體重持續(xù)低于相應(yīng)年齡體重的第三個(gè)百分位數(shù)以下；進(jìn)行性體重下降以至低于第三個(gè)百分位點(diǎn)；體重低于相應(yīng)身高年齡體重的80%；或不管是否低于第三個(gè)百分位數(shù)，但根據(jù)患兒原來(lái)確定的生長(zhǎng)曲線其預(yù)期生長(zhǎng)值下降，都屬生長(zhǎng)障礙。
采用上述定義時(shí)必須考慮到以下兩點(diǎn)：(1)據(jù)正態(tài)分布規(guī)律，有3%正常兒童的體重應(yīng)低于第三個(gè)百分位點(diǎn)(但是大多數(shù)體重低于第三百分位數(shù)者確有生長(zhǎng)障礙)。(2)如果發(fā)生生長(zhǎng)障礙，根據(jù)身高計(jì)算的理想體重必須以預(yù)期身高來(lái)糾正(預(yù)期身高根據(jù)身高生長(zhǎng)曲線確定)，而非根據(jù)實(shí)際身高。
在有生長(zhǎng)障礙的病人中，約3%～5%被送到保健中心，1%送往醫(yī)院治療。
病因?qū)W和病理生理學(xué)
任何病因引起的生長(zhǎng)障礙(FTT)，其生理基礎(chǔ)均與營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。
器質(zhì)性FTT指由于急慢性疾病所引起的生長(zhǎng)障礙，這些疾病干擾了正常營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入，吸收，代謝或排出，或能量需求增加(表262-1)。
非器質(zhì)性FTT常指因環(huán)境忽視(如缺少食物)或環(huán)境剝奪而引起的生長(zhǎng)障礙，約80%的FTT患兒不能發(fā)現(xiàn)抑制生長(zhǎng)的病因。食物的缺少可能因?yàn)樨毟F，缺少喂養(yǎng)技巧，不合適的奶方等有關(guān)，例如由于經(jīng)濟(jì)困難而過(guò)度稀釋奶粉，或由于母親疲勞緊張，營(yíng)養(yǎng)不良等導(dǎo)致母乳供應(yīng)不足。
在大多數(shù)病例中，非器質(zhì)性FTT的心理因素與醫(yī)院以及衛(wèi)生教育有關(guān)。嬰兒缺乏環(huán)境刺激會(huì)變得沮喪，悲觀以及厭食。非器質(zhì)性FTT患兒缺乏刺激可能因?yàn)榭醋o(hù)人員(通常是母親)自身的沮喪，悲觀，缺乏做父母的技巧，擔(dān)憂不能完成照顧責(zé)任所致。環(huán)境中其他因素，如婚姻危機(jī)，經(jīng)濟(jì)困難等也很重要。
然而，母親的護(hù)理失誤并不足以解釋非器質(zhì)FTT�；純旱男愿�，反應(yīng)能力也影響母親的情緒，非器質(zhì)性FTT可認(rèn)為是母親與患兒交流障礙的結(jié)果。因此，非器質(zhì)性FTT有不同形式，嚴(yán)重類型的兒童出現(xiàn)疾病，即使對(duì)最有能力的父母，其嬰兒喂養(yǎng)也是一個(gè)挑戰(zhàn)。另一種情況是一個(gè)基本正常的小兒被有精神疾病的父母照顧，該父母缺少足夠的社會(huì)經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。這兩種極端都為母子不合，在這種情況下，孩子的需求不能從母親處得到充分滿足。
在混合型FTT中，器質(zhì)性和非器質(zhì)性FTT病因均有，醫(yī)生必須辨別每一種病因?qū)TT所起的相對(duì)作用�；旌闲虵TT常常發(fā)生于早產(chǎn)兒，在兒童晚期出現(xiàn)生長(zhǎng)障礙�；颊呋蛘哂幸欢ㄉ砣毕�，但不能解釋當(dāng)前的生長(zhǎng)障礙，如腭裂已修補(bǔ)，神經(jīng)原因引起的吸吮困難，對(duì)照顧者反感也應(yīng)調(diào)查。
診斷
由于疾病性質(zhì)不同，器質(zhì)性FTT可出現(xiàn)于任何年齡的兒童。大多數(shù)患兒生長(zhǎng)障礙出現(xiàn)于1歲以內(nèi)，甚至可在6個(gè)月之前出現(xiàn)。
體重是生長(zhǎng)障礙最敏感的指標(biāo)。生長(zhǎng)曲線的降低表明患者有較嚴(yán)重的長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良。在蛋白質(zhì)/能量不足時(shí)，腦發(fā)育受營(yíng)養(yǎng)不良影響最晚。因此，頭圍增長(zhǎng)下降發(fā)生較遲，且常提示極嚴(yán)重和長(zhǎng)期的營(yíng)養(yǎng)不良。
通常，當(dāng)發(fā)現(xiàn)一例生長(zhǎng)障礙患者時(shí)，應(yīng)了解病史(包括飲食史---表262-2)，仔細(xì)詢問(wèn)飲食情況，提供飲食咨詢，經(jīng)常監(jiān)測(cè)患兒體重。如患兒體重增長(zhǎng)仍不令人滿意，應(yīng)住院進(jìn)行必要的觀察和檢查。無(wú)論是病史，體檢，單純的臨床特征較難在非器質(zhì)性FTT中鑒別出器質(zhì)性FTT。在建立非器質(zhì)性FTT診斷之前，醫(yī)生應(yīng)為FTT病人找尋潛在的臨床表現(xiàn)，注意個(gè)性，家庭特征等與社會(huì)心理有關(guān)的FTT。評(píng)估最好由多科專家共同進(jìn)行，包括內(nèi)科醫(yī)生，護(hù)士，營(yíng)養(yǎng)學(xué)家，兒童發(fā)育方面的專家，社會(huì)工作者，精神分析學(xué)家和心理學(xué)家。不管是門診病人還是住院病人，對(duì)小兒的喂養(yǎng)者，護(hù)理者及父母進(jìn)行調(diào)查是必不可少的。
與父母合作共同調(diào)查引起生長(zhǎng)障礙的原因是必要的，這樣做可得到他們的尊重和配合。在調(diào)查中避免責(zé)怪他們，因?yàn)檫@些父母可能因?yàn)闆](méi)有能力喂養(yǎng)好他們的孩子，在心理上已感到沮喪或有負(fù)罪感。工作人員應(yīng)得到他們的歡迎，支持父母對(duì)孩子喂養(yǎng)方法進(jìn)行嘗試，提供玩具并出主意，以促進(jìn)父母孩子一起玩耍交流。工作人員不應(yīng)對(duì)父母的不負(fù)責(zé)任或其他失誤而對(duì)FTT進(jìn)行任何評(píng)論。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com
工作人員對(duì)父母的正確作法和表現(xiàn)出責(zé)任感應(yīng)予以表?yè)P(yáng)，對(duì)照顧疏忽或虐待應(yīng)報(bào)告社會(huì)服務(wù)處，在許多情況下，多采取一些預(yù)防性措施以滿足家庭對(duì)兒童教育的需要較為重要，如介紹兒童的照顧方法，讓父母參加父母教育課程等。
在住院期間，要仔細(xì)觀察患兒與其他人的關(guān)系，記錄自我刺激行為，如搖晃，撞頭。非器質(zhì)性FTT患兒常被描述為高度警惕，與人接觸很小心，若能交流，寧愿與無(wú)生命的物體交流。盡管非器質(zhì)性FTT患兒較常見(jiàn)于被忽視的家庭而非被責(zé)罵的家庭中，但仍要密切觀察其被虐待的證據(jù)。對(duì)患兒還應(yīng)進(jìn)行發(fā)育水平的篩查試驗(yàn)，如有必要，進(jìn)行更復(fù)雜的檢查。
大多數(shù)專家推薦的FTT檢查有：CBC，ESR，尿液分析(包括濃縮和酸化能力)，BUN或血清肌酐水平，尿培養(yǎng)，大便檢查(包括pH，還原物質(zhì)，顏色，性狀和氣味)。過(guò)多的實(shí)驗(yàn)室檢查常無(wú)結(jié)果。據(jù)疾病在當(dāng)?shù)氐牧餍星闆r，選擇進(jìn)行血鉛水平測(cè)定，HIV抗體的檢測(cè)，皮內(nèi)結(jié)核菌素試驗(yàn)。如患兒有明顯的惡心，嘔吐，可測(cè)定電解質(zhì)濃度。當(dāng)身高增長(zhǎng)比體重增長(zhǎng)受影響大時(shí)應(yīng)測(cè)定甲狀腺激素水平，當(dāng)反復(fù)有呼吸道疾病發(fā)作，伴消化不良，肝腫大，需作囊性纖維變性的有關(guān)檢查。有發(fā)熱，惡心，嘔吐者，應(yīng)進(jìn)行與感染有關(guān)的檢查。放射科應(yīng)針對(duì)有解剖或功能異常的疾病，如有幽門狹窄，胃腸反流等進(jìn)行檢查。
預(yù)后
對(duì)非器質(zhì)性FTT，50%～70%患兒的體重在大于1歲時(shí)高于第三個(gè)百分?jǐn)?shù)。認(rèn)知功能，特別是語(yǔ)言功能，低于正常約50%。在1歲之前患FTT的患兒較危險(xiǎn)，尤其是小于6個(gè)月患兒，在此階段腦發(fā)育最快，對(duì)智力影響較大。一般的行為問(wèn)題主要與飲食有關(guān)，如挑食，進(jìn)食慢以及其他行為或性格異常，這些情況半數(shù)可以被教師確認(rèn)。
治療
治療目的是提供足夠的食物和良好的環(huán)境以促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育，營(yíng)養(yǎng)飲食包括有足夠熱卡滿足生長(zhǎng)需要(每日提供超過(guò)正常同齡兒150%的熱卡)，患者還需要醫(yī)療幫助以及社會(huì)的支持。住院兒童不能根據(jù)體重增長(zhǎng)情況區(qū)分是器質(zhì)性FTT和非器質(zhì)性FTT，因?yàn)槿缬凶銐驙I(yíng)養(yǎng)，所有兒童均可生長(zhǎng)。有些非器質(zhì)性FTT患兒在醫(yī)院內(nèi)體重常減輕，提示即便父母照顧不足也比與父母分離好。
對(duì)有器質(zhì)性FTT或混合性FTT患兒可能存在的疾病應(yīng)盡快治療。對(duì)有明顯非器質(zhì)性FTT或混合性FTT患兒，治療包括提供教育和感情交流，糾正影響父母與小孩關(guān)系的問(wèn)題，長(zhǎng)期的社會(huì)支持和精神治療也是必需的。
患兒出院前應(yīng)制定出院治療計(jì)劃，醫(yī)院的有關(guān)人員以及出院后的隨訪人員，家庭醫(yī)生等應(yīng)共同參加，最后建議以書面形式發(fā)給每個(gè)參與者。
對(duì)有些病例，患兒必須放在撫養(yǎng)中心。若孩子希望回到父母身邊，須為父母提供喂養(yǎng)技能訓(xùn)練和心理咨詢，了解父母的撫養(yǎng)能力和生活條件，而不是僅根據(jù)住院時(shí)間的長(zhǎng)短出院。
