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姓 名 |
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性 別 |
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民 族 |
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出生日期 |
年 月 日 |
國 籍 |
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身份證號 |
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通過護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試時間 |
年 |
考試成績 |
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畢業(yè)學(xué)校 |
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所學(xué)專業(yè) |
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學(xué) 位 |
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學(xué) 歷 |
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畢業(yè)時間 |
年 月 日 |
學(xué) 制 |
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健康狀況 |
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專業(yè)學(xué)習(xí)經(jīng)歷
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工作單位名稱 |
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單位登記號 |
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行政區(qū)劃 |
省(自治區(qū)/直轄市) 地區(qū)(市) 縣（區(qū)） | ||
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郵政編碼 |
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單位電話 |
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現(xiàn)技術(shù)職稱 |
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現(xiàn)工作科室 |
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職務(wù) |
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工作類別 |
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參加工作時間 |
年 月 日 | ||
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工作經(jīng)歷
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工作單位意見：
同意□ 不同意□
單位法定代表（授權(quán)者）簽字
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單位蓋章 |
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填寫日期 年 月 日 | |
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準(zhǔn)予注冊□ 護(hù)士執(zhí)業(yè)證書編號：
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不準(zhǔn)予注冊□ 不準(zhǔn)予注冊理由：
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注冊機(jī)關(guān)蓋章
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填寫日期 年 月 日 |
姓 名 |
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性 別 |
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出生年月 |
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半年內(nèi)免冠
1寸照片 | ||||||
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身份證號碼 |
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聯(lián)系電話 |
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工作單位（畢業(yè)院校） |
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請您如實(shí)提供既往病史，如隱瞞病史責(zé)任自負(fù)。（在每一項(xiàng)后面打√） | ||||||||||||
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精神病 有□無□ 癲癇病 有□無□
癔癥 有□無□ 嚴(yán)重的神經(jīng)官能癥 有□無□
吸食、注射毒品史 有□無□ 嚴(yán)重的心臟病、心肌病 有□無□
慢性腎炎 有□無□ 尿毒癥 有□無□
傳染性疾病 有□無□ 影響肢體活動的神經(jīng)系統(tǒng)疾病 有□無□ | ||||||||||||
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內(nèi)
科 |
血壓 |
/ mmHg |
心臟 |
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醫(yī)師意見
簽字 | |||||||
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呼吸系統(tǒng) |
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腹部器官 |
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神經(jīng)系統(tǒng) |
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其他 |
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外
科 |
身高 |
cm |
體重 |
Kg |
醫(yī)師意見
簽字 | |||||||
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皮膚 |
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頸部 |
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脊柱 |
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四肢關(guān)節(jié) |
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肛門生殖器 |
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其他 |
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眼
科 |
裸眼視力 |
右 |
矯正視力 |
右 |
色覺功能 |
醫(yī)師意見
簽字 | ||||||
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左 |
左 | |||||||||||
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眼底 |
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其他 |
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耳
鼻
喉
科 |
聽力 |
左耳 米 右耳 米 |
醫(yī)師意見
簽字 | |||||||||
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唇腭 |
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嗅覺 |
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耳鼻咽喉 |
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其他 |
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心電圖檢查 |
醫(yī)師簽名： | |||||||||||
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胸部X線檢查 |
醫(yī)師簽名： | |||||||||||
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腹部超聲檢查 |
醫(yī)師簽名： | |||||||||||
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化驗(yàn)單粘貼處
（必查項(xiàng)目：血常規(guī)、肝功能、腎功能） | ||||||||||||
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體檢醫(yī)院公章
主檢醫(yī)師簽字： 年 月 日 | ||||||||||||
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姓 名 |
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性 別 |
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出生年月 |
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學(xué) 歷 |
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工作單位 |
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健康狀況 |
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縣（市、區(qū)）衛(wèi)生
行政部門審核意見 |
印 章
審核人簽字： 年 月 日 | ||
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市級衛(wèi)生行政部門審核意見 |
印 章
審核人簽字： 年 月 日 | ||
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備注 |
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