。
（二)辨證分型
祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)本征可分為瘀阻肺絡(luò)、瘀貫胸膈和瘀攻心肺等三種類型。
1．瘀阻肺絡(luò)（不完全型或稱部分癥候群型) 患者創(chuàng)傷骨折后出現(xiàn)胸部疼痛，咳嗆震痛，胸悶氣急，痰中帶血，神疲身軟，面色無(wú)華，皮膚出現(xiàn)瘀血點(diǎn)，上肢無(wú)力伸舉，脈多細(xì)澀。實(shí)驗(yàn)室檢查有明顯低氧血癥，預(yù)后一般良好。
2．瘀貫胸膈（完全型或稱典型癥候群型) 患者創(chuàng)傷骨折后出現(xiàn)神志恍惚，嚴(yán)重呼吸困難，口唇紫紺，胸悶欲絕，脈細(xì)澀。本型初起表現(xiàn)為呼吸和心動(dòng)過(guò)速、高熱等非特異癥狀。此后出現(xiàn)呼吸窘迫、神志不清以至昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，在眼結(jié)膜及肩、胸皮下可見(jiàn)散在瘀血點(diǎn)，實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)血色素降低，血小板減少，血沉增快以及出現(xiàn)低氧血癥。肺部X線檢查可見(jiàn)多變的進(jìn)行性的肺部斑片狀陰影改變和右心擴(kuò)大。此類型臨床最多見(jiàn)，如能及時(shí)診斷和正確治療多數(shù)能治愈。
3．瘀攻心肺（暴發(fā)型) 患者創(chuàng)傷骨折后昏迷不醒，有時(shí)出現(xiàn)痙攣、手足抽搐等癥狀，呼吸喘促，面黑，胸脹，口唇紫紺，頸側(cè)方、腋下和側(cè)胸壁出現(xiàn)瘀斑，X線照片可見(jiàn)進(jìn)行性增加的斑片狀陰影，但有時(shí)由于皮膚點(diǎn)狀出血和肺部X線征象不完全出現(xiàn)，臨床診斷較為困難，多數(shù)在1~3日內(nèi)死亡，很多在尸解時(shí)才能明確診斷為脂肪栓塞。故對(duì)發(fā)生在早期骨折的昏迷。如能排除顱腦內(nèi)損傷昏迷因素，必須高度警惕脂肪栓塞的可能性。
三、治療方法
脂肪栓塞綜合征輕者有自然痊愈傾向，而肺部病變明顯的患者經(jīng)呼吸系統(tǒng)支持療法和中西醫(yī)綜合治療，絕大多數(shù)可以治愈。對(duì)暴發(fā)型，即瘀攻心肺的重癥，病情危篤，若不及時(shí)采取有力措施，則死亡率較高。
（一)呼吸支持療法
1．不完全型（部分癥候群) 可以鼻管或面罩給氧，使氧分壓維持在9.33~10.67kPa以上即可，創(chuàng)傷后3~5天以內(nèi)應(yīng)定期行血?dú)夥治龊托夭縓線檢查。
2．完全型（典型癥候群) 應(yīng)迅速建立通暢氣道，暫時(shí)性呼吸困難可先行氣管內(nèi)插管，病程長(zhǎng)者應(yīng)行氣管切開(kāi)。進(jìn)行性呼吸困難、低氧血癥患者應(yīng)盡早擇用機(jī)械輔助通氣。
（二)中醫(yī)治療
1．瘀阻肺絡(luò) 選用清上瘀血湯以活血祛瘀、祛風(fēng)解毒。若瘀阻化熱，可選加地骨皮、知母、貝母、柴胡、紫菀。若盜汗、自汗嚴(yán)重者，內(nèi)服當(dāng)歸六黃湯。若咳嗆、胸痛、呼吸不暢，此為瘀血未盡，內(nèi)服丹梔逍遙散加蘇木、杏仁，沖服七厘散。
2．瘀貫胸膈 瘀血蘊(yùn)于肺，壅塞氣道，氣機(jī)不利，咳喘氣逆，紫紺，呼吸困難，甚則發(fā)熱昏迷，可選用犀角地黃湯加田三七，以活血祛瘀，清熱涼血。呼吸困難時(shí)，可合二陳湯加枳殼、杏仁、蘇木、紅花或蘇子降氣湯以清熱降逆。
3．瘀攻心肺 瘀攻心肺，化為火毒，患者昏迷不醒，嚴(yán)重呼吸困難和紫紺，應(yīng)選用犀角地黃湯并沖服逐瘀護(hù)心散，必要時(shí)亦可沖服紫雪丹或蘇合香丸以清心醒腦。
（三)其他療法
1．維持有效循環(huán)容量 補(bǔ)充有效循環(huán)容量，糾正休克，在有條件的情況下應(yīng)補(bǔ)充血液和清蛋白，這樣有利于保證血液的攜氧能力和保持血液的膠體滲透壓，減輕肺間質(zhì)水腫。在輸液過(guò)程中，如有效血容量的維持得到保證，應(yīng)保持出入量的負(fù)平衡。
2．藥物治療
（1)激素：主要作用在于降低毛細(xì)血管通透性，減輕肺間質(zhì)水腫，穩(wěn)定肺泡表面活性物質(zhì)。因此在有效的呼吸支持下血氧分壓仍不能維持在8kPa以上時(shí)，可應(yīng)用激素。一般采用大劑量氫化考的松，每日1.0~1.5g，連續(xù)用2~3天，停藥后副作用小。
（2)抑肽酶：其主要作用可降低骨折創(chuàng)傷后一過(guò)性高血脂癥，防治脂栓對(duì)毛細(xì)血管的毒副作用。抑制骨折血腫內(nèi)激肽釋放和組織蛋白分解，減慢脂流進(jìn)入血流速度，并可f1411.cn對(duì)抗血管內(nèi)高凝和纖溶活動(dòng)。治療劑量，每日用100萬(wàn)抑肽酶單位，可獲良好作用。
（3)高滲葡萄糖：?jiǎn)渭兏邼B葡萄糖或葡萄糖加氨基酸，或葡萄糖加胰島素，對(duì)降低兒茶酚胺的分泌，減少體脂動(dòng)員，緩解游離脂肪酸毒性均有一定效果。使用時(shí)可采用常規(guī)用量。
（4)清蛋白：它能與游離脂肪酸結(jié)合，使脂肪酸毒性大大降低，故對(duì)肺脂栓有良好治療作用。
（5)其他藥物：肝素、低分子右旋糖酐、氯貝特(Clofibrate)等的應(yīng)用尚無(wú)定論，應(yīng)用時(shí)必須嚴(yán)密觀察。
3．輔助治療
（1)腦缺氧的預(yù)防：為保護(hù)腦功能，保證減少腦組織和全身耗氧量，降低顱內(nèi)壓，防止高溫反應(yīng)等作用，應(yīng)給予頭部降溫或進(jìn)行冬眠療法。更重要的是糾正低氧血高級(jí)職稱考試網(wǎng)癥。
（2)預(yù)防感染：可按常規(guī)用量，選用適當(dāng)抗生素。
（3)骨折的治療：需根據(jù)骨折的類型和患者的一般情況而定，對(duì)嚴(yán)重患者可作臨時(shí)外固定，對(duì)病情許可者可早期行內(nèi)固定。
為了防止脂肪栓塞綜合征的發(fā)生，對(duì)嚴(yán)重的創(chuàng)傷骨折，尤其是骨折并發(fā)休克者必須采取一系列預(yù)防措施：如對(duì)骨折患者搬運(yùn)或復(fù)位過(guò)程中，強(qiáng)調(diào)有效的制動(dòng)和輕柔的操作；做到切實(shí)的固定，防止或減少損傷局部的脂肪滴進(jìn)入血流；糾正休克；早期使用抑肽酶等。
