護 士 延 續(xù) 注 冊
申請審核表
中華人民共和國衛(wèi)生部制
填 表 說 明
1．本表供申請護士延續(xù)注冊使用。
2．用鋼筆或者簽字筆填寫，內(nèi)容真實，字跡清晰。
3．本表的第1、2、3項由申請人填寫，第4項由有關醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)填寫，第5項由注冊機關填寫。
4．表內(nèi)的年月日時間，用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。
5．申請人學歷，填寫護理或者助產(chǎn)專業(yè)最高學歷。
6．申請人健康狀況，填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。
7．申請人工作類別，填寫臨床護理、護理行政管理、預防保健或者其他。
8．申請人現(xiàn)技術(shù)職稱，填寫護士、護師、主管護師、副主任護師、主任護師、未評定。
9．使用的照片為近期二寸免冠正面半身照。
護士延續(xù)注冊申請審核表
填報日期： 年 月 日
1．申請人情況
|
|
姓 名 |
|
性 別 |
|
民 族 |
|
|
出生日期 |
年 月 日 |
國 籍 |
| |||
|
身份證號 |
| |||||
|
畢業(yè)學校 |
| |||||
|
所學專業(yè) |
|
學 制 |
| |||
|
學 歷 |
|
學 位 |
|
健康狀況 |
| |
|
畢業(yè)時間 |
年 月 日 |
護士執(zhí)業(yè)證書編號 |
| |||
|
專業(yè)學習經(jīng)歷
| ||||||
2．申請人工作單位及工作詳情
|
工作單位名稱 |
| |||
|
單位登記號 |
| |||
|
行政區(qū)劃 |
省(自治區(qū)/直轄市) 地區(qū)(市) 縣（區(qū)) | |||
|
郵政編碼 |
|
單位電話 |
| |
|
工作科室 |
|
技術(shù)職稱 |
| |
|
工作類別 |
|
職務 |
| |
|
參加工作時間 |
年 月 日 | |||
3．申請人簽名_______________________
4．5．......
