心境障礙(情感障礙)是包括單相(抑郁)和雙相(躁狂-抑郁)障礙的一組異質(zhì)的，常有反復(fù)的疾患，其特點(diǎn)為廣泛心境紊亂，精神運(yùn)動(dòng)性功能失調(diào)以及植物神經(jīng)癥狀。
(參見(jiàn)第274節(jié)兒童心境障礙)
當(dāng)今的診斷實(shí)踐強(qiáng)調(diào)抑郁和情緒高漲作為心境障礙的核心情感成分。但是，焦慮和激惹也同樣普遍，這也正是過(guò)去的正式名稱(chēng)"情感障礙"這個(gè)一般分類(lèi)法至今仍在廣泛使用的理由。
悲傷和快樂(lè)是日常生活的組成部分，應(yīng)該與病態(tài)的抑郁和躁狂相鑒別。悲傷或正常抑郁，是人類(lèi)對(duì)于失敗，失望或其他逆境的普遍反應(yīng)；這種反應(yīng)可通過(guò)允許退縮以保存內(nèi)在資源而獲得適應(yīng)。有些人在假日或有意義的周年紀(jì)念日會(huì)出現(xiàn)短暫的抑郁，在經(jīng)前和分娩后最初2周也會(huì)有這種情況。這種假日愁緒，周年反應(yīng)，經(jīng)前和產(chǎn)后憂郁都不是病態(tài)心理性質(zhì)，但是容易患心境障礙的人在這種時(shí)段就有崩潰的可能。
悲傷(正常居喪)是反應(yīng)性抑郁的原型，這是對(duì)于分離和喪失(例如死亡，離婚，失戀，離開(kāi)熟悉的環(huán)境，被迫移民或?yàn)?zāi)難)的反應(yīng)。悲傷可以失眠，激越，植物神經(jīng)系統(tǒng)功能亢進(jìn)等焦慮癥狀表現(xiàn)出來(lái)。和其他不幸一樣，除非是那些易患心境障礙的人，否則分離和喪失一般不會(huì)引起臨床上的抑郁癥。
情緒高漲通常與成功和成就相關(guān)，但有時(shí)也被看做是對(duì)抗抑郁的防御機(jī)制或是對(duì)喪失所致痛苦的否定(例如，居喪時(shí)亦有一種罕見(jiàn)表現(xiàn)是以情緒亢奮，活動(dòng)增多代替預(yù)期的悲傷)。對(duì)于易患個(gè)體，這種反應(yīng)可導(dǎo)致躁狂。積極事件之后可能會(huì)發(fā)生反常的抑郁，原因大概是伴隨成功而來(lái)的更多的責(zé)任常常要獨(dú)自應(yīng)對(duì)。
當(dāng)悲傷或情緒高漲十分強(qiáng)烈而且持久，超過(guò)應(yīng)激生活事件的預(yù)期影響或者并無(wú)應(yīng)激事件發(fā)生，就可作出臨床抑郁或躁狂癥的診斷。其癥狀和體征歸結(jié)為不連續(xù)的常要復(fù)發(fā)的綜合征，但也有病情持久，沒(méi)有絲毫減退的病例，后者不那么多見(jiàn)。臨床抑郁和躁狂不同于正常的情緒反應(yīng)，會(huì)引起顯著的軀體功能，社會(huì)功能和工作能力的損害。
有些類(lèi)型的心境紊亂需要臨床診治，20%的女性和12%的男性在一生中會(huì)患上該病。這些數(shù)字中大多數(shù)為單相抑郁障礙及其變異形式。過(guò)去估計(jì)普通人群中雙相障礙的發(fā)病率＜2%，但最新的估計(jì)數(shù)接近4%～5%。女性患有抑郁的人數(shù)兩倍于男性；雙相障礙在兩性中的發(fā)病率相當(dāng)，但抑郁亞型以女性為多，躁狂亞型則多為男性。雙相障礙常起病于十幾歲，二十幾歲或三十幾歲；單相心境障礙起病平均比雙相者晚十年。二次大戰(zhàn)后二十年內(nèi)出生的人與此前出生的人相比，抑郁和自殺的發(fā)生率較高，常伴有更高的成癮物質(zhì)濫用比率。女性性別是發(fā)生抑郁的主要的人口學(xué)危險(xiǎn)因素；社會(huì)階層，文化傳統(tǒng)以及種族并非總是與抑郁發(fā)病相關(guān)。但雙相心境障礙在上層社會(huì)中似乎更為多見(jiàn)。文化因素對(duì)心境障礙的臨床表現(xiàn)似有一定影響。例如，軀體訴述，擔(dān)憂，緊張和易激惹在社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較低的階層往往較為多見(jiàn)；自責(zé)和自罪思維是盎格魯-撒克遜文化中抑郁癥比較典型的表現(xiàn)；在某些地中海和非洲國(guó)家以及美國(guó)黑人中，躁狂癥的表現(xiàn)較豐富多彩。像失業(yè)和財(cái)務(wù)狀況突然惡化這樣的經(jīng)濟(jì)因素，和男性自殺率的上升有關(guān)。
心境障礙是最為多見(jiàn)的精神科疾病，占公立精神病院病人的25%，占精神科門(mén)診的65%，在非精神科就診的人中亦有10%的病人患的是心境障礙。
病因?qū)W
原發(fā)性心境障礙 由幾種因素交互作用引起。遺傳是最重要的易患因素。遺傳的精確模式仍未確定，但有些形式的雙相障礙與顯性基因(X連鎖或常染色體)有關(guān)。多基因遺傳作為雙相和反復(fù)單相障礙的一個(gè)普遍的遺傳基質(zhì)已經(jīng)成為更加流行的假設(shè)。究竟遺傳了什么東西仍屬未知。但心境障礙的最終的常規(guī)路徑據(jù)信是由于邊緣系統(tǒng)-間腦功能損害；近來(lái)的腦影像學(xué)研究更是涉及了皮層下錐體外系的結(jié)構(gòu)以及它們的前額連結(jié)。膽堿能，兒茶酚胺(非腎上腺素能或多巴胺能)和5-羥色胺(5-HT)神經(jīng)遞質(zhì)存在調(diào)節(jié)不良。由于孩子處在父母心境障礙的消極影響之中(如情感紐帶的破裂)，這也是遺傳增加抑郁癥發(fā)病率的一種方式。
幼失怙恃不會(huì)增加個(gè)體罹患心境障礙的危險(xiǎn)性。但是這樣的人如果發(fā)生心境障礙，他們往往在較年輕時(shí)即發(fā)生抑郁癥，呈現(xiàn)間歇性緩慢病程，導(dǎo)致顯著的人格紊亂和自殺企圖。
誘發(fā)情感性障礙的應(yīng)激事件可以是心理性，也可以是生物性。災(zāi)難性生活事件，尤其是分離，一般總是先于抑郁或躁狂發(fā)作；但這樣的事件與其說(shuō)是病因，倒更有可能是心境障礙的前驅(qū)表現(xiàn)(例如，情感上病態(tài)的人往往疏遠(yuǎn)他們所愛(ài)的人)。睡眠減少1～3天，常常預(yù)示著從抑郁到躁狂的轉(zhuǎn)換，這種轉(zhuǎn)變也可用睡眠尤其是快速眼動(dòng)(REM)睡眠剝奪實(shí)驗(yàn)誘發(fā)。臨床上，抑郁轉(zhuǎn)為躁狂常見(jiàn)于抗抑郁治療后。應(yīng)用興奮劑，鎮(zhèn)靜催眠藥的撤藥，跨時(shí)區(qū)旅行以及季節(jié)性更替也可能誘發(fā)躁狂。
盡管任何人格類(lèi)型均能發(fā)生抑郁癥，但有情感惡劣與環(huán)性心境性格的人更為多發(fā)。單相抑郁更易發(fā)生在內(nèi)向，有焦慮傾向的人身上。這些人往往缺乏必要的社交技能以適應(yīng)大量生活壓力，難于從抑郁發(fā)作中恢復(fù)。雙相障礙的人較外向，追逐名利；他們常以行動(dòng)來(lái)對(duì)抗抑郁。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com
女性性別作為抑郁的一個(gè)危險(xiǎn)因素，一般總歸因于假定女性有較強(qiáng)依附性，被動(dòng)性及在男性主宰的社會(huì)中對(duì)把握自己命運(yùn)的無(wú)助感。但是，生物學(xué)上的易患因素也有關(guān)系。女性有兩個(gè)X染色體，如果雙相型的顯性X連鎖遺傳屬實(shí)，這就很重要。與男性相比，女性的單胺氧化酶濃度(此酶可降解與心境顯著相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì))較高。女性的甲狀腺功能較不穩(wěn)定。女性可能口服含黃體酮的避孕藥，而黃體酮據(jù)信會(huì)導(dǎo)致抑郁，還會(huì)經(jīng)歷經(jīng)前和產(chǎn)后的內(nèi)分泌改變。抑郁的女性更易表現(xiàn)內(nèi)向，沉靜或抑制的人格，呈現(xiàn)單相模式，而抑郁的男性則主要表現(xiàn)為外傾個(gè)性，行動(dòng)導(dǎo)向型人格，呈現(xiàn)雙相模式。
繼發(fā)性心境障礙 這種心境障礙的發(fā)生往往伴有非情感性障礙，其發(fā)生機(jī)制有軀體性的，有心理性的，或者兼而有之(表189-1)。有的主要由生化因素所造成，如粘液水腫抑郁，可以稱(chēng)為"癥狀性"抑郁癥。其余的如嚴(yán)重衰弱的心肺病人所伴發(fā)的抑郁狀態(tài)，可以解釋為由于軀體病情產(chǎn)生的抑郁情緒反應(yīng)。更常見(jiàn)的是軀體性與心理性?xún)烧吖餐饔玫慕Y(jié)果(例如，艾滋病患者的抑郁，既源于大腦皮層損害，也是由于深重的悲傷)。雙相障礙很少并發(fā)另一種精神障礙；如果在雙相障礙發(fā)病之前有酒精或物質(zhì)濫用，那么很可能是因?yàn)榛颊哂辛诵木巢环�(wěn)的前驅(qū)表現(xiàn)，因而試圖用藥物來(lái)自我治療。
前述有關(guān)產(chǎn)生抑郁的非情感性障礙和藥物的結(jié)論意味著原發(fā)性和繼發(fā)性抑郁的劃分過(guò)于武斷，其實(shí)所有的心境障礙在發(fā)病機(jī)制上是一個(gè)延續(xù)體。凡是符合某種心境障礙標(biāo)準(zhǔn)的患者，無(wú)論是否存在其他障礙，也不論根據(jù)潛在的疾患其抑郁表現(xiàn)是否可以理解，都必須予以治療。
自殺危險(xiǎn)
自殺是心境障礙患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥，未經(jīng)治療的心境障礙患者中15%～25%的人死于自殺；既成自殺中有50%～70%的人是由于抑郁沒(méi)有被發(fā)現(xiàn)或沒(méi)有進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委�。自殺在不具備良好社�?huì)支持的年輕人和老人中最為多見(jiàn)，往往發(fā)生在臨床首次發(fā)病的4～5年內(nèi)。抑郁癥開(kāi)始恢復(fù)時(shí)(精神運(yùn)動(dòng)能力恢復(fù)正常而心境仍然不佳)，混合狀態(tài)的雙相障礙，經(jīng)前期以及個(gè)人重要的紀(jì)念日是主要危險(xiǎn)時(shí)期(參見(jiàn)第190節(jié))。長(zhǎng)期濫用酒精和成癮物質(zhì)也會(huì)增加自殺的危險(xiǎn)性。血清素功能失調(diào)看來(lái)亦是自殺的生化因素之一，鋰劑(它可穩(wěn)定5-羥色胺傳遞)可有效預(yù)防自殺。
在治療心境障礙的藥物中，雜環(huán)類(lèi)抗抑郁藥或鋰劑超量(見(jiàn)表307-3)危及生命的可能性最大；酒精也往往會(huì)使情況復(fù)雜化。雜環(huán)類(lèi)抗抑郁藥超量導(dǎo)致阿托品狀的亢進(jìn)昏迷；死因一般是心率失�；�癲癇。由于蛋白質(zhì)聯(lián)結(jié)，促排尿和血透對(duì)此無(wú)效，治療重點(diǎn)在于穩(wěn)定心臟和皮層功能。鋰劑超量時(shí)，以氯化鈉或甘露醇利尿，堿化尿液或血透可挽救生命。單胺氧化酶抑制劑現(xiàn)已較少采用，極少引起超量。新型抗抑郁藥(例如，選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑，萬(wàn)拉法新，尼法唑酮，米他扎品，丁氨苯丙酮)在自殺性超量時(shí)一般不會(huì)致命，這也是它們的主要優(yōu)點(diǎn)之一。
