夜間功能性遺尿(尿床)
(參見第215節(jié))
在應該有自行控制大小便能力的年齡,4歲的兒童夜間遺尿的發(fā)生率約30%,6歲約10%,12歲約3%,18歲約1%。男孩較女孩更多見,有家族傾向性,有時與睡眠障礙有關。遺尿通常發(fā)生在成熟晚的孩子中,并隨時間而緩解。僅有1%~2%的病例與器質性的病理問題有關,多是UTI,罕見的原因如先天性畸形,骶神經障礙,糖尿病,盆腔炎,通過全面的病史,體檢,尿常規(guī)檢查和尿生化分析可以排除這些問題。有陽性發(fā)現(xiàn)則需進一步作腎臟超聲,靜脈尿路攝片,膀胱輸尿管造影,泌尿科專家會診等其他有價值的檢查。有時,遺尿也是由于中度或嚴重的患兒本人或家庭的心理障礙造成的,需要進行心理咨詢。繼發(fā)性遺尿指原來已獲得的排尿自控能力喪失,通常因心理刺激或應激狀態(tài)引起。器質性的病理問題(如UTI,糖尿病)多見于原發(fā)性遺尿。
治療
6歲以下者,大多數(shù)可自行痊愈而無需治療。6歲以上者,自愈率降到15%,由于其他一些因素(如感到難堪)所以最好進行治療。
主動參與的治療是最常用的治療。方法是:睡覺前讓孩子自己排一次尿;記錄尿床和未尿床的次數(shù);換被尿濕的床單;對醫(yī)生談自己的病情;睡前2~3小時不要飲水。晚上未尿床則給予正面強化(如獎勵與年齡相適應的東西)。為了消除孩子的自責和自卑,要向孩子解釋尿床的原因并告訴他們會好的。
遺尿報警器是最有效的治療。研究表明5~15歲兒童使用這種報警器的治愈率為70%,復發(fā)率15%。該報警器使用簡便,價格合理,幾滴尿就可引發(fā)報警器鈴響。不足之處是需要治療一段時間才能達到顯效:最初的幾周,鈴響后孩子能醒來;再過幾周,能部分控制排尿;最后,孩子由于尿前膀胱收縮而引起的條件反射就可以醒來。從最后一次尿床算起,遺尿報警器要連續(xù)使用3個星期才能停用。
丙咪嗪由于有副作用而很少采用,靜脈給藥有生命危險,長期療效不如用遺尿報警器。當其他治療失敗或家長強烈要求藥物治療時才使用,10~25mg睡前口服,每周增加25mg,6~12歲兒童最多50mg,12歲以上兒童最大劑量75mg。若丙咪嗪治療有效,則治療1周內就能見效,其見效快的優(yōu)點對希望快速取得效果的家長來說十分重要。1個月不再尿床的兒童,應在2~4周內撤藥不再繼續(xù)使用。停藥后復發(fā)很常見,這使長期治愈率下降到25%。如果復發(fā),應再連續(xù)治療3個月,治療期間作血細胞記數(shù)檢查有無粒細胞缺乏,個別情況下,在服藥期間內2~4周作一次檢查。
乙酰去氨基精加壓素鼻噴霧劑(含有合成的抗利尿激素)短期用于某些6歲以上頻繁尿床的患兒顯示有效。建議初始劑量為每個鼻噴霧器的一噴(約20μg,若有效可以減少每噴劑量至10μg;若無效可增加劑量至兩噴,約40μg。副作用很少,尤其按建議劑量使用時,可見頭痛,嘔吐,咳嗽,鼻塞,鼻出血,喉嚨痛,面紅和輕度腹部痙攣。
功能性遺糞癥指并非由于明顯的器質性缺陷或疾病造成的不能自控大便,在3歲兒童中的發(fā)生率為17%,4歲兒童為1%。常見的原因是孩子拒絕排便訓練,但有時又由于慢性便秘而造成糞便不能控制地排出。
便秘是排便困難或不能經常排便,大便硬結或感到沒有完全排出。發(fā)生的原因有,害怕使用廁所而未拉完就縮回大便;拒絕使用廁所;肛門裂傷;先天性畸形,如脊索的病變,肛門無孔(修補術后)以及其他相關的異常;Hisrschsprung病(參見第261節(jié)胃腸道缺陷);甲狀腺素功能低下;營養(yǎng)不良;腦癱;兒童或家庭成員有精神疾病。
治療
首先要告訴家長和孩子有關遺糞癥或慢性便秘的病因,消除兒童因不能控制排大便而產生的自責,并緩解由此產生的不良情緒反應。腹部的X線片可以顯示腹中的大量糞便。www.med126.com
如果最初的病史和體檢能排除特異性的疾病,就要進行通便治療,隨后要采取措施保持有規(guī)律的大便。最初的通便治療按以下方案進行1~4個療程:第一天---用成人型低磷酸鹽灌腸劑(≥7歲的兒童一次用2份);第二天---雙醋苯啶直腸栓塞(10mg);第三天---雙醋苯啶片口服(5mg)?膳母共康腦線片查看是否灌腸充分。維持治療可用多種維生素(每日2次),其間每日2次口服輕礦物油15~30ml,持續(xù)4~6個月(若維持每日有大便可時間更長)。礦物油可影響維生素的吸收,所以維生素的用量要多些。新生兒和體弱兒禁用礦物油,以免發(fā)生窒息。建議粗纖維或粗渣飲食,但不要強迫兒童吃。讓孩子坐在便盆上最多每日2次,每次不超過10分鐘,最好飯后進行。重癥者,灌腸后若有必要,口服緩瀉劑(如番瀉葉5~10ml/d)2~3周,以后隔日一次持續(xù)1個月。復發(fā)很常見,若早發(fā)現(xiàn)可口服緩瀉劑1~2周。大便正常4~6個月則逐漸撤除礦物油。如果該治療方案失敗,建議進一步評價飲食和大便情況。
分離性焦慮
兒童在8個月至18~24個月時,當父母離去或有陌生人接近時哭泣是正常的現(xiàn)象,哭泣程度因人而異。
有些父母,特別是第一次做父母,往往會懷疑孩子有情緒問題而對孩子過度保護,避免分離或接觸新環(huán)境。有時一方父母(常見為父親)也會認為這孩子被寵壞了,并試圖用責罵和懲罰來糾正孩子的這種行為。為預防以上反應的發(fā)生,醫(yī)生在嬰兒6個月的正常就診檢查時就應告訴家長將要面臨的情況。在以后的就診檢查中,醫(yī)生應詢問家長對這種現(xiàn)象的反應,并設計一個處理方案以阻止不恰當?shù)姆磻?如果家長對孩子焦慮不安的反應是強制性的,則導致惡性循環(huán)模式)。也可能還需要進一步的檢查評價。
對6個月以下或3歲以上兒童,如果一定要分離一段時間,最好事先計劃好(如進行選擇性手術)。
害怕和恐怖癥
害怕黑暗,鬼怪,蟲子和蜘蛛在3~4歲的兒童是很常見的,大齡兒童常見的害怕是受傷和死亡?植赖墓适拢娪盎螂娨暺<觿『⒆拥目謶指。有時家長在發(fā)怒或開玩笑時說出的話會使學齡前的孩子信以為真。一個害羞的孩子對新環(huán)境的最初反應可能是害怕或退縮,反復的接觸和不施加壓力的保證則有助于孩子適應新的環(huán)境。
恐怖癥是對外在環(huán)境和刺激產生的一種持續(xù)的,不現(xiàn)實的,強烈的焦慮反應。對此應鑒別與正常發(fā)育年齡相關的害怕和由家庭緊張或外在沖突引起的害怕或恐怖。如果恐怖強烈,與客觀的危險程度不相符合,并妨礙了孩子的正;顒,簡單保證無效,應去看精神科醫(yī)生。
學?植腊Y 6,7歲的兒童拒絕上學,常以肚子痛,惡心或其他可以留在家中的癥狀為理由,原因可能是因為害怕老師的嚴厲,責備或同伴的騷擾。通常這類兒童由于家長的過度保護而依賴性較強,并且容易產生分離焦慮。
10~14歲兒童的學校恐怖癥可能提示有嚴重的精神問題需要精神科醫(yī)生的檢查和治療。如果原因清楚是分離焦慮或其他情感性問題,則無必要花更多的時間和金錢作痛苦的檢查尋找是否有器質性的疾病。
對于年幼的兒童,有必要盡快回到學校以免落課太多。根據(jù)家庭狀況,醫(yī)生可給予一些相應的簡單干預治療。在因生病或放假而停學后,可能會復發(fā)。對于青春期前或青春早期的兒童,不必急著上學,根據(jù)詳細的精神檢查結果決定孩子何時上學和治療方法。
多動癥
要給多動下個定義并不容易,因為抱怨孩子多動往往也反映出對孩子的忍耐性。不過,多動的兒童如果注意時間低于平均值則會造成管理上的問題。
多動可以由各種原因造成(如情緒障礙,中樞神經系統(tǒng)的功能失調,遺傳傾向),或是正常氣質的活動偏多。2歲的兒童通常表現(xiàn)出活動量大且難以安靜,4歲兒童不僅活動量大而且喜歡發(fā)出大聲,這樣的行為與發(fā)育階段有關,但經常會造成親子沖突并引起家長的關注。極度的活動過多行為與感知,運動或心理方面的障礙有關(見下文注意缺陷障礙)。成人經常試圖用責罵和懲罰來壓制孩子的多動,但這種做法卻經常增加孩子的活動。有助的方法是不必要求孩子安靜地坐著,或找一個對付多動孩子有經驗的老師。