如果處理了暫時性尿失禁的原因之后仍有尿液漏出，必須考慮下尿路原因?qū)е碌拈L期尿失禁(表215-2)。下尿路的功能不良通常在老年人和年輕人是類似的，雖然老年人很少發(fā)生瘺或逼尿肌順應性損害。
逼尿肌過度活躍(膀胱不自主收縮)是老年人尿失禁主要的尿路原因，在年輕人也常見。特點是尿頻且突然。急于排尿來得很突然。漏出的量多為中等到大量，夜尿和夜間尿失禁常見，骶骨的感覺和反射存在，肛門括約肌的自主控制功能完好。排尿后的殘余尿量通常較少，若殘余尿量＞50～100ml則提示流出道梗阻(但在梗阻早期殘余尿可為零)，巨大膀胱憩室，尿液貯在一膀胱突出中(女性)或逼尿肌過度活躍但收縮力受損(DHIC)。
老年人逼尿肌過度活躍可同時伴有膀胱收縮力下降引起DHIC。DHIC伴尿急，尿頻，尿流率慢，明顯殘余尿和膀胱小梁形成，男性可有類似前列腺疾病表現(xiàn)而女性可表現(xiàn)為壓力性尿失禁。由于DHIC時膀胱收縮弱，尿潴留常見并可干擾膀胱松弛治療。
流出道功能不全是年輕女性尿失禁的最常見原因，老年女性尿失禁的第二大原因。流出道功能不全表現(xiàn)為壓力性尿失禁：在咳嗽，笑，彎腰或提重物等增加壓力的動作時尿液即流出(膀胱無收縮)。通常由于骨盆肌肉或韌帶松弛。另一較少見的原因是括約肌本身缺陷，多因手術損傷造成，但也可由于尿道萎縮，甚至站立或靜坐尿也會漏出。尿潴留沒有流出道功能不全也可出現(xiàn)壓力性的尿液漏出。男性的壓力性尿失禁通常是由于前列腺全切除術后括約肌損傷引起。
流出道梗阻是男性尿失禁的第二個最常見原因，但大多數(shù)有梗阻的男性無尿失禁。常見的原因包括良性前列腺增生，前列腺癌和尿道狹窄。女性很少發(fā)生流出道梗阻，但可見于早先因尿失禁動過手術或膀胱巨大突出致使脫垂和排尿時尿道扭曲和扭傷。無論男女如發(fā)生繼發(fā)性的逼尿肌過度活躍會引起沖動性尿失禁，而如果意外發(fā)生逼尿肌功能代償失調(diào)則出現(xiàn)充溢性尿失禁。
神經(jīng)系統(tǒng)疾病導致梗阻必定與脊柱損傷有關。腦橋排尿中樞(圖215-1)可令流出道松弛協(xié)同膀胱收縮，若其傳遞途徑被打斷，將引起逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)。當膀胱收縮時，流出道不松弛反而收縮，導致嚴重的流出道梗阻，伴明顯的小梁和憩室形成，膀胱變形呈"圣誕樹"樣；腎盂積水；以及腎衰。
逼尿肌活動低下也可引起尿潴留和充溢性尿失禁，發(fā)生于約5%的尿失禁者。發(fā)生原因有支配膀胱的神經(jīng)受損(如椎間盤受壓迫和腫瘤累及)或是糖尿病，惡性貧血，帕金森病，酒精中毒及脊髓癆引致的自主神經(jīng)病。在慢性流出道梗阻的男性病人，逼尿肌可被纖維結締組織代替，此時即使梗阻解除膀胱也不能排空。女性的逼尿肌活動低下往往是特發(fā)性的。
重度逼尿肌活動低下的癥狀(如尿急，尿頻，夜尿)可與逼尿肌過度活躍相似，開始治療前必須排除尿潴留。老年女性常見程度較輕的膀胱活動低下。雖然輕度活動低下不會導致尿失禁，但若同時存在引起尿失禁的其他原因時會使治療復雜。
老年人的功能問題(如環(huán)境，精神狀況，活動情況，靈敏度，醫(yī)療因素，動力)常與下尿路功能障礙并存。這些因素可對長期尿失禁起作用但很少導致尿失禁。
診斷
排尿日記由病人或其照料者記錄48～72小時，包括每次排尿和發(fā)生尿失禁時的尿量和時間(表215-3)。排尿日記是評價的最重要手段之一。它可提供引起尿失禁原因的線索，并有助于制定治療計劃。
尿急并不是一個提示逼尿肌過度活躍的敏感或特異的癥狀，而急迫的排尿欲望(突然有急于排尿的感覺，不管隨之漏出尿液的量和間隔時間)則是。病人有急迫的排尿欲望后是否出現(xiàn)尿液漏出以及漏出量多少根據(jù)膀胱容量，警覺的結果，到廁所的距離，病人的活動度以及是否能克服伴隨括約肌松弛。對無警覺而急迫排尿的病人(常稱之為反射性或無意識尿失禁)，在未做增壓動作時尿突然流出，幾乎都是由于逼尿肌過度活躍所致。
尿頻(＞7次/日)的原因可能有：搶先解尿的習慣，充溢性尿失禁，感覺的尿急，膀胱穩(wěn)定但順應性差，抑郁，焦慮，或尿生成過多(如糖尿病，高鈣血癥，或液體攝入過多)。相反的，尿失禁者會嚴格限制液體攝入，因此即使存在逼尿肌過度活躍也不常排尿。
夜尿應該量化，有時會有誤解(如睡眠10小時的人排2次尿可能正常，但對睡眠4小時的人來說不正常)。一般說來，年輕人在睡前排出每天攝入的大部分液體，而很多健康的老年人則在夜間排出。夜尿的原因有尿量過多，睡眠障礙或膀胱功能不全(表215-4)。把膀胱最大功能定義為排尿日記上的單次最大尿量，它可提供重要的線索：若病人大部分夜間排尿量比膀胱最大功能小得多，則說明存在睡眠問題(病人因為醒著所以排尿)或膀胱問題。不管是何原因，夜尿常常是可治的。
梗阻和刺激癥狀不是良性前列腺增生或膀胱流出道梗阻的特異癥狀，尤其在老年男性。大約有1/3因梗阻癥狀而需行前列腺切除術的男性實際上并沒有梗阻，其實他們有逼尿肌過度活躍，手術治療非但不能改善反而有可能加重。前列腺疾病癥狀評分可用來評估癥狀的嚴重程度，但是不能用來篩選或診斷良性前列腺增生(參見第218節(jié))。
體格檢查很重要，可用于排除引起暫時性尿失禁的原因，發(fā)現(xiàn)嚴重的原來的疾病和引起長期尿失禁的原因，評價合并癥及功能情況。神經(jīng)系統(tǒng)檢查有助于識別譫妄，癡呆，腦卒中，帕金森病，脊髓壓迫癥神經(jīng)疾病(自主神經(jīng)病或末梢神經(jīng)病)。另外，還應檢查是否有脊柱變形或凹陷，提示dysraphism，膀胱擴張(說明膀胱無力或流出道梗阻)和壓力性尿失禁。醫(yī)學 全在.線提供www.med126.com
直腸指檢檢測糞便嵌塞，腫塊，前列腺結節(jié)，骶骨反射及臀部皺褶對稱性。觸診可了解前列腺的大小，大小與流出道梗阻的相關性差。直腸檢查的其他內(nèi)容其實是一詳細的神經(jīng)泌尿系檢查，因為尿道外括約肌和肛門括約肌的都是受同樣骶神經(jīng)根(S2～S4)支配。將一手指伸入病人的直腸，當病人有意識地收縮和放松肛門括約肌時檢查其運動神經(jīng)支配。另一只手放在病人腹部檢查腹部的緊張度，它與括約肌收縮類似。很多神經(jīng)系統(tǒng)完好的老年病人不能有意識地收縮括約肌。但是括約肌收縮良好表明脊髓沒有病變。通過檢查肛門收縮(S4～S5)和球海綿體肌反射(S2～S4)可進一步檢測運動神經(jīng)功能。但是，如果未引出這些反射(特別是肛門收縮)并非一定是病理性，而如果這些反射存在也不能排除逼尿肌活動低下(如由于糖尿病神經(jīng)病變)。最后，傳入神經(jīng)功能通過會陰部的感覺來檢查。
所有尿失禁的女性均應進行盆腔檢查。盆腔肌肉松弛可造成膀胱突出，陰道后疝，直腸突出或子宮脫垂。前壁膨出但后壁正常提示膀胱突出，而后壁膨出則提示直腸突出或陰道后疝。除非嚴重(脫垂引起尿道扭結造成梗阻)，盆底肌肉松弛很少引起尿失禁。除膀胱突出可有逼尿肌過度活躍，而沒有膀胱突出時也可出現(xiàn)壓力性尿失禁。
應檢查陰道了解是否有萎縮性陰道炎的征象，其特點是粘膜變脆，瘀點，毛細血管擴張或陰道糜爛。陰道萎縮(不伴尿失禁)的特征性是皺褶消失和粘膜薄而亮。細胞學的成熟指數(shù)顯示100%的基線旁細胞提示萎縮，但不一定是萎縮性陰道炎。
壓力試驗如能正確操作，敏感性和特異性均＞90%。試驗進行時病人的膀胱充盈，盡可能取直立位，兩腿展開，會陰部放松，然后使勁咳嗽一次�？人蚤_始尿即漏出，并隨咳嗽終止而停為陽性結果。可發(fā)生假陰性結果。若病人未放松，膀胱未充盈，咳嗽不夠強，或有巨大膀胱突出的女性取直立位進行試驗。延遲或持續(xù)尿漏出表明有逼尿肌過度活躍(由咳嗽觸發(fā))而不是流出道功能不全。當病人突然有排尿欲望時進行該試驗可造成假陽性結果。
排尿觀察可提供關于膀胱和尿道功能的很多信息。如果不可能觀察，可用一尿流機器(尿流計)或便攜式聲音監(jiān)測器(如家庭中用來監(jiān)測嬰兒房間的)測定尿流率。排尿過程中病人應將手放在腹部檢查緊張度，特別是在懷疑有壓力性尿失禁及打算手術治療時，因為腹部緊張表明有逼尿肌無力，手術后有可能出現(xiàn)尿潴留。
排尿后殘余尿量可通過插管或超聲測定。排尿后的殘余尿量加上排出的尿量可用來估計整個膀胱的容量，并粗略膀胱本體感受。排尿后殘余尿＞50～100ml提示膀胱無力或流出道梗阻，但低于此值不能排除這兩個診斷，尤其是病人急于排尿或排尿兩次。
