外科學-授課教案普外科:頸乳疾病

授課名稱：

頸部疾病

授課時間

學時

授課教師

專業(yè)技術(shù)職務

教學班學生數(shù)

教學目的

及任務

掌握甲狀腺常見疾病、頸淋巴結(jié)結(jié)核的臨床表現(xiàn)、診斷和處理原則。了解甲旁腺功能亢進、頸部腫塊的鑒別診斷

教學內(nèi)容、步驟及時間分配：

第二十五章   頸部疾�。ü�2學時)

第一節(jié)：甲狀腺疾病

一、解剖生理概要（5分鐘)

三、甲亢的外科治療（12分鐘)

四、甲狀腺炎（8分鐘)

五、甲狀腺腺瘤（5分鐘)

六、甲狀腺癌（12f1411.cn分鐘)

七、甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和處理原則（8分鐘)

第二節(jié)：原發(fā)性甲旁腺功能亢進（10分鐘)

第三節(jié)：頸淋巴結(jié)結(jié)核（5分鐘)

第四節(jié)：頸部腫塊

一、概述（2分鐘)

二、幾種常見的頸部腫塊（5分鐘)

本單元重點

甲亢的外科治療、甲狀腺癌、頸淋巴結(jié)結(jié)核

本單元難點

甲狀腺癌

教學方法及準備

Power  point；板書

所用教材

第七版全國高等學�！锻饪茖W》教材

參考資料

《黃家駟外科學》

教研室審閱意見

基本內(nèi)容

注解（進展、輔助

手段和時間分配)

第二十五章   頸部疾病

第一節(jié) 

一、解剖生理概要

位置：甲狀腺位于甲狀軟骨下方、氣管兩旁，上極平甲狀軟骨，下極位于第5~6氣管環(huán)

組成：分峽部和左、右兩葉。有時有錐體葉。峽部位于第2~4氣管軟骨的前面。甲狀腺由兩層被膜包繞，即固有被膜和外科被膜。

重量：成人甲狀腺重約30克

血供：甲狀腺上動脈（頸外動脈分支)、甲狀腺下動脈（鎖骨下動脈分支)甲狀腺上、中、下靜脈（上、中靜脈流入頸內(nèi)靜脈，下靜脈流入無名靜脈)

淋巴：淋巴液流入沿頸內(nèi)靜脈排列的頸深淋巴結(jié)

相關(guān)神經(jīng)：喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)

喉返神經(jīng)：來自迷走神經(jīng)。行走于氣管、食管之間的溝內(nèi)，多在甲狀腺下動脈的分支間穿過。支配聲帶運動。

喉上神經(jīng)：來自迷走神經(jīng)。分內(nèi)支和外支。內(nèi)支（感覺支)分布在喉黏膜上；外支（運動支)與甲狀腺上動脈貼近、同行，支配環(huán)甲肌，使聲帶緊張。

功能：合成、貯存、和分泌甲狀腺素

甲狀腺素的主要作用：①增加氧耗及熱量產(chǎn)生；②促進蛋白質(zhì)、糖、脂肪的分解；③促進生長發(fā)育和組織分化。

甲狀腺功能主要調(diào)節(jié)機制：

①  下丘腦—垂體—甲狀腺軸控制系統(tǒng)（反饋調(diào)節(jié)系統(tǒng))

TRH—TSH—T3、T4

TRH（促甲狀腺激素釋放激素)、TSH（促甲狀腺激素)

②  甲狀腺腺體內(nèi)的自身調(diào)節(jié)系統(tǒng)

即甲狀腺對體內(nèi)碘缺乏或碘過剩的適應性調(diào)節(jié)。

二、單純性甲狀腺腫

病因：①缺碘（主要因素)，又稱“地方性甲狀腺腫”分彌漫性甲狀腺腫（初期)和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。

   ②甲狀腺素需要量（暫時性)增高，見于青春發(fā)育期、妊娠期或絕經(jīng)期的婦女，發(fā)生輕度彌漫性甲狀腺腫，稱生理性甲狀腺腫

   ③甲狀腺素合成和分泌障礙：久食硫脲的蔬菜或藥物；先天性合成甲狀腺素酶缺乏等。

臨床表現(xiàn)：單純性甲狀腺腫一般不呈功能上的改變，故一般無全身癥狀，基礎代謝率正常。

早期，雙側(cè)甲狀腺呈彌漫性腫大，質(zhì)軟，表面光滑無結(jié)節(jié)，可隨吞咽上下移動。逐漸在腫大腺體一側(cè)，也可在兩側(cè)，捫及多個（或單個)結(jié)節(jié)；囊腫樣變的結(jié)節(jié)，可并發(fā)囊內(nèi)出血，結(jié)節(jié)可在短期內(nèi)迅速增大。

較大的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，可以引起各種壓迫癥狀：

①  壓迫氣管：發(fā)生呼吸困難，尤其胸骨后甲狀腺腫更為嚴重。氣管壁長期受壓，可以引起窒息。

②  壓迫食管：僅胸骨后甲狀腺腫可能壓迫食管，引起吞咽時不適感，但不會引起梗阻癥狀。

③  壓迫頸深部大靜脈：多見于位于胸廓上口大的甲狀腺腫，特別是胸骨后甲狀腺腫。臨床出現(xiàn)面部青紫、腫脹，頸部和胸前表淺靜脈的明顯擴張

④  壓迫喉返神經(jīng)：可引起聲帶麻痹，聲音嘶啞。壓迫頸部交感神經(jīng)節(jié)鏈，可引起霍納氏（Horner)綜合癥。

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，可繼發(fā)甲狀腺機能亢進，也可發(fā)生惡變。

診斷：病史和體檢

   B超、放射性核素（¹³¹I或^99mTc)顯像檢查、頸部X線檢查、細針穿刺細胞學檢查

預防：碘鹽

【治療原則】

1．非手術(shù)療法

（1)．青春發(fā)育期或妊娠期的生理性甲狀腺腫，可以不給藥醫(yī).學全在線物治療，應多食含碘豐富的海帶，紫菜等。

（2)．20歲以前年輕人彌漫性單純性甲狀腺腫者：甲狀腺素，常用劑量為15～30mg ,每日兩次，口服，3～6個月為一療程。

2．手術(shù)療法：

【手術(shù)適應征】

①  已發(fā)展成結(jié)節(jié)性甲狀腺腫者

②  ②壓迫氣管、食管、喉返神經(jīng)或交感神經(jīng)節(jié)而引起臨床癥狀者。

③  ③胸骨后甲狀腺腫。

④  ④巨大甲狀腺腫，影響工作生活者。

⑤  ⑤結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)有功能亢進者。

⑥  ⑥結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疑有惡變者。

【手術(shù)方式】

甲狀腺大部切除術(shù)。

三、甲狀腺功能亢進的外科治療

定義：各種原因→反饋控制機制喪失→血中甲狀腺素異�！�，全身代謝亢進

分類：原發(fā)性（常伴突眼，又稱“突眼性甲狀腺腫”)、繼發(fā)性、高功能腺瘤

診斷：主要依靠臨床表現(xiàn)，結(jié)合一些特殊檢查

【 臨床表現(xiàn) 】

1．  高代謝癥狀　　怕熱、多汗、食欲亢進、低熱、皮膚溫暖和潮濕、乏力、體重下降.

2．  神經(jīng)系統(tǒng)癥狀　　興奮、易激動、煩燥易怒、多動、多言、神經(jīng)過敏、失眠（老年人可表現(xiàn)為精神抑郁)、情緒不穩(wěn)定、兩手細顫等癥。

3．甲狀腺　　甲狀腺彌漫對稱性腫大伴雜音和震顫為本病一種特殊體征。

4．眼癥  本病中有以下二種特殊的眼征。

（1)非浸潤性突眼  又稱良性突眼：①眼瞼裂隙增寬（Darympl征)。少瞬和凝視（Stelwag´征)；②眼球內(nèi)側(cè)聚合不能或欠佳（MÖbius征)；③眼向下看時，上眼瞼因后縮而不能跟隨眼球下落（Von Graefe征)；④眼向上看時，前額皮不能皺起（Joffroy征)。

（2).浸潤性突眼  又稱內(nèi)分泌性突眼、眼肌麻痹性突眼癥或惡性突眼，見于甲亢不明顯或無高代謝癥的患者中。

5．心血管系統(tǒng)  訴心悸、氣促、稍活動即明顯加劇。重癥者常有心動過速 、心律不齊，心臟擴大，心力衰竭等嚴重表現(xiàn)。

6．消化系統(tǒng)  食欲亢進，體重卻明顯下降。甲狀腺激素對肝臟也可有直接毒性作用，致肝腫大和BSP潴留、GPT增高等。

7．血液和造血系統(tǒng) 　周圍血液中白細胞總數(shù)偏低，淋巴細胞百分比和絕對值及單核細胞增多，血小板壽命也較短，有時可出現(xiàn)紫癜癥。

8．運動系統(tǒng) 　肌肉軟弱無力，少數(shù)可表現(xiàn)為甲亢性肌病。

9．生殖系統(tǒng)  女性患者常有月經(jīng)減少，周期延長，甚至閉經(jīng)，但部分患者仍能妊娠、生育。男性多陽萎，偶見乳房發(fā)育。

【 體格檢查 】
1．一般情況：脈率、血壓、精神狀態(tài)、面容、舌手細震顫等。
2．甲狀腺腫大的特點、程度、質(zhì)地、有無結(jié)節(jié)、邊界、震顫、雜音。
3．是否伴眼征、程度（良性突眼或惡性突眼)、有無心律失常、心臟雜音、肝腫大，脛前粘液水腫等。

特殊檢查方法：

1．  BMR測定

BMR=（脈率+脈壓)—111

正常值為-10%~+10%；+20%~30%為輕度甲亢，+30%~60%為中度；+60%以上為重度。

2．  甲狀腺攝¹³¹I率的測定

攝¹³¹I率正常值：30%~40%/24小時；如＞25%/2小時；或＞50%/24小時；且吸碘高峰提前出現(xiàn)，均可診斷甲亢。

3．  血清T₃、T₄測定

T₃更具有敏感性

【 診 斷 】
診斷條件：
（1)甲狀腺激素過多致腎上腺素能活動增強和高代謝狀態(tài)的表現(xiàn)。
（2)不同程度的甲狀腺腫大，多呈彌漫性，少數(shù)呈結(jié)節(jié)性腫大，在甲狀腺部位可有血管震顫和雜音。
（3)不同程度的眼征，多數(shù)呈良性突眼（眼裂增寬，少瞬眼、凝視、上瞼攣縮等)少數(shù)表現(xiàn)為浸潤性突眼，個別無明顯眼征。
（4)基礎代謝率高于正常，其增高程度與病情輕重成正比，＋20%～30%為輕度甲亢；＋30%～60%為中度甲亢；＋60％以上為重度甲亢。
（5)甲狀腺攝131Ｉ率增多，峰值提前，甲狀腺素抑制試驗不能抑制。
（6)血總T3、T4增多，少數(shù)僅T3增多（T3型甲亢)，促甲狀腺激素（TSH)水平降低。
【 鑒別診斷 】
1．與單純性甲狀腺腫伴神經(jīng)官能癥鑒別。
2．以食欲亢進、消瘦為主要表現(xiàn)者應與糖尿病鑒別。
3．以心悸、心律紊亂為主要表現(xiàn)者應與其它心臟病鑒別。
4．單側(cè)突眼者應與眶內(nèi)腫瘤鑒別。
5．甲亢伴肌病者應與家族性周期麻痹和重癥肌無力鑒別。
【 治療原則 】
1．非手術(shù)療法：
（1)抗甲狀腺藥物治療，常用藥物：甲基或丙基硫氧嘧啶、甲亢平或他巴唑。
（2)放射性同位素碘療法。
2．手術(shù)治療：
【手術(shù)適應證】
1)繼發(fā)性甲亢或多功能腺瘤；
2)中度以上的原發(fā)甲亢；
3)腺體較大，伴壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫；
4)抗甲狀腺藥物或Ｉ131治療后復發(fā)者；
5)妊娠早、中期又符合上述指征者；
6)有惡變可能者。
【手術(shù)禁忌證】
1)青少年甲亢；
2)癥狀較輕者；
3)老年病人或有嚴重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)者；
4)合并惡性突眼；
5)術(shù)后復發(fā)者。

術(shù)前準備

1．  （1)一般準備：消除病人顧慮和恐懼心理，為病人創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，給予高熱量、高蛋白飲食及多種維生素，精神過度緊張者或失眠者應用鎮(zhèn)靜劑和安眠藥，心率過快者可用心得安，有心衰、心律失常者應先糾正。
（2)術(shù)前檢查：除全面體檢及必要的化驗檢查外，應包括：
1)頸部Ｘ線檢查，了解有無氣管受壓、移位、軟化及程度、胸骨后甲狀腺腫時了解胸骨后甲狀腺腫累及范圍。
2)詳細檢查心臟有無心衰、心律失常、雜音等，并做心電圖。
3)喉鏡檢查，確定聲帶功能。
4)檢查神經(jīng)肌肉應激性是否增高，作耳前叩擊試驗，上臂壓迫試驗，測血鈣和血磷含量。
5)測基礎代謝率以了解甲亢程度，選擇手術(shù)時機。
2藥物準備 

目的：術(shù)前降低BMR。

要求：癥狀基本控制，P＜90次/分，BMR＜+20%。

使用藥物：硫氧嘧啶類藥物、碘劑、普萘洛爾（心得安)

作用機理：硫氧嘧啶類藥物:降低甲狀腺素合成，能使甲狀腺腫大和動脈性充血

碘劑：抑制甲狀腺素釋放，減少甲狀腺球蛋白分解。減少甲狀腺血流量

心得安：抑制腎上腺素的效應，改善甲亢癥狀

方法：有三種。

①  單用碘劑

開始即用碘劑，2~3周后癥狀基本控制（P＜90次/分，BMR＜+20%)，即可手術(shù)。

②  碘劑和硫氧嘧啶類藥物合用

又分兩種方法。a.先用硫氧嘧啶類藥物，甲亢控制后，改服碘劑2周后手術(shù)。b．少數(shù)病人服用碘劑2周后癥狀控制不明顯，在繼續(xù)服碘的同時，加用硫氧嘧啶類藥物，癥狀控制后，停用硫氧嘧啶類藥物，繼續(xù)單服碘劑1~2周，再手術(shù)。

注：碘劑（盧戈氏碘)服用方法：每日3次，第一日每次3滴，第二日每次4滴，以后逐日每次增加一滴，至每次16滴維持。術(shù)后繼續(xù)服用，10滴，T.i.d，1周左右；或16滴，T.i.d，逐日每次減少1滴。

③  單用心得安或與碘劑合用

對用抗甲狀腺藥物或碘劑無效或不能耐受者。

注：服用劑量：20~60mg，q6h，一般4~7日后脈率降至正常水平，即可手術(shù)。術(shù)后繼續(xù)口服4~7日。

（一)  手術(shù)和手術(shù)后注意事項

1． 緊貼甲狀腺上極切斷甲狀腺上動靜脈，避免損傷喉上神經(jīng)；

2．  靠近頸總動脈結(jié)扎甲狀腺下動脈主干，避免損傷喉返神經(jīng)；

3．  保留腺體背面組織，避免損傷喉返神經(jīng)和甲狀旁腺

4．  通常切除腺體的80%~90%，同時切除峽部，保留每側(cè)腺體約成人拇指末節(jié)大小(約3~4g)。

5．  嚴格止血

（二)   手術(shù)的主要并發(fā)癥

1．  呼吸困難和窒息

原因：①出血；②喉頭水腫；③氣管塌陷；④雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷

處理：床旁搶救（剪除縫線，去除血腫，必要時氣管插管)，再送手術(shù)室進一步處理。

預防：床邊常規(guī)備氣管切開包和無菌手套。

2．  喉返神經(jīng)損傷：

發(fā)生率約0.5%。分永久性和暫時性損傷。

永久性損傷：切斷、縫扎喉返神經(jīng)。

暫時性損傷：挫夾、牽拉、血腫或瘢痕組織壓迫。有可能在3~6個月內(nèi)逐漸恢復。

3．  喉上神經(jīng)損傷：

內(nèi)支（感覺支)損傷：飲水嗆咳

外支（運動支)損傷：音調(diào)降低

4．  甲狀旁腺損傷

解剖位置：附于甲狀腺葉背面，數(shù)目不定，一般4枚，黃豆大小，重約35~40mg。黃、紅或棕紅色

功能：分泌甲狀旁腺素

甲狀旁腺素功能：調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣的代謝并維持鈣和磷的平衡。

5．  甲狀旁腺損傷原因：

a. 誤切除；b. 甲狀旁腺缺血

手足抽搐，血鈣降至2.0mmol/L以下（正常為2.25~2.75mmol/L)

預防：切除甲狀腺時，保留腺體背面完整。切下標本仔細檢查其背面甲狀旁腺有無誤切，發(fā)現(xiàn)時應設法移植到胸鎖乳突肌中部。

治療：1.限制肉類、乳品和蛋類食品；

2.抽搐發(fā)作時，靜脈注射10%葡萄酸鈣或氯化鈣10~20ml。

癥狀輕時，口服葡萄糖酸鈣2~4g，T.i.d。

癥狀較重或長期不能恢復時，加服維生素D3，每日5萬~10萬U，口服雙氫速甾醇（DT₁₀)油劑，還可用同種異體帶血管的甲狀腺-甲狀旁腺移植。

5.甲狀腺危象

嚴重合并癥，死亡率20%~30%。

原因：①術(shù)前準備不夠、甲亢癥狀未能很好控制；②手術(shù)應激。

發(fā)病機理：甲狀腺素過量釋放致暴發(fā)性腎上腺素能興奮現(xiàn)象。

臨床表現(xiàn)：高熱（＞39°C)、脈速（＞120次/分)、合并神經(jīng)、循環(huán)和消化系統(tǒng)嚴重功能紊亂如煩躁、譫妄、大汗、嘔吐、水瀉，甚至昏迷、虛脫、休克、死亡。

治療：

（1)   腎上腺素能阻滯劑：利血平1~2mg肌注或胍乙啶10~20mg口服。前者用藥4~8小時減輕；后者12小時后起效。還可用心得安5mg+5%~10%GS100ml靜滴，降低周圍組織對腎上腺素的反應。

（2)   碘劑：復方碘化鉀溶液，口服，首次3~5ml，緊急時10%碘化鈉5~10ml+10%GS500ml靜滴，降低血中甲狀腺素水平。

（3)   氫化考的松：200~400mg，分次靜滴，拮抗甲狀腺素反應

（4)   鎮(zhèn)靜劑：苯巴比妥鈉100mg，或冬眠合劑Ⅱ號半量，肌注，q6~8h

（5)   降溫：保持T37℃左右。

（6)   對癥治療：能量維持、吸氧、控制和治療心衰。如用洋地黃制劑

四、甲狀腺炎

（一)  亞急性甲狀腺炎（De Quervain甲狀腺炎、巨細胞性甲狀腺炎)

【病因】

可能是病毒感染，常繼發(fā)于流行性感冒和病毒性腮腺炎。

【臨床表現(xiàn)】

常有驅(qū)癥狀，主要為身體發(fā)熱、全身不適、咽喉疼痛、頸部脹痛，有時有流涕等其他癥狀。繼之甲狀腺有明顯腫大，并有壓痛，開始時僅為一側(cè)或一側(cè)的某部分，不久就會累及兩側(cè)，部分病人可有頸后、耳后、甚至同側(cè)手臂的放射痛。

在早期，癥狀將近高峰時，可能有怕熱、心悸、多汗等甲亢表現(xiàn)。

【輔助檢查】

紅細胞計數(shù)可能正常或略低，血沉明顯增快，血清蛋白電泳可見白蛋白減少，而α和β球蛋白則常有增加。病變早期基礎代謝率可升高到＋30～50％，至病程后期可降低至－20％以下。如病變范圍不大，患者的碘代謝情況可能無異常，但同位素掃描可見病變的吸¹³¹碘能力明顯降低，但血清蛋白結(jié)合碘及T₄T₃值常有增加，呈分離現(xiàn)象。

治療   強的松5mg，q.i.d，2周后減量，療程1~2月。同時加用甲狀腺素片。

（二)  慢性淋巴細胞性甲狀腺炎（橋本——Hashimoto甲狀腺腫)

【病因】

至今尚未完全肯定，多數(shù)學者認為本病為一種自家免疫性疾病，典型的淋巴性甲狀腺炎有時可與其他病變同時存在，如毒性甲狀腺腫、粘液性水腫、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或甲狀腺癌等�！九R床表現(xiàn)】

本病主要見于中年婦女，起病后少數(shù)病人可無任何癥狀，多數(shù)病人感到頸部不適，偶爾有呼吸困難或吞咽困難，嚴重者局部有疼痛和壓痛，少數(shù)病例在病程早期可有輕度甲亢表現(xiàn)，而到病程后期多數(shù)反而有甲低表現(xiàn)。

病程早期常有彌漫性甲狀腺腫大，以峽部最為顯著，質(zhì)地軟硬不定，表面較平整，但后期整個甲狀腺可呈多結(jié)節(jié)狀。甚至發(fā)生萎縮現(xiàn)象，并出現(xiàn)粘液性水腫。

診斷   甲狀腺腫大，BMR降低，吸¹³¹I率降低，血清多種抗甲狀腺抗體，穿刺活檢確診。

治療   甲狀腺干制劑長期服用。有壓迫癥狀者，穿刺活檢或手術(shù)以排除惡變。

五、甲狀腺瘤

臨床表現(xiàn)   頸部圓形、橢圓形光滑結(jié)節(jié)，稍硬，無壓痛，隨吞咽上下移動。生長緩慢。腫瘤在短期內(nèi)迅速增大伴有明顯疼痛，考慮系甲狀腺乳頭狀腺瘤囊內(nèi)出血

【鑒別診斷】

1．甲狀腺腺瘤與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的單發(fā)結(jié)節(jié)在臨床上鑒別時參考：

①甲狀腺腺瘤經(jīng)多年仍保持單發(fā)，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的單發(fā)結(jié)節(jié)經(jīng)一段時間后，多變?yōu)槎鄠�結(jié)節(jié)。

②術(shù)中兩者區(qū)別明顯，腺瘤有完整包膜，周圍組織正常，界限分明；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫單發(fā)結(jié)節(jié)則無完整包膜，且周圍甲狀腺組織不正常。

2．甲狀腺腺瘤與甲狀腺癌鑒別時參考：

①兒童或60歲以上的男性患者應考慮甲狀腺癌的可能，而甲狀腺腺瘤多發(fā)生在40歲以下的女性患者。

②甲狀腺癌結(jié)節(jié)表面不平，質(zhì)地較硬，吞咽時活動度小，且在短期內(nèi)生長較快。有時雖然甲狀腺內(nèi)結(jié)節(jié)較小，但可捫及同側(cè)頸部有腫大淋巴結(jié)。甲狀腺腺瘤表面光滑，質(zhì)地較軟，吞咽時上下活動度大，生長緩慢，多無頸部淋巴結(jié)腫大。

③¹³¹碘掃描或核素γ照像甲狀腺癌多表現(xiàn)為冷結(jié)節(jié)，而甲狀腺腺瘤可表現(xiàn)為溫結(jié)節(jié)、涼結(jié)節(jié)或冷結(jié)節(jié)。且冷結(jié)節(jié)行“B”超檢查多為囊性表現(xiàn)。

④手術(shù)中可見甲狀腺癌沒有包膜與周圍組織粘連或有浸潤表現(xiàn)，而甲狀腺腺瘤多有完整包膜，周圍甲狀腺組織正常。

【治療】

1．  約10％可以發(fā)生惡變．較大者可產(chǎn)生壓迫癥狀．藥物治療無效，故應手術(shù)切除。

2．  腫瘤較小者可采取連同周圍正常甲狀腺組織的部分或大部切除。腫瘤體積大者，可行一葉甲狀腺全切除，懷疑有惡變者．術(shù)中可送冰凍切片檢查，區(qū)別良惡性。

治療   手術(shù)切除（患側(cè)甲狀腺大部或部分切除術(shù))（因腺瘤引起的甲亢發(fā)生率20%，惡變率10%)

六、甲狀腺癌

按腫瘤的病理類型分類：

1．乳頭狀癌   成人占60%和兒童的全部，80%多中心性，30~45歲女性多見。約1/3累及雙側(cè)甲狀腺，較早頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預后較好。

2．濾泡狀腺癌   占20%。50歲左右中年人多見。1/3發(fā)生血轉(zhuǎn)移，頸淋巴結(jié)侵犯僅占10%，預后較差。

3．未分化癌   約占15%，70歲左右老年人多見。直接侵犯、血轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移，平均存活3~6個月。

4．髓樣癌   僅占7%。，來源于濾泡旁降鈣素分泌細胞（C細胞)，血轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移，預后不如乳頭狀癌。

【臨床表現(xiàn)】

發(fā)病初期多無明顯自覺癥狀，只是在甲狀腺組織內(nèi)出現(xiàn)一質(zhì)硬而高低不平的結(jié)節(jié)，晚期常壓迫喉返神經(jīng)、氣管、食管而產(chǎn)生聲音嘶啞，呼吸困難或吞咽困難，如壓迫頸交感神經(jīng)，可產(chǎn)生Horner綜合征（表現(xiàn)為同側(cè)瞳孔縮小、上眼鹼下垂、眼球內(nèi)陷、同側(cè)頭面部無汗等)；頸叢淺支受損時，病人可有耳、枕、肩等部位疼痛。局部轉(zhuǎn)移常在頸部，出現(xiàn)硬而固定的淋巴結(jié)。遠處轉(zhuǎn)移多見干扁骨（如顱骨、椎骨和骨盆)和肺。有些病人的甲狀腺腫塊不明顯，而以頸、肺、骨骼的轉(zhuǎn)移癌為突出癥狀。因此，當頸部、肺、骨骼有原發(fā)灶不明的轉(zhuǎn)移癌存在時，應仔細檢查甲狀腺。

髓樣癌常是家族性疾病，病人可同時有其他內(nèi)分泌腺疾�。�嗜鉻細胞瘤和／或甲狀旁腺增生或腫瘤)，臨床上可出現(xiàn)腹瀉、心悸、臉面潮紅和血鈣降低等癥狀。

【診斷】

兒童及男性發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，應高度懷疑有癌癥可能。兒童時期發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)，約50％為甲狀腺癌，而成年男性甲狀腺內(nèi)單發(fā)結(jié)節(jié)為甲狀腺癌的較女性高2倍。

甲狀腺同位素掃描，如果為冷結(jié)節(jié)，則約10～20％為癌腫，

應用“B”型超聲探測區(qū)別甲狀腺結(jié)節(jié)是囊性，還是實性包塊。如果是實性包塊，并呈強烈不規(guī)則反射，則多有甲狀腺癌的可能。

頸部X線平片檢查除觀察氣管有無移位和受壓情況外，主要觀察甲狀腺內(nèi)有無鈣化，細小沙粒樣鈣化影常提示有惡性可能，蛋殼狀或大塊致密的鈣化則為良性腫瘤的表現(xiàn)。

穿刺細胞學檢查不但有助于鑒別腫瘤的良惡性，而且可進一步明確惡性腫瘤的病理類型，但此項檢查有一定假陰性及假陽性率。

最后確診應由病理切片檢查來確定，因此，每個切除的甲狀腺結(jié)節(jié)標本，均應常規(guī)地做病理切片檢查，如術(shù)前懷疑甲狀腺癌時，應在術(shù)中做冰凍切片檢查，以便明確診斷選擇恰當?shù)氖中g(shù)方法。

甲狀腺激素抑制試驗：對臨床上無法確定良惡性，但高度傾向于良性的甲狀腺結(jié)節(jié)，試用甲狀腺激素治療以作觀察．良性結(jié)節(jié)有可能縮小甚至消失，惡性結(jié)節(jié)多無此反應，主要問題是，良性結(jié)節(jié)亦不—定反應，腫物縮�。�亦不能完全排除惡性可能。

目前較有特異性的是用放免法測定血清降鈣素診斷髓樣癌，正常人血清中降鈣素低于100 pg／m1。髓樣癌患者在1000pg／m1以上。

CT掃描和核磁共振主要用于甲狀腺腫物的定位并了解其侵犯程度情況等。

【鑒別診斷】

1．結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

  病史很長．多數(shù)表現(xiàn)為雙側(cè)腺葉彌漫性腫大．有多個大小不等的結(jié)節(jié)，表面光滑，B超檢查多為囊性�？捎忻黠@鈣化區(qū)。腫物可產(chǎn)生壓迫癥狀．即使很大亦可活動。

  二、淋巴細胞性甲狀腺炎(橋本氏病)

  為自身免疫性疾�。�女性多見、表現(xiàn)為雙側(cè)申狀腺對稱性腫大，質(zhì)硬。捫診時整個腺葉輪廓均堅實、掃描示甲狀腺內(nèi)碘分布普遍稀疏，測定甲狀腺自身抗體效價升高，可幫助確定、臨床分期   1987年國際抗癌聯(lián)盟和美國癌腫協(xié)會制定分化型甲狀腺癌的臨床分期：

表25-1   分化型甲狀腺癌的臨床分期

T原發(fā)腫瘤：T₀未發(fā)現(xiàn)腫瘤；T₁≤1cm；T₂≤4cm；T₃＞4cm；T₄超出甲狀腺被膜

N區(qū)域淋巴結(jié)：N₀無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N₁有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

M遠處轉(zhuǎn)移：M₀無遠處轉(zhuǎn)移；M₁有遠處轉(zhuǎn)移

治療  

1．  手術(shù)治療（未分化癌不宜手術(shù))

甲狀腺手術(shù)切除范圍存在分歧，最小的為腺葉+峽部切除，最大至甲狀腺全切除。

頸淋巴結(jié)清掃：對低危組，一般不主張預防性頸淋巴結(jié)清掃，如術(shù)中證實淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，可作改良頸淋巴結(jié)清掃。對高危組，應作改良頸淋巴結(jié)清掃。

2．內(nèi)分泌治療：終身服用甲狀腺素片，預防甲減及抑制TSH，通過抑制TSH可抑制腫瘤生長。80~120mg/天，或左旋甲狀腺素，100μg/天，定期測定血漿T₄和TSH，調(diào)整藥量。

3．放射性核素治療

4．外放射治療   未分化型甲狀腺癌。

七、甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和處理原則

甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷

1．病史   ①尤其對過去存在的甲狀腺結(jié)節(jié)，近日突然快速、無痛性增大，應考慮癌腫可能。②對于男性甲狀腺結(jié)節(jié)更應得到重視。

2．體檢   甲狀腺結(jié)節(jié)是否伴頸淋巴結(jié)腫大

3．血清學檢查   甲狀腺球蛋白，檢測是否早期復發(fā)

4．核素掃描   冷結(jié)節(jié)并不一定是惡性

5．B超、CT、MRI

6．細針穿刺抽吸細胞學檢查：細胞學檢查陰性結(jié)果則90%為良性

甲狀腺結(jié)節(jié)的治療

服藥觀察：對細胞學檢查陰性者，可口服左旋甲狀腺素片，3個月后再次復查，如結(jié)節(jié)不變小或增大，則有手術(shù)指征。

對甲狀腺可疑結(jié)節(jié)的手術(shù)，一般選擇腺葉及峽部切除，并作快速病理檢查。理由充分，優(yōu)點很多。

第二節(jié)  原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進

國內(nèi)少見。分泌甲狀旁腺素（PTH)主要靶器官為骨和腎，PTH的生理功能是調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣的代謝，維持鈣和磷的平衡，促進破骨細胞的作用使骨鈣溶解釋放入血。抑制腎小管對磷的回收。PTH不受垂體控制，僅于血鈣呈反饋關(guān)系。

病理：原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進包括腺瘤（80%)、增生（12%)及腺癌（1%~2%)

臨床表現(xiàn)   包括無癥狀型及癥狀型兩類。無癥狀型：僅有骨質(zhì)疏松（非特異性癥狀)常在普查時因血鈣增高而被確診。

癥狀型：可分為三型：

Ⅰ型（骨型)：骨痛、骨折為主；Ⅱ（腎型)：腎結(jié)石為主；Ⅲ型混合型：兼有上述兩型的特點。

診斷   根據(jù)臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、定位檢查來確定診斷。

①  血鈣＞3.0mmol/L；（正常值2.1~2.5mmol/L)②血磷＜0.65~0.97mmol/L；③PTH升高；④尿中cAMP排出量明顯升高；⑤B超、核素掃描或CT幫助定位。

治療   主要采用手術(shù)治療。術(shù)中B超定位；冰凍切片定性。

①  甲狀旁腺腺瘤：切除腺瘤；②甲狀旁腺增生：兩種手術(shù)方法，一是作甲狀旁腺次全切除，即切除3枚半腺體，保留半枚腺體。另一種方法是切除所有4枚腺體，同時作甲狀旁腺自體移植，并冰凍部分腺體，備以后移植用。③甲狀旁腺癌：作整塊切除，包括一定范圍周圍正常組織。

手術(shù)并發(fā)癥及術(shù)后處理   并發(fā)癥少，偶發(fā)胰腺炎，原因不詳�？捎泻矸瞪窠�(jīng)損傷。術(shù)后24~48小時血鈣明顯下降（表明手術(shù)成功)，靜脈注射10%葡萄糖酸鈣。一般術(shù)后3~4天恢復正常。

第三節(jié)  頸淋巴結(jié)結(jié)核

臨床表現(xiàn)   多見于兒童和青年人。頸部一側(cè)或兩側(cè)腫大淋巴結(jié)，孤立、融合成團、寒性膿腫、竇道或潰瘍

伴或不伴有低熱、盜汗、納差、消瘦

診斷   根據(jù)結(jié)核病接觸史及局部體征

治療  

1．全身抗癆治療   口服異煙肼，加服乙胺丁醇、利福平等

2．局部治療：①手術(shù)切除；②穿刺抽吸（向膿腔內(nèi)注入5%異煙肼溶液沖洗，并適量留置，每周2次)③刮除術(shù)（對潰瘍或竇道)④切開引流（寒性膿腫繼發(fā)化膿性感染)

第四節(jié)   頸部腫塊

一、概述

頸部解剖分區(qū)（參見第6版外科學教材319頁，圖25-6)

頸部各區(qū)常見腫塊（參見第6版外科學教材319頁，表25-2)

二、幾種常見的頸部腫塊

（一)   慢性淋巴結(jié)炎

（二)   淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌

（三)   惡性淋巴瘤

（四)   甲狀舌管囊腫

（五)   腮腺混合瘤

小 結(jié)

1．詳細闡述甲狀腺和的解剖和生理功能

2．詳細闡述甲狀腺癌、頸淋巴結(jié)結(jié)核、的臨床表現(xiàn)、診斷和治療

3．詳細闡述甲狀腺功能亢進的外科治療

復習思考題

或

作 業(yè) 題

教 學 效 果

與 分 析