第一單元 兒科臨床入門
【目的要求】
1.了解醫(yī)院和兒科的臨床醫(yī)療工作特點及醫(yī)德規(guī)范。
2.樹立醫(yī)生角色形象，學(xué)會接觸病人。
3.初步掌握兒科詢問病史、體格檢查的特點。
4.初步掌握兒科臨床思維方法和臨床分析問題及解決問題的能力。
【背景】
我們?yōu)槭裁匆趦嚎婆R床見習(xí)之始安排一個單元的“兒科臨床入門”呢?
學(xué)生剛到臨床見習(xí)，一方面要在生疏的環(huán)境中面對各級的醫(yī)護人員、病人及其家人等，會產(chǎn)生不同程度的陌生感和好奇心，在病人面f1411.cn/pharm/前顯得膽怯。學(xué)生要面對病人進行問診、體檢等，覺得束手無策、無從著手，不知如何接近病人，無法得到病人及其家人的配合。另一方面，有些學(xué)生走入病房，總是覺得自己還是學(xué)生，未能樹立起醫(yī)生的形象。學(xué)生圍著教師在病人床邊教學(xué)時，學(xué)生還是象平常休閑的樣子，松松垮垮、交頭接耳等，讓病人及其家人一見就不喜歡，難以取得病人的信任和配合。因此，我們在臨床見習(xí)之初，讓學(xué)生明確在醫(yī)院見習(xí)的角色應(yīng)該是一個醫(yī)生的角色，應(yīng)該樹立一個醫(yī)生的形象。
“兒科臨床入門”的主要目的是讓學(xué)生在剛進入臨床時，對臨床醫(yī)療工作的運轉(zhuǎn)及其對醫(yī)務(wù)人員的要求有一個基本了解和熟悉，通過讓學(xué)生接觸病人和教師示教實際病例，使學(xué)生熟悉兒科臨床思維的一般過程和特點以及兒科臨床工作的基本功等，從而使學(xué)生盡快縮短從學(xué)生到醫(yī)生的角色差距。我們希望通過這一內(nèi)容的教學(xué)，能為學(xué)生從課堂走向臨床鋪好第一個臺階，使學(xué)生們盡快地熟悉臨床工作，少走彎路、少碰壁，縮小理論與實踐的脫節(jié)。
【見習(xí)內(nèi)容】
一、醫(yī)院和兒科的臨床醫(yī)療工作特點及醫(yī)德規(guī)范
(一)醫(yī)院臨床醫(yī)療工作的特點
1.服務(wù)對象的特殊性 醫(yī)院的服務(wù)對象都是病人，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)有高度的責(zé)任心來為病人服務(wù)。
2.工作的科學(xué)性 醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)是醫(yī)院臨床醫(yī)療工作的先決條件。醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)水平的高低，直接關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具有全面的醫(yī)學(xué)理論知識、熟練的技術(shù)操作能力和豐富的臨床的經(jīng)驗。
3.工作的時間 臨床醫(yī)療工作的時間性強，要求準(zhǔn)確、及時、不間斷地觀察、治療病人。特別是搶救病人，必須爭分奪秒。醫(yī)務(wù)人員既要有強烈的時間觀念，又不能絕對地以時間來區(qū)分上班與下班。
4.工作的規(guī)范性 在臨床醫(yī)療工作的各個環(huán)節(jié)和各項技術(shù)操作，都有很嚴(yán)格的規(guī)范性。醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度，工作一絲不茍。
5.工作的協(xié)作性 醫(yī)院各項工作的整體協(xié)作性強，各科之間、醫(yī)護之間、醫(yī)技之間等，雖然有明確的分工，但工作又有密切聯(lián)系，需要相互協(xié)作、相互支持和密切配合。
6.醫(yī)療活動的社會性 病人來自四面八方，其病情輕重、精神狀態(tài)、生活習(xí)慣、經(jīng)濟狀況、文化素養(yǎng)等各不相同，醫(yī)務(wù)人員要很好地處理好各方面的關(guān)系。
(二)兒科臨床醫(yī)療工作的特點
1.患兒缺乏自理能力，依賴f1411.cn/zhuyuan/性強，更需要親人的體貼和關(guān)心。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)像父母一樣關(guān)心患兒，照顧患兒的日常生活、飲食、服藥及安全等。
2.患兒不會或不能完整、準(zhǔn)確地自訴病情，體檢也難以合作，這就要求醫(yī)生認(rèn)真負(fù)責(zé)、耐心細致地診療。
3.患兒往往起病急，病情變化快。要求醫(yī)生經(jīng)常巡視患兒，勤觀察，及時、準(zhǔn)確、有效地處理患兒的病情變化。
（三)臨床工作的醫(yī)德規(guī)范
在臨床醫(yī)療工作中，醫(yī)德雖然是無形的，但卻是至關(guān)重要的，它與醫(yī)術(shù)是相輔相承的。衛(wèi)生部規(guī)定的醫(yī)德規(guī)范有以下幾個方面：
1.救死扶傷，實行社會主義的人道主義，時刻為病人著想，千方百計為病人解除病痛。
2.尊重病人的人格與權(quán)利，對待病人，不分民族、性別、職業(yè)、地位、財產(chǎn)狀況，都一視同仁。
3.文明禮貌服務(wù)。舉止端莊，語言文明，態(tài)度和藹，同情關(guān)心和體貼病人。
4.廉潔奉公。自覺遵紀(jì)守法，不以醫(yī)謀私。
5.為病人保守醫(yī)密，實行保護性醫(yī)療，不泄露病人隱私與秘密。
6.互學(xué)互尊，團結(jié)協(xié)作。正確處理同行同事之間的關(guān)系。
7.嚴(yán)謹(jǐn)求實，奮發(fā)進取，鉆研醫(yī)術(shù)，精益求精。不斷更新知識，提高術(shù)水平。
二、兒科臨床工作的基本功
1.樹立醫(yī)生角色形象，學(xué)會接觸病人。
醫(yī)學(xué)生剛走入幾科病房。首先遇到的問題是如何取得患兒及其家長的配合，如何與患兒及其家長交談、詢問病史。在剛剛接觸病人時，許多學(xué)生由于覺得自己是個學(xué)生而顯得膽怯或者是用硬梆梆的語言來問病史。如一開始就問“小孩叫什么名字?” 、 “家住哪里?”等等，家長有時就會覺得反感而不合作。學(xué)生從到醫(yī)院見習(xí)開始，就要逐步樹立自己是一個醫(yī)生的形象，要在儀態(tài)行為舉止上，都按醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)來要求自己，要有醫(yī)生的持重風(fēng)度，態(tài)度端正、和藹懂禮貌，使病人產(chǎn)生一種親切感和信賴感。必須以溫柔、尊重、同情的態(tài)度來接近患兒和他們的家長。要用溫柔的態(tài)度和語言去對待患兒及其家長，絕對避免動作粗魯、語言生硬。要尊重患兒，起碼要記住自己所主管的患兒的姓名，且對患兒及家長的提問做到有問必答。經(jīng)常用語育或撫摸表示對患兒的關(guān)心、同情和鼓勵，可以使那些身體不適的患兒覺得有人關(guān)心他，這既能減輕患兒的不安，又可增加對醫(yī)生的信任。
2.兒科病史詢問方法
良好的詢問病史是診斷疾病的首要關(guān)鍵，能否采集到完整而準(zhǔn)確的病史，取決于醫(yī)生詢問病史的技巧。其關(guān)鍵在于耐心聽取和重點提問，認(rèn)真對待患兒或家長所提供的每個癥狀，勿輕易打斷家長和患兒的陳述，勿先入為主地“暗示”、“啟發(fā)”或?qū)﹃愂鲭S意懷疑。對一些主要癥狀，應(yīng)圍繞癥狀發(fā)生于“什么時間、什么部位、什么誘因、什么程度”的模式進行引導(dǎo)追問．同時要注意詢問病史的條理性、系統(tǒng)性。
3.兒科體格檢查的特點和注意事項
(1)要取得家長的信任和患兒的合作。醫(yī)生態(tài)度要和藹，動作要輕柔、對小嬰兒可用玩具、聲響等引逗分散其注意力，對年長兒可通過贊揚、鼓勵而取得其合作。不可因患兒拒絕而不作檢查，也不可用暴力強制．必要時可等患兒睡后和不哭后再次檢查。
(2)要愛護患兒。冬天注意手和聽診器要暖和，檢查完后要幫患兒理好衣服。收拾好棉簽、壓舌板、聽診器等物以免患兒誤傷。
(3)檢查時患兒體位不強求一律，嬰幼兒可由家屬抱著檢查。檢查順序可根據(jù)年齡大小、病情輕重及患兒配合情況靈活掌握。但體檢內(nèi)容要熟記、查全，不可因順序改變面遺漏。
①趁患兒安靜時可先檢查易受哭鬧影響的項目，如心肺聽診、數(shù)呼吸脈搏、觸摸腹部等。
②易引起患兒不安與不適的檢查應(yīng)留在最后，如檢查口腔、神經(jīng)反射等，以免患兒哭鬧和緊張而影響其他檢查。
③病情重者應(yīng)盡量減少翻動，以減少患兒不適，避免病情加重。
三、兒科臨床思維方法
臨床思維是臨床醫(yī)療工作和醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的基本方法之一，是每個臨床醫(yī)生必須在實際工作中逐步掌握、不斷完善的一種科學(xué)的思維方法。在客觀條件和知識面相差不大的情況下，臨床思維能力的高低是決定醫(yī)生醫(yī)療水平的關(guān)鍵因素。思維能力高的醫(yī)生往往能診斷出別人診斷不出（而非不認(rèn)識)的疾病，也會采用別人想不到(而非不會用)的治療措施，使疑難病得到及時和正確的診治。
臨床思維就是醫(yī)生在診治病人過程中的思維方法，一般可分為診斷和治療兩個階段。
(一)診斷過程的臨床思維方法
“診”就是診察，即對病人病情的掌握，包括收集病史、體格檢查和輔助檢查�！皵唷本褪桥袛啵窃凇霸\”的基礎(chǔ)上形成的對病人所患疾病的判斷以及對病因、臨床表現(xiàn)及預(yù)后等的判斷。診斷是一種基本的臨床思 維活動，也是醫(yī)生通過診察和思維，對病人所患疾病作出的判斷。診斷是一個由表及里、由淺入深的認(rèn)識過程。診斷包括兩個程序：①收集病例資料，②分析病例資料。
1.收集病例資料
詢問病史：是醫(yī)生通過與病人及其家長或有關(guān)人員交談，了解疾病的發(fā)生、發(fā)展情況、診治經(jīng)過等。臨床思維由接診病人、詢問病史時即開始。醫(yī)生見到病人，便會產(chǎn)生對其身體一般情況的印象，聽病人陳述其主要癥狀及病情的同時，醫(yī)生就開始分析產(chǎn)生這些癥狀的原因和病理生理基礎(chǔ)，同時根據(jù)自己的知識和臨床經(jīng)驗，把獲得的病人臨床資料與已知的疾病表現(xiàn)進行比較，提出幾種假說(也就是有可能的幾種疾病)。然后進一步詢問對于診斷有幫助的有關(guān)情況，獲取盡可能全面的資料。在詢問病史時，醫(yī)生既要發(fā)揮主導(dǎo)作用，積極、主動地進行思考，又要特別注意病史的客觀性，不要先入為主。盡管醫(yī)生會受到自己初步假說的影響，在詢問病史 時會有所側(cè)重，但仍應(yīng)力求客觀地做出判斷。
體格檢查：體格檢查是醫(yī)生運用自己的感官或借助簡單的診斷工具來診察了解病人某些部位異常狀況和身體狀況的最基本的檢查方法，是在臨床思維指導(dǎo)下進行的一項技術(shù)操作。在體格檢查中應(yīng)全面檢查和重點檢查相結(jié)合。體格檢查的全面、準(zhǔn)確、不遺留有意義的體征，是正確診斷的必要條件。
輔助檢查：常規(guī)的輔助檢查(如血、尿，糞常規(guī)，胸部X線照片等)是長期臨床工作經(jīng)驗提示的有價值的檢查，可以提供從病史和體查中不易發(fā)現(xiàn)的異常情況。常規(guī)輔助檢查對臨床診斷有較大的幫助，應(yīng)作為臨床思維的基礎(chǔ)資料看待，應(yīng)予足夠的重視。各種特殊的輔助檢查可以顯示人體內(nèi)某些形態(tài)、生理，生化等方面的改變。隨著現(xiàn)代科技的進步，許多特異性強、敏感性高的新檢查方法不斷應(yīng)用于臨床，深化了醫(yī)生的認(rèn)識水平，為臨床思維提供了新線索。有些輔助檢查可以肯定或排除某種疾病，對臨床診斷具有重要意義。而有些特殊檢查需要昂貴的設(shè)備，或會給病人帶來一定的痛苦或損傷，因此不宜作為一線檢查普遍使用。通常是在取得臨床基礎(chǔ)資料、得出大致診斷的情況下，有目的地選擇使用某些特殊檢查。臨床醫(yī)生切忌盲目濫用或片面依賴特殊檢查而放松臨床思維的其他環(huán)節(jié)。選擇輔助檢查的程序一般為：先簡易后復(fù)雜，先無創(chuàng)后有創(chuàng)。采取任何一項輔助檢查之前，必須了解其臨床意義以及出現(xiàn)假陽性、假陰性的可能性，并依靠醫(yī)生正確的臨床思維來綜合分析檢查結(jié)果。
一些有經(jīng)驗的醫(yī)生認(rèn)為： 一般情況下，詢問病史可以提供50%以上的醫(yī)療信息，體格檢查可以獲得30%的醫(yī)療信息，通過輔助檢查則可提供20%的臨床醫(yī)療信息。
2.分析病例資料
醫(yī)生對于獲得的癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果，通過整理、綜合、分析，分清主次，分析判斷，從中選擇可能性最大的疾病，據(jù)此作出診斷和進行鑒別診斷．盡可能用一種疾病解釋病人的全部臨床表現(xiàn)和異常檢查結(jié)果，避免用不同疾病來解釋各個癥狀或體征。但也要注意少見的情況，當(dāng)一個已確定的疾病不能解釋病人的全部臨床表現(xiàn)或異常結(jié)果時，就必須考慮到存在其他疾病的可能。
(二)治療過程中的臨床思維方法
治療過程中的臨床思維至少包括以下幾個方面：
1.通過治療對臨床診斷進行驗正、修正和補充、完善。作出診斷時醫(yī)生只了’解病人所患疾病的＂過去時＂和＂現(xiàn)在時＂，即使當(dāng)時的診斷是正確的，醫(yī)生對該病人疾病的認(rèn)識也要隨著病情的動態(tài)變化而不斷發(fā)展．應(yīng)當(dāng)把治療過程看成是對疾病認(rèn)識過程的繼續(xù)，需要根據(jù)病人在治療過程中對治療的反應(yīng)和病情的演變對原來作出的診斷進行反復(fù)評價、驗證，在治療過程中補充、修正，甚至推翻原來作出的診斷。
2.制定治療方案更需要正確的臨床思維。醫(yī)生采取的治療措施主要有三方面：消除病因(對因治療)、緩解癥狀(對癥治療)和改善一般狀況(支持療法)。在制定治療方案時，必須考慮到多方面的情況：病因、病理生理改變、合并癥和并發(fā)癥、病人的身體狀況、醫(yī)療條件和醫(yī)生的經(jīng)驗與技術(shù)水平等。治療應(yīng)貫徹“少而精”的原則，需要做到因人而異，因病而異、因地而異和因時而異。
3.正確對待治療的副作用。絕大多數(shù)的治療措施除了治療作用外，都會給人體環(huán)境帶來不同程度的干擾。如何達到最好療效而設(shè)法減輕或避免其副作用，是治療中臨床思維的一個重要內(nèi)容。要善于在疾病的危害與治療的副作用之間，作“兩害相較，權(quán)取其輕”的選擇。
4.及時發(fā)現(xiàn)治療中的問題，分析其優(yōu)缺點，善于改進已有的療法，探索新的有效治療方法，是臨床醫(yī)生的責(zé)任，也是治療過程中的臨床思維。
【見習(xí)方法】
先讓學(xué)生直接參與病區(qū)的醫(yī)療工作，參加病區(qū)醫(yī)護的早交班，使學(xué)生親身體驗緊張、有序的臨床醫(yī)療工作，讓他們對此有些感性認(rèn)識．然后再親身體驗身體緊張、有序的臨床工作，讓他們對此有些感性認(rèn)識。然后再由帶教教師負(fù)責(zé)帶教，教師結(jié)合學(xué)生剛才親歷的臨床情景，介紹醫(yī)院的和兒科的醫(yī)療工作特點，結(jié)合學(xué)生的心理特點，著重介紹怎樣樹立醫(yī)生角色的形象，結(jié)合床邊示范，講解如何接觸病兒及其家長、如何獲得滿意準(zhǔn)確的病史、如何順利獲得滿意的體檢資料等兒科臨床工作的基本功，結(jié)合臨床的典型病例，對在臨床診療過程中運用的臨床思維方法進行分析。
【見習(xí)地點】
廣州醫(yī)學(xué)院附一院兒科病房
