血栓性疾病特征為血栓形成，阻塞局部血流或脫落成栓子堵塞下游血流(血栓栓塞)。
血栓是血流在心血管系統(tǒng)血管內(nèi)面剝落處或修補(bǔ)處的表面所形成的小塊。在可變的流體依賴型(variable flow dependent patterns)中，血栓由不溶性纖維蛋白，沉積的血小板，積聚的白細(xì)胞和陷入的紅細(xì)胞組成。
血栓形成是一種涉及許多彼此相互作用的遺傳和環(huán)境因素的多因素變化的過程。在臨床上常見到血栓形成素質(zhì)的患者。最主要的特點(diǎn)是有家族史，反復(fù)發(fā)作性，年輕，發(fā)作癥狀的嚴(yán)重性以及血栓形成部位的不尋常。
懷疑動(dòng)脈或靜脈血栓形成或血栓栓塞需客觀依據(jù)。血管造影是診斷的參照標(biāo)準(zhǔn)，但由嫻熟技巧操作的超聲檢測，對淺表血管和心臟也可進(jìn)行檢查。
在靜脈造影證明為自發(fā)性深靜脈血栓形成患者中，25%～50%病例存在遺傳素質(zhì)。一種先天性抗凝機(jī)制缺陷(如因子Ⅴ抗激活的蛋白C，高半胱氨酸血癥，蛋白C缺乏，蛋白S缺乏，抗凝血酶缺乏，纖維蛋白溶解功能不全)存在時(shí)，當(dāng)結(jié)合一種血栓形成的刺激(如外科手術(shù)，妊娠，服用避孕藥，抗磷脂抗體)足以發(fā)生靜脈血栓栓塞。早期曾有多部位血栓形成的患者，其發(fā)作的頻率和嚴(yán)重性較單個(gè)血栓形成的要顯著增加。
抗血栓療法是運(yùn)用溶栓藥物，抗血小板藥物和抗凝劑。在制定抗血栓形成的治療策略時(shí)，首先要注意到溶栓藥物治療，由于溶栓藥物可去除一個(gè)已形成的血栓。抗血栓形成治療要多樣化，這取決于受累的部位是靜脈或是動(dòng)脈循環(huán)系統(tǒng)；血管受累的程度與部位；血栓形成的擴(kuò)展，栓塞或復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性；以及抗血栓形成治療與出血的相對利弊。
恢復(fù)血管通暢的人工機(jī)械方法有球囊導(dǎo)管術(shù)和外科栓子切除術(shù)；其指征和并發(fā)癥(見本手冊其他有關(guān)章節(jié))與特殊病種(如心肌梗死，靜脈血栓形成，肺梗塞，腦血管意外，修復(fù)的心臟瓣膜，動(dòng)脈栓塞)抗血栓形成的治療方案有關(guān)。
因子Ⅴ抗激活的蛋白質(zhì)C
由于因子ⅤLeiden基因點(diǎn)突變，導(dǎo)致因子Ⅴ抗激活的蛋白質(zhì)C(APC)。該缺陷是與家族性多發(fā)性靜脈血栓素質(zhì)有關(guān)的最常見的遺傳危險(xiǎn)因素。在歐洲本病發(fā)病率5%，然而在亞洲后裔或非洲后裔人群中很少發(fā)生。在20%～60%的自發(fā)性靜脈血栓形成患者中可發(fā)現(xiàn)APC耐受性表型。在通常的情況下，凝血酶或因子Ⅹ a 可激活突變的因子Ⅴ使之活化成Ⅴa ，但APC使因子Ⅴa 失活的作用受損害。
高半胱氨酸血癥
在純合子胱硫醚β合成酶缺乏時(shí)，血漿半胱氨酸水平可增高10倍或更多。這些患者是動(dòng)脈或靜脈血栓栓塞的高危人群，高半胱氨酸血癥與動(dòng)脈粥樣硬化(包括冠狀動(dòng)脈病-參見第202節(jié))之間存在強(qiáng)相關(guān)性。雜合子胱硫醚β合成酶缺乏和葉酸代謝異常(包括甲基4氫葉酸脫氫酶缺乏)可引發(fā)輕型病例。在飲食中補(bǔ)充葉酸可使半胱氨酸水平恢復(fù)正常，但此舉未使血栓形成的危險(xiǎn)率降低。
蛋白質(zhì)C缺乏
雜合子血漿蛋白質(zhì)C缺乏是以常染色體顯性遺傳方式傳遞。流行率0.2%～0.5%。約75%有此缺陷者將發(fā)生靜脈血栓栓塞(50歲左右占50%)。新生兒純合子或雙雜合子缺陷，可表現(xiàn)為暴發(fā)性紫癜或彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)。不使用替代和抗凝療法可致命。獲得性蛋白質(zhì)C降低可發(fā)生于肝病，嚴(yán)重感染或DIC；癌癥化療期間(包括使用L-門冬酰胺酶)；手術(shù)后；以及使用華法林治療期間。實(shí)驗(yàn)室可使用功能性測定方法進(jìn)行篩選檢查。在有癥狀的血栓形成患者，由于存在皮膚壞死的危險(xiǎn)，在開始華法林治療以前先用抗血栓形成療法，充分地使用肝素抗凝是很重要的。在大部分維生素K依賴的凝血因子降低以前，蛋白質(zhì)C逐步減少情況下，華法林很少引起血栓性皮膚損害。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com
蛋白質(zhì)S缺乏
雜合子血漿蛋白質(zhì)S缺乏在遺傳傳遞，流行率，發(fā)病率和實(shí)驗(yàn)室檢查等諸方面與蛋白C缺乏是相似的。獲得性缺乏可見于妊娠期，嚴(yán)重感染，DIC，HIV，服用避孕藥以及華法林療法和使用L-門冬酰胺酶后。治療的注意事項(xiàng)如同蛋白質(zhì)C缺乏。
抗凝血酶缺乏
雜合子血漿抗凝血酶缺乏是以常染色體顯性遺傳方式傳遞，流行率約0.2%～0.4%，約半數(shù)發(fā)生靜脈血栓形成。獲得性抗凝血酶缺乏可見于急性血栓形成，DIC，肝病，或腎病綜合征以及使用肝素治療，雌激素治療(包括避孕藥)，或L-門冬酰胺酶治療期間。實(shí)驗(yàn)室使用抗凝血酶-肝素輔因子試驗(yàn)進(jìn)行篩選檢查，因該試驗(yàn)可檢測出所有不同的亞型�？诜鼓齽⿲υl(fā)生過或存在血栓形成危險(xiǎn)的患者有很高的預(yù)防療效。
纖維蛋白溶解功能障礙
由于組織纖溶酶原激活劑濃度降低或纖溶酶原激活劑抑制物所致的遺傳性纖維蛋白溶解酶原(纖溶酶原)病罕見。年輕患者可伴有不能解釋的靜脈血栓栓塞，實(shí)驗(yàn)室篩選結(jié)果可出現(xiàn)不少假陽性和假陰性。對可能的遺傳性纖溶功能異常應(yīng)作深入研究。
磷脂綜合征(抗磷脂綜合征；抗磷脂抗體；抗心磷脂抗體；狼瘡抗凝物質(zhì))
本綜合征包括血栓栓塞(特別累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管)，血小板減少和伴有自體免疫性抗磷脂膜結(jié)構(gòu)抗體的流產(chǎn)。體外凝血指標(biāo)檢查結(jié)果延長。其作用機(jī)制可能涉及抗體誘導(dǎo)的血小板被激活和過敏產(chǎn)生富含磷脂酰絲氨酸的促凝物質(zhì)表面和血小板減少癥。
動(dòng)脈粥樣硬化(參見第201節(jié))
有癥狀的動(dòng)脈粥樣硬化患者，存在腦卒中(腦血管意外)，心肌梗死和外周動(dòng)脈堵塞的高度危險(xiǎn)性。這些堵塞主要發(fā)生在以前存在的狹窄部位。動(dòng)脈粥樣硬化的斑塊的破裂，斑塊內(nèi)富含的組織因子與血流接觸，激發(fā)凝血酶介導(dǎo)的富含血小板的血栓形成。纖維蛋白原水平增高與血栓的發(fā)作有關(guān)聯(lián)，高水平纖維蛋白原可能是動(dòng)脈血栓栓塞的一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，或也可能是斑塊破裂的一個(gè)非特異性炎癥標(biāo)志。
在曾經(jīng)歷有創(chuàng)性血管操作(如隱靜脈旁路移植，小口徑血管移植)的患者，血栓形成發(fā)生率與外周血小板數(shù)相關(guān)。然而，若無血管收縮，即使外周血小板數(shù)極其增高，在動(dòng)脈血栓形成和血小板增多之間幾無任何關(guān)系。特別在年輕，無癥狀的患者中尤為如此。
其他素質(zhì)性因素
血流停滯是與在外科手術(shù)，矯形術(shù)或麻痹性血液流動(dòng)性降低，充血性心力衰竭，妊娠，靜脈曲張和肥胖等的靜脈血栓栓塞增多有關(guān)。
創(chuàng)傷和外科手術(shù)的組織損傷，增加了靜脈血栓栓塞的發(fā)生率，具有凝血作用的絲氨酸蛋白酶被激活，以及通過組織因子接觸血液而激活血小板。
癌細(xì)胞通過分泌2-磷酸腺苷-似激活劑，激活血小板，凝血作用的蛋白酶，或兩者，并在暴露的膜表面表達(dá)組織因子。血循環(huán)激活的種種產(chǎn)物，在血管淤滯或受損的脆弱部位促發(fā)血栓形成。伴有血栓形成素質(zhì)增高的癌腫，包括早幼粒白血病以及肺，乳房，前列腺，消化道和其他部位的癌癥。晚期轉(zhuǎn)移性癌癥可誘發(fā)DIC。由于惡性疾病常已確診，因此不必為搜索基礎(chǔ)疾病進(jìn)行廣泛的檢查。
伴有通過單核-巨噬細(xì)胞的組織因子表達(dá)的慢性炎癥過程，當(dāng)與血液接觸時(shí)，可能啟動(dòng)血栓形成。
心血管修復(fù)裝置可緩慢地引起慢性單核細(xì)胞或巨噬細(xì)胞在其相關(guān)的血流表面聚集，這樣就增加了這些修復(fù)裝置功能障礙的危險(xiǎn)性。
口服避孕藥(含有雌激素)與靜脈血栓栓塞的發(fā)生有關(guān)，患者常并存靜脈血栓形成的遺傳素質(zhì)。特別是存在因子Ⅴ抗APC或蛋白質(zhì)C或S缺乏的患者尤易發(fā)生。
