第三章 糖尿病（Diabetes Mellitus)
一、實(shí)習(xí)要求
1.掌握糖尿病的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，診斷標(biāo)準(zhǔn)和分型。
2.掌握糖尿病的治療原則。
3.熟悉糖尿病患者的血糖、糖化血紅蛋白、血漿胰島素、血漿C肽水平的變化特點(diǎn)和臨床意義。
4.了解糖尿病酮癥酸中毒的治療原則。
二、實(shí)習(xí)學(xué)時(shí)： 4學(xué)時(shí)
三、實(shí)習(xí)準(zhǔn)備
2型糖尿病和1型糖尿病患者各一名及病歷，酮癥酸中毒患者病歷一份，血糖、糖化血紅蛋白化驗(yàn)單各一張，胰島素注射筆和血糖儀各一套。
四、病史詢問(wèn)要點(diǎn)
起病急緩，有無(wú)三多一少表現(xiàn)（食欲、體重、飲水量、尿量和體重的變化)，有無(wú)乏力，有無(wú)慢f1411.cn/jianyan/性并發(fā)癥的表現(xiàn)（手足麻木、刺痛、視力下降、泌汗異常、惡心、嘔吐、腹瀉或尿失禁，高血壓、貧血和浮腫等)，是否妊娠，有無(wú)可能引起繼發(fā)性糖尿病的誘因（手術(shù)切除胰腺、Cushing綜合征、肢端肥大癥等內(nèi)分泌疾病史，肝臟疾病史，有無(wú)化學(xué)藥物或放射性物質(zhì)接觸)，有無(wú)糖尿病家族史，既往診斷與治療經(jīng)過(guò)。是否檢測(cè)過(guò)血糖或做過(guò)OGTT？等
五、體查要點(diǎn)
血壓情況，營(yíng)養(yǎng)狀況，體重指數(shù)，腰臀圍，有無(wú)貧血貌，神志狀況，四肢有無(wú)變形、潰爛，皮膚有無(wú)化膿性感染或真菌感染，脛前皮膚有無(wú)色素沉著斑，視力有無(wú)下降，有無(wú)心律紊亂，有無(wú)下肢浮腫，有無(wú)腰痛，肝脾有無(wú)腫大等。
六、步驟、討論
1.同學(xué)詢問(wèn)病史，體格檢查，老師提供實(shí)驗(yàn)室結(jié)果(尿糖、血糖、OGTT結(jié)果、糖化血紅蛋白、糖尿病自身抗體、血漿胰島素和C肽，肌電圖和神經(jīng)傳導(dǎo)速度，眼底檢查結(jié)果，以及包括常規(guī)、生化、心電圖、超聲心動(dòng)圖和B超等)。
2.同學(xué)報(bào)告病歷摘要，提出臨床特點(diǎn)。
3.診斷、鑒別診斷
(1)是否為糖尿病？
根據(jù)1999年WHO的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，判斷是否符合糖尿病診斷所要求的“三句話”。以多飲、多尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)者要與尿崩癥鑒別；以多食、易饑和消瘦為主要癥狀，要和甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥鑒別；若以尿糖陽(yáng)性為線索者，要注意區(qū)分生理性糖尿和假性糖尿，以手足麻木、刺痛、視力模糊為主要癥狀，要和周圍神經(jīng)炎、白內(nèi)障等疾病鑒別。
醫(yī)學(xué)全.在線 (2)是1型糖尿病還是2型糖尿��？
根據(jù)患者的發(fā)病年齡、起病快慢、臨床表現(xiàn)、酮癥傾向、血漿胰島素和C肽水平、胰島素釋放試驗(yàn)和C肽釋放試驗(yàn)結(jié)果、GAD、ICA檢測(cè)結(jié)果，并結(jié)合家族史和對(duì)口服抗糖尿病藥物的反應(yīng)等等方面進(jìn)行比較，即可以區(qū)分1型糖尿病和2型糖尿病。
(3)有無(wú)糖尿病慢性并發(fā)癥? 如果存在并發(fā)癥，是大血管并發(fā)癥還是微血管并發(fā)癥？如果是微血管并發(fā)癥，是糖尿病腎病、糖尿病神經(jīng)病變還是糖尿病視網(wǎng)膜病變？
(4)是否存在糖尿病急性代謝紊亂？是糖尿病酮癥酸中毒還是飛酮癥型高滲型昏迷。
4.治療
(1)飲食控制（注意每天攝入熱量的計(jì)算和各營(yíng)養(yǎng)成分的分配)。
(2)運(yùn)動(dòng)治療：定時(shí)、定量、餐后運(yùn)動(dòng)。
(3)藥物治療：
包括：①口服抗糖尿病藥物治療：口服抗糖尿病分為5類，主要用于輕中型2型糖尿病的治療。其中磺脲類和餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑屬于降糖藥，雙胍類、糖苷酶抑制劑和胰島素增敏劑屬于抗高血糖藥物。
②胰島素治療：胰島素治療的適應(yīng)癥包括1型糖尿��；妊娠和分娩；創(chuàng)傷、感染、手術(shù)；急性代謝紊亂；嚴(yán)重糖尿病慢性并發(fā)癥；口服藥物無(wú)效或失效的2型糖尿病患者等。胰島素目前以注射制劑為主，劑型包括短效、中效、長(zhǎng)效和胰島素類似物
(4) 自我監(jiān)測(cè)：定期檢測(cè)血糖、糖化血紅蛋白、24小時(shí)尿微量白蛋白和眼底，并根據(jù)檢測(cè)結(jié)果及時(shí)酮癥治療方案。
(5)宣傳教育：運(yùn)用多種形式向糖尿病患者講述糖尿病相關(guān)知識(shí)。
(6)并發(fā)癥的治療：糖尿病腎病的治療原則；糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療原則；糖尿病神經(jīng)病變的治療原則
5.糖尿病酮癥酸中毒的治療原則：積極補(bǔ)液；小劑量胰島素治療；糾正電解質(zhì)紊亂；抗感染；祛除原發(fā)病
6．小結(jié)
七、復(fù)習(xí)題
1.糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分型是什么？
2.糖尿病的治療原則是什么？
3.1型糖尿病和2型糖尿病的鑒別要點(diǎn)是什么？
